顽固性血精的影像学特征和微创诊治技巧

顽固性血精的影像学特征和微创诊治技巧（附43例报告）

李彦锋，梁培禾，孙中义，张军，张勇，周波，李珂，杨俊杰，李波军,靳风烁   第三军医大学大坪医院野战外科研究所泌尿外科，重庆400042

摘要

    目的：探索经保守治疗无效的顽固性血精的影像学特征及经尿道微创手术治疗的技巧。方法：应用CT或MRI磁共振成像对43例持续顽固性严重血精患者进行影像学研究，并通过经尿道精囊镜技术进行观察和微创治疗。结果：本组患者年龄22-77岁，平均44.6岁，症状持续1-10年（平均5.3年）。主要伴随症状包括腰骶部或会阴部隐痛或酸胀不适，排尿困难，尿频，精子量减少或无精症。通过影像学检查和内镜观察处理，明确了所有43例患者血精的病因并且成功治愈射精管阻塞或精囊炎，无严重术中及术后并发症发生。术后病理检查证实所取精囊组织均显示为非特异性慢性炎症，无肿瘤发现。术后随访2-30个月（平均16个月），均述术前血精症状消失，其中1例患者在术后随访11个月时复发，行第二次微创手术后治愈。95.3%（41/43）患者术后正常存在射精和性高潮快感。结论：MRI是一项能够准确诊断血精症潜在病因的有价值的诊断工具。经尿道射精管扩张、精阜或射精管远端切开，切除、相关囊肿切除是一种简单、安全、可靠的治疗方法，可有效治疗保守方法无效的顽固性血精症。重庆大坪医院泌尿外科李彦锋

关键词：血精；男性不育；前列腺；生殖系统；精液分析；手术治疗；无精症

前言

    血精症是一种可引起焦虑的临床症状，可反复出现，甚至某些患者可持续数周到数年。血精症通常被认为是一种良性的自限性疾病（Leocadio，et al，2009）。有些患者不需要特殊处理，可通过机体的自我修复或者保守治疗如抗感染治疗等就可痊愈恢复。但某些严重顽固性血精症患者，尽管采用了各种常规保守治疗措施仍然无效或者反复复发。此类患者也不排除存在其他严重病理性改变的潜在风险（Leocadio，et al，2009）。某些患者有精液量降低和/或因此而导致的男性不育，而另外一些患者可能因腰骶部或会阴部的疼痛而降低生活质量，并对正常性生活造成干扰。有文献回顾分析总结了931例患者引起血精的病因，主要包括：炎症和感染、囊肿或射精管梗阻、肿瘤、血管畸形、全身性因素和医源性因素包括手术创伤等（Ahmad， et al，2007）。虽然炎症和感染是最常见的病因，大多数年轻血精患者均由该原因引起，但有达39%的患者进行保守治疗无效，需要进一步的治疗。近年来，经尿道输尿管镜或精囊镜检查已被用于诊断和治疗精道疾病或顽固性血精（Li， et al，2008；Liu，et al，2009），然而这些技术尚不够成熟，仍然需要更多的临床评估和观察应用。为此，本研究收集自2008年12月至2011年5月就诊于我院，病程超过1年，存在持续或反复复发性血精症的患者共43例，进行了深入的影像学研究，并应用经尿道内镜技术对上述患者进行了微创观察和治疗，现报告如下。

材料和方法

临床资料：

本研究方案通过大坪医院伦理委员会批准，并且遵循世界医学协会有关医学研究中人体试验的伦理原则《赫尔辛基宣言》。本研究包括43例经长期抗感染、止血等保守治疗无效，存在严重顽固性血精症状的患者，年龄22-27岁，平均年龄44.6岁，病史1-10年，平均5.3年。血精病程不足1年的患者均不纳入本研究。本组患者主要症状特征为：严重顽固性血精，呈持续性、反复性或间歇性发作，射出暗红色陈旧性血性精液，或伴少许血凝块。同时其他伴随症状包括无精症、会阴部及腰骶部隐痛、酸胀不适、排尿困难、射精快感消失、射精痛、尿频、尿急等（表1）。其中6例小于40岁的血精症患者同时因男性不育就诊，精液分析表现为无精子症或弱精症（0-6.4×10 6/ml），精液量小于1ml，PH值偏低（5.5-7.0），精液果糖含量降低或缺乏（表2）。

肛检发现：3例前列腺区域明显囊性扩大，4例有前列腺区域轻压痛，其余36例均无明显阳性体征。体格检查无明显泌尿系统和外生殖器异常。

所有患者行经直肠超声（transrectal ultrasonography ，TRUS）检查，显示的特征性改变包括：前列腺内中线区域或偏向一侧的囊性或液性暗区，精囊增大并呈囊性扩张，精囊区域的囊性或液性暗区，偶伴团块状增强回声，后伴声影，提示有结石或钙化形成。23例患者接受64排螺旋CT检查显示：1）前列腺中线区域或偏向一侧的射精管走形区域低密度影或囊性结构，偶伴单个或多发性钙化影（图1）；2）双侧或单侧精囊腺明显增大，横径> 1.5cm；和/或 3）双侧精囊腺不对称。20例患者接受MRI检查，发现典型特征改变为单侧或双侧精囊腺在T1加权图像下呈高密度信号影， 而在T2加权图像下呈低密度信号影或仍然为高密度信号影，与正常精囊腺影像学特征相反，这表明精囊内存在新鲜或陈旧性出血（图2、3、4）。某些患者MRI表现为在扩张的射精管内或中央性囊肿内呈上述特征性影像，提示该区域存在血性液体。

手术过程

所有43例患者均采用经尿道途径，应用美国ACMI顺康F25.6电切镜和德国Wolf F7.5输尿管镜作为精囊镜，首先对前列腺部尿道和整个膀胱行常规观察，均未发现充血、出血、血管畸形、曲张或肿瘤等。退镜观察精阜，发现多数患者精阜较正常显著隆起、增大，有时可见前列腺小囊的中央开口狭小，正常情况下，射精管开口位于前列腺小囊开口两侧，通过经直肠的精囊腺按摩往往可见精囊液从射精管开口溢出。生理情况下，如果以前列腺小囊开口处作为顶点，与两侧射精管开口的连线形成一个等腰三角形。

在进行精囊观察时，首先将精囊镜置入于精阜区域，先用斑马导丝插入射精管开口，在导丝的引导下，应用间歇性生理盐水灌注扩张，可将精囊镜安全插入精囊腺。

有时射精管开口因严重感染、炎症或者阻塞而难于辨认。或者有时因射精管部分或者完全阻塞，而表现为在进行精囊腺按摩后未见液体自射精管口溢出，此时可用冷刀挑开射精管开口以便精囊镜插入精囊。借助于斑马导丝的引导或者不用导丝引导，精囊镜也可以插入前列腺小囊内进行观察。在射精管开口因感染或阻塞而难于精确定位的情况下，可小心将精阜进行去顶状电切，使隆起的精阜处变平或轻微凹陷，此时通常可暴露双侧射精管开口，通过直肠按摩双侧精囊腺可观察到乳白色似胶冻状液体或暗红色、咖啡色血性液体从射精管内溢出，从而可分辨射精管开口，以及是否单侧或双侧精囊存在血精。在射精管开口阻塞的情况下，挑开射精管开口，有时可见显著囊性扩大的射精管或囊肿并有血性液体溢出。部分患者可见射精管或前列腺小囊内黄褐色结石堆积。

精囊镜如果插入前列腺小囊内，随着镜子向深部观察，有些患者在前列腺小囊的底部侧后方可见一菲薄的半透明区域，似管状结构被膜状物覆盖，或者直接可观察到呈裂隙状的射精管开口或精囊开口。如果观察到存在一半透明区域，可应用精囊镜尖端戳开该半透膜，从而直接进入精囊内。在严重血精的患者，常可观察到血性液体直接从精囊内经该通道溢出。用生理盐水灌洗精囊后，可观察到精囊内壁黄白相间的蜂窝状结构或精囊囊肿。

部分患者的囊肿位于中线区域深部，且与射精管、尿道及精囊无交通。切开囊肿，其内未见血性液体，而是清亮无色液体。此时，通过肛门进行精囊按摩，常可发现从该囊肿的壁外侧有血性精囊液溢出，提示该类囊肿为Mullerian囊肿，随着囊肿的逐渐长大导致射精管梗阻，随后伴发慢性感染从而导致血精。

综合利用上述方法，采用经射精管开口途径或切开、扩张射精管近端等措施可对精囊进行观察，灌洗和治疗。一旦发现存在异常征象的区域或者在囊肿及精囊内发现出血，可进行组织活检、电切或者电灼等处理。

结果

43例患者中，术前超声检查发现阳性改变者占93.0%（40/43）。CT扫描发现阳性体征者占91.3%（21/23），但是在囊肿的鉴别方面其准确性不足，难以确定明确的诊断。其中20例明显血精的患者进行了MRI检查（表3），观察到两种不同的影像学特征，12例患者在T1加权图像下发现单侧或双侧精囊内，以及前列腺小囊囊肿和/或Mullerian囊肿内呈明显高密度信号影，而在T2加权图像下呈低密度信号影，上述信号影与充盈的膀胱信号影特征正好相反（图2）。8例患者的相应区域在T1和T2加权图像下均呈中等强度的高信号影（图4）。根据内镜下观察的结果证实，精囊、前列腺小囊囊肿和/或Mullerian囊肿内的上述两种MRI下地异常特征性信号影，分别与上述区域存在新鲜性出血或咖啡色陈旧性出血相对应。

所有43例患者均成功通过经尿道途径，对射精管远端、前列腺小囊或Mullerian囊肿进行了诊断性观察和微创切开治疗，并且对所有患者进行了精囊冲洗和疏通。手术时间20-65min，平均34min。失血量5-20ml，平均12ml。无术中及术后并发症。术中常规行精囊组织活检，术后病理检查证实所取精囊组织均显示为非特异性慢性炎症，未发现结核及肿瘤（图5）。所有患者随访2-30个月，平均16个月。随访期内，仅有其中1例患者在术后随访11个月的时候出现血精复发，行第二次微创手术后有效治愈，其他所有患者一次治疗后均述术前血精及其他伴随症状消失，恢复性生活后存在正常射精和性高潮快感，未发现明显的术后并发症，如附睾炎、直肠损伤、逆行射精、尿失禁或其他相关性功能障碍。对这些男性患者来说性高潮是一个很重要的问题，尤其是年轻患者，在调查中发现2例年龄大于50岁的患者自述性高潮的快感稍下降，其他所有患者均诉性高潮快感无明显改变。伴有无精症及精子量减少的6例患者术后行常规精液检查出现精子数量明显增加，精液量也较前增多。术后1-3个月复查精液常规示精子密度为（16.7-43.9）×10 6/ml，精子活率为35.3%-64.5%，A+B级精子比例为11.7%-47.6%（表2）。

根据术中所见，将前列腺、射精管及精囊区域的主要异常表现进行归类如下（表3）：43例血精患者中，29例可见精阜较正常显著隆起，而14例精阜未见明显改变。26例患者在射精管区域发现囊肿，7例患者存在偏离中线的射精管囊肿即Wolffian囊肿(左侧6例，右侧1例），大小0.8×1.0cm-1.4×1.6cm；19例患者存在精阜深部中线区域的Mullerian囊肿或前列腺囊肿，大小0.8×0.8cm-8.0×10.0cm，其中11例患者为前列腺小囊囊肿（图1,3），于内壁的侧后方可见明显卵圆形裂隙状精囊开口，或被菲薄半透明膜状物覆盖的精囊开口，该囊肿与精囊相通，其内充满大量暗红色或咖啡色液体，另外7例患者为Mullerian囊肿，该囊肿与双侧射精管及精囊无交通，其内充满清亮、透明液体；还有一例特殊患者，其MRI矢状面显示一非常大的囊肿，其边界超越前列腺的后上缘，呈典型的泪珠状，从影像学特征认为是一Mullerian囊肿，而术中证实该囊肿内充满血性液体并与尿道、射精管和精囊相交通（图6）。囊肿内同时伴发单个或多个结石或钙化者12例，结石多呈黄褐色，大小0.3×0.3cm—0.5×0.7cm（图1）。17例患者在射精管区未发现明显的囊肿，但大多数精囊的横径都大于1.5cm，提示存在射精管梗阻。这些射精管梗阻的患者，用冷刀挑开射精管开口后可见有大量的暗红色或咖啡色液体从单侧或双侧射精管口溢出。这类患者一侧或双侧精囊显著扩张，内表面多呈凹凸不平、黄白相间的蜂窝状结构，类似存在长期排尿困难、具有广泛小梁形成的膀胱内壁，这些特征表明在这些未发现明显囊肿的患者，其射精管梗阻仍然应该是引起血精的主要原因之一。

讨论

有关血精的病因学：

   血精通常被认为是一种良性自限性疾病，临床医生通常认为其多起源于慢性精囊炎。血精多见于40岁以下的中青年（Kumar， et al，2006）。以往有文献报道认为引起血精的五种最常见原因为：医源性损伤、炎症或泌尿道感染、梗阻、生殖系统囊肿或肿瘤、后尿道的血管畸形（Leocadio， et al，2009）。而对于年龄大于40岁的患者，血精可能与某些潜在的严重病理改变有关（Leocadio， et al，2009）。因此，对于复发性、顽固性和有症状的血精患者，需要进行深入系统的检查，以排除可能的严重病理学改变并消除患者的焦虑。

如果要讨论血精的病因学及其鉴别诊断，了解关于精液组成成分有关信息和生殖道远端的解剖特征是至关重要的。在正常精液中，精囊液占精液量的60-80%，前列腺液占20-25%，尿道球腺分泌液占5-10%，睾丸和附睾分泌液占1-3%（Leocadio，et al， 2009）。根据上述精液构成比例分析，血精极有可能的来源是精囊或者前列腺。精囊位于膀胱后方，呈椭圆形囊状结构，正常长约3-5cm，宽约1.5cm，输精管壶腹与精囊腺的排泄管在前列腺的后上方汇合，形成左右成对的射精管，由前列腺底穿入前列腺，开口于精阜两侧（Silverman et al，1985， Banner et al，1993），正常射精管长约16±3.5mm，中段直径约1.5 ± 0.6mm，远侧端直径逐渐变细（Silverman et al，1985）。也有文献报道射精管近端管腔直径约1.7 ± 0.3mm，中段约0.6 ± 0.1mm，末端管腔直径约0.3 ± 0.1mm（Nguyen，et al，1996）。这些解剖特征决定了该段生殖道极易梗阻，后尿道及精阜附近各种原因所致的炎症均可累及精囊排泄管，导致梗阻，使精囊出现潴留性膨大，表现为继发性精囊炎和血精。在某些由于局部炎症、感染或者临近囊肿导致射精管梗阻的情况下，正常的射精管开口闭塞而在前列腺小囊内出现异常开口（图7）。

本研究43例存在长期严重顽固性血精的患者，经过反复保守性治疗，均未明显缓解。在这种持续存在血精的患者，需要考虑到其可能存在潜在的重要病理性改变的风险。那么，通过采用微创外科手术技术，确定了该类患者引起血精的病因，其原因主要分为下面几种类型：由射精管囊肿导致生殖道梗阻者占16.3%（7/43），Mullerian囊肿占18.6%（8/43），前列腺小囊囊肿占25.6%（11/43），在囊肿内形成结石或钙化的占27.9%（12/43），所有囊肿患者均同时伴发一侧或双侧精囊显著扩张，其内多被血性精囊液填充。有39.5%（17/43）的患者虽在其生殖道远端未发现囊肿，但是存在射精管远端的梗阻，因为精囊腺按摩时未见明显的精囊液从射精管开口处溢出，且术中发现精囊明显扩张，经过精阜切开和/或射精扩张管处理后，这些患者的血精症状完全消失。引起这类患者血精的原因可能是生殖道远端开口的不完全性或者完全性梗阻和/或相关的感染或炎症。Turek （Turek，et al，1996）认为射精管梗阻具有下列四条之一即可诊断：（1）精囊扩张直径大于1.5cm；（2）射精管扩张（经直肠超声检查证实）；（3）精阜或射精管内有钙化、结石形成；（4）近精阜中线或偏离中线处存在囊肿，如Mullerian囊肿或Wolffian囊肿。在本研究中大部分患者通过超声、CT或MRI检查能够明确存在射精管梗阻，因此，射精管梗阻及其继发性慢性精囊炎是本组顽固性血精症的最主要病因，推测炎症导致精囊内壁血管通透性增加使红细胞漏出而聚集于精囊内。

诊断技术

    对于顽固性血精以及伴发其他症状的患者，除进行详细询问病史及系统的体格检查，并行必要的实验室检查如血、尿常规、前列腺液及精液分析、肝肾功能、凝血功能及PSA检查外，影像学检查是进一步判断精囊及前列腺主要病理性改变的重要措施。最常用的检查包括TRUS（经直肠超声）、骨盆CT和MRI对前列腺及精囊区域进行扫描。Papp等（Papp，et al，2003）报道121例血精患者，其中未能找到明确病因的特发性血精占15%，较以往报道认为的特发性血精为30%的比例（Leocadio，et al，2009）大幅降低，表明随着现代影像学技术的发展及应用，以往所指的特发性血精大多数能找到病因并作出诊断。Yagci等（Yagci，et al，2004）对54例血精患者行TRUS检查，发现异常者占94.5%，这表明TRUS能明确大部分血精症的病因。另一组报道显示53例血精患者中超声检查发现异常者47例，占88.7%（Zhang L，et al，2008）。最新一项研究报道显示：270例血精患者中TRUS检查发现异常者256，占94.8%（Zhao et al，2011）。本研究中，约有93.0%患者行TRUS检查发现阳性改变，可见TRUS可作为血精患者的首选影像学检查。然而，由于超声医生对精囊区域精细的解剖结构缺乏相应经验及知识而导致并不能很好地检测到这一区域的很好异常改变。本组患者常规行64排CT检查，结果显示91.3%（21/23）的患者均存在明显阳性改变，结石或钙化可被很好的显示，但是含有血性精液的囊性结构与正常前列腺和精囊结构在CT扫描图像下缺乏足够的对比度，所以CT扫描对血精病因学诊断价值有限，不宜用CT作为常规检查手段来区分前列腺和精囊腺结构的异常改变。有文献报道，MRI的三维切面成像对软组织结构具有更好的分辨力，并且能显示前列腺、精囊、输精管壶腹及射精管多层面更精确的结构变化，尤其是能够明确显示精囊和前列腺的出血，被认为是男性性腺、附属性腺及其导管影像学检查的金标准（Nagaoka，et al，2007； Furuya，et al，2008）。在MRI图像中，精囊在T1加权相上表现为同骨骼肌信号相类似的均质的中等信号影，T2加权相通常显示为直径小于5mm的管状结构的卷曲盘绕征象，管壁呈低信号，内含液体呈高信号（Torigian，et al，2007）。本研究中，20例患者行MRI检查，均准确显示了出血部位和相关的异常信号改变并在术中被证实。血精最典型的表现是出血部位在T1加权相下呈高信号，在T2加权相呈低信号，且出血越严重，越新鲜，在T1加权相上信号强度越高，在T2加权相上信号强度越低。陈旧性出血多表现为在T1及T2加权相上均呈中等强度高信号特征。

微创治疗技术

血精的治疗主要取决于三方面因素：血精的严重程度和持续时间、患者年龄以及伴随症状（Leocadio，et al，2009）。伴有明显生殖道感染的大多数血精病例，均可以选择进行药物治疗。但对于血精症状严重且保守治疗无效的患者，应进行适当的影像学检查以分析其根本病因，并可考虑行微创治疗。对于生殖道远端常见病变的检测和治疗，现有的技术措施包括：向射精管插入F8号半硬性输尿管镜，进行逆行插管术、输精管造影术和精囊灌洗术等(Li, et al, 2008)。已报道的治疗顽固性血精的方法还包括：精阜等离子电切术、射精管逆行插管术、精囊灌洗引流术、经直肠超声引导下精囊穿刺术以及持续抗生素冲洗术(Zhang X，et al，2008；Zhang K，et al，2005)。鉴于血精治疗的高复发率，如果没有明确查清其病因，期望对顽固性血精症患者得出准确的诊断和彻底的治疗仍会是一个富有挑战性的问题。仍然需要更多临床经验和病例的积累以进一步寻求诊断和治疗血精的最佳方案(Liu, et al, 2009）。

经尿道内视镜治疗血精患者，术中需要注意事项和关键技术要点如下：①精阜显著隆起和扩大往往提示射精管末端阻塞，因此可用电刀直接去顶状切除隆起的精阜，同时显露的射精管开口可以进行切开或扩张；②切除隆起的精阜后，如果难以辨别射精管开口，可通过经直肠精囊按摩使血性液体从射精管口溢出而识别，并可置入斑马导丝进行引导；③可根据术中所见囊肿是否偏离中线，以及囊肿与精囊是否相交通来区分囊肿的类型，然后根据情况行单纯囊肿切开、电灼或电切处理；④对于位置相对比较深的囊肿，如Mullerian囊肿，必须控制电刀切除的深度，并通过直肠指检反复确认，以免损伤直肠；⑤对于射精管囊肿，当累及一侧精囊时，应该注意对侧精囊和射精管是否通畅，或通过按摩双侧精囊以排除任何其他异常情况，必要时可切开对侧的射精管；⑥ 对于与精囊无沟通的Mullerian囊肿。在处理囊肿后，应注意观察和探查双侧射精管的通畅性；⑦ 使用输尿管镜可对双侧射精管和精囊进行全面观察；⑧对于精囊囊肿，可用电刀行切开、电灼或电切处理。⑨如在上述区域内怀疑有恶性病变，应在内镜下进行组织活检。

总之，导致顽固性血精的最常见原因是射精管本身及其周围的囊肿所导致的射精管阻塞或局部的炎症或感染导致的射精管口狭窄。该结论与先前的报道（Zhang K，et al，2005）相一致。围绕射精管区域存在四种类型的囊肿：Mullerian囊肿、前列腺小囊囊肿、Wolffian囊肿（射精管囊肿）以及精囊囊肿。在四种囊肿的各自特征如下：Mullerian囊肿位于前列腺深部平面中线上，通常与射精管、尿道及精囊不相通(Desautel et al, 1999；Fuse, et al, 2003)。Mullerian囊肿往往在矢状面影像上呈泪珠状，大的囊肿可超越前列腺后上缘边界。与前者相比，前列腺小囊囊肿也位于中线上，部分病例与尿道或射精管相通，前列腺小囊囊肿通常不超出前列腺边缘(Furuya et al, 2005；Torigian et al, 2007)。射精管囊肿比较罕见，比Mullerian囊肿少见，通常是射精管末端不完全性阻塞所致(Ardill et al, 1990)，常出现于旁正中位置或射精管走行的预期位置。据相关文献报道，精囊囊肿也不常见，属于一种较为罕见的先天性异常，通常伴随常染色体显性遗传性多囊肾及同侧肾发育异常（Belet et al，2002；King et al，1991；Ogreid et al，1979），某些精囊囊肿是由于炎症或感染所致(Mulhall at al, 1995)。在我们目前的病例中，大部分患者可见精囊扩张，而未发现精囊囊肿。随着电切镜、输尿管镜以及改良电刀和冷刀的使用，经尿道内镜方式诊断性观察和微创手术治疗顽固性血精是一种安全、有效、方便的手段，该技术还可快速排除生殖道潜在的肿瘤性病变。精囊、前列腺以及射精管内的常见病理改变也可得到快速确诊。这样，可分辨其病因并进行相应治疗。该微创治疗方式疗效令人满意，且未发现明显的并发症，也不影响射精和性高潮。随着射精管梗阻的纠正，梗阻性不育症患者的精液质量也显著改善。因此，该治疗方式可在严格筛选的血精患者中推广应用。