伍炳彩教授治疗减肥后闭经的临床经验

伍炳彩为江西中医学院教授，主任中医师，博士研究生导师，江西名中医，全国第三、第四批中医药学术经验继承工作指导老师，享受国务院特殊津贴专家。伍教授从事教学、科研和临床实践40余年，精于辩证，活用经方，善于治疗各种疑难杂症，用药灵活。兹将伍炳彩教授治疗减肥后闭经的治疗经验介绍如下，以飨同道。

闭经是指女子年逾16周岁,月经尚未来潮,或月经周期已经建立后又中断6个月以上或月经停闭超过3个月经周期者。前者称原发性闭经,后者称继发性闭经，临床以继发性多见。近年来随着人们对肥胖危害性的认识不断加深，节食或药物（各种泻药）减肥成为许多肥胖者的追求。同时，也有许多追求美丽的年轻女性，以瘦为美，恐惧肥胖，为了向世人展示自己的美丽身材，不惜以危害健康的节食来造就骨感美，从而导致闭经患者屡见不鲜，且以青春期育龄妇女为多，已成为妇科临床常见疾病，也是疑难病之一。伍师认。

一、益气健脾、培补后天

闭经首见于《内经》，古称“女子不月”、“月事不来”、“经水断绝”、“月水不通”、“经闭”等。中医认为月经的产生是肾气-天癸-胞宫的生理过程，只有肾气盛，天癸至，脏腑各功能健全与协调，方能化生充沛的气血，而气血是月经产生的物质基础，冲任通盛是维持胞宫正常生理活动的要素。历代医家多着眼于肝肾，伍师则多从脾胃入手，且认为是治疗本病的关键所在。《素问·经脉别认》曰：“饮食入于胃，游溢精气…五经并行。”《灵枢·决气》曰：“中焦受气取汁，变化而赤是为血。”此说明脾胃为后天之本，生化之源，是气机升降之枢纽。《兰室秘藏·妇人门》曰：“妇女脾胃久虚，或形羸气血俱衰，而致经水断绝不行。”《傅青主女科》曰：“孰知脾胃健，而生精自易，是补脾胃之气与血，正所以补肾之精与水。”因“冲脉隶于阳明”，张景岳曰：“女为阴体…故其衰也，自阳明始也。”由此可见经水不通属于脾胃虚弱，冲任匮乏，经血应期三旬一下，皆由脾胃之旺，能易生气血，若脾胃虚，水谷减少，血无由而生，冲任不充，不能按时而满溢，始则血来少而色淡，后闭绝不通。故而《女科经纶》引程若水之言云：“妇人经水与乳，俱由脾胃所生。”伍师认为经闭患者无论虚实均以伤及脾胃者居多，故顾护脾胃，养其生化之源，为通经的基础。恰如《医学入门》所云：“经水不通，不出虚、热、痰、气血四证，不调亦大致相同。随证调治，饮食调和。自然血气流通…苟不务气血充和，而惟以毒药攻逼，必死而矣。”故健脾益气，养血充源，经水自行。

减肥无论采用的是药物还是节制进食亦或过度运动，导致体重短期的快速下降，都可致机体的营血亏虚，血虚气弱，使后天气血化生无源，冲任不能相滋，无血可下而导经闭。陈自明《妇人良方》曰：“夫人之生，以气血为本，人之病，未有不先伤其气血者。”东垣又曰：“脾胃内生，百病由生。”故伍师依据减肥不当，脾胃受伤，气血化生乏源，充任气血不充，血海不能满溢，遂致经闭的主要病机，多从脾胃入手，且疗效甚好。

二、疏肝调经，调理冲任

脾胃为通经之基础，然而临床病症千变万化，单单从脾胃论治往往效果不佳。伍师经过多年的临床实践，认为在固脾胃的基础上，从肝论治本病不失为一妙招，这是由肝脾、肝肾及肝和月经之间的关系决定的。肝脾之间的关系密切，肝藏血，主疏泄；脾统血，主运化，为气血生化之源。若肝之功能正常，疏泄调畅，则脾胃升降适度，运化健全；若肝之疏泄失职，就可影响脾胃的升降、运化，从而形成“肝胃不和”或“肝脾不和”之证侯，反之亦然。阳明属土，太冲脉属木，阳明脉衰少必然导致太冲脉乘之，加上“女子嗜欲多于丈夫，感情倍于男子，慈恋爱憎嫉妒忧恚，执着坚牢，情不自愈。”更易导致太冲脉失于调达，疏泄失常进一步加重阳明的升清降浊，水谷精气无法滋养气血，致月经不调，或进一步发展成闭经。如《内经·阴阳别论》曰：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月。”肝脾在生理和病理上都存在密切的关系，肝脾同病临床也多见，何况女子以肝为本，从肝论治本病也就不足为奇。《傅青主女科》曰：“经水出诸肾，肝为肾之子，肝郁则肾亦郁矣.”因此肝的疏泄功能正常是“月事以时下”的必要条件。且肝肾同源，肝血与肾精相互转化，相互滋生，反之，肾精亏损可致肝血不足，肝血不足亦可引起肾精亏损。肾主封藏与肝主疏泄亦相反相成，从而调整月经周期，二者失调则可成为闭经发生的原因。

现代医学亦认为，心理和情绪可以影响月经。二次世界大战期间，被关押在德国某集中营中的200余名育龄妇女均同时闭经数月。且中医理论认为精神紧张致肝气郁结，气机不畅，气为血之帅，血为气之母，气行则血行，气滞则血瘀，血脉不通则闭经。伍师依据《内经》所说：“百病生于气也”，“肝藏血，主疏泄，喜条达，为女子之先天”，说明情志不遂，是导致脏腑功能紊乱，是引起闭经的重要原因之一，因此在临证时须疏肝调经，注重情志。特别是近年来，女性的学习、工作和生活节奏的不断加快，压力越来越大，肝郁者甚多。

三、验案举例

张某，女，16岁，学生，2007年7月13日初诊。现闭经8月余，既往月经尚规律，2006年因减肥致胃糜烂，经江西省铁路医院治疗后胃好转，后逐渐出现月经量少，色淡质稀，2006年11月份月经未至。后经江西省一附院用激素治疗，月经来潮两次后又复闭。省妇幼保健院检查示子宫体积缩小，并推测其以后可能无法生育。且患者高考落榜，正处复读中，情绪低弱，终日以泪洗面，后经人介绍来伍师门诊求医。现面色萎黄，伴脱发，睡眠差，脾气急躁，纳差，口不苦，不粘，咽不痛，咽时有发干，腰不酸，头不晕，大小便平，其余症平。身体消瘦，身高1.64米，体重仅80斤。舌质偏红，苔薄黄，脉右部弦细，左部微弱。诊断：闭经；辩证为脾虚肝郁，内有郁热证，致气血化生乏源，冲任匮乏。治法：清热除烦，养血安神。处方：银翘马勃散合酸枣仁汤。用药：银花10g，连翘10g，马勃8g，射干10g，牛蒡子6g，酸枣仁12g，知母8g，川芎8g，茯苓10g，甘草5g.每日1剂，水煎服，分2次温服，嘱其服7剂。

二诊：7月20日，经服上方7剂后，睡眠好转，其余平，仍烦躁易怒，舌红苔薄黄，脉弦虚数。辩证：肝郁血虚，内有郁热。治法：疏肝清热，养血健脾；处方：丹栀逍遥散加合欢皮、夜交藤。用药：丹皮10g，栀子6g，当归10g，白芍10g，柴胡10g，茯苓10g，白术10g，生甘草5g，合欢皮15g，夜交藤15g.每日1剂，水煎服，分2次温服，嘱其服7剂。

三诊：7月27日，经服上方7剂后，睡眠好转，掉发减少，且头发稍有光泽，上方继续服7剂，加益母草10g，泽兰10g，紫河车6g.

四诊：8月3日，经服上方7剂后，睡眠好转，头发转黑，但饮食纳差，偶有呕哕不适，平素易上火，前有胃糜烂病史。辩证：胃热阴虚。治法：降逆止呕，和胃清热。处方：济生橘皮竹茹汤加益母草10g，泽兰10g，紫河车6g合成药八珍益母丸。用药：橘皮12g，茯苓12g，枇杷叶12g，麦门冬12g，竹茹12g，法夏12g，生晒参10g，生甘草5g，益母草10g，泽兰10g，紫河车6g，生姜3片。每日1剂，水煎服，分2次温服，嘱其服7剂。

五诊：8月10日，经服上方7剂后，睡眠正常，无胃不适，头发光泽，少有脱发，其症平，舌稍红，苔薄，脉细数。辨证：脾胃虚弱，气血乏源。治法：健脾和胃，以养气血。处方：资生汤加益母草10g，泽兰10g，紫河车6g合成药八珍益母丸。用药：生山药15g，玄参10g，于术10，生鸡内金10g，牛蒡子6g，益母草10g，泽兰10g，紫河车6g,因下星期考试，带药14剂。

六诊：8月24日，经服上方14剂后，睡眠好，面色转红润，守方7剂。

七诊：8月31日，经服上方7剂后，睡眠好，头发光泽，面色红润，其母叙述内裤开始有分泌物。守方7剂

八诊：9月7日，经服上方7剂后，睡眠好，面色红润，体重增加。继续守方14剂。

九诊：9月21日，经服上方14剂后，叙小腹有坠胀感，脉稍滑。因十一放假，继续守方14剂（嘱如来潮，那几天停汤剂，成药继续）。

十诊：10月8日，自述药后来潮，且正处经期，量可，稍红，其母面露喜色。继续守方去益母草、泽兰，7剂。

十一诊：10月15日，药后病愈，其母述其不愿再服药，伍师嘱其继续，直至第二次来潮。守方：资生汤加益母草10g，泽兰10g，紫河车6g，7剂，磨成粉，每日2次，早晚服且继续服成药八珍益母丸。

十二诊：11月2日，前几日第2次月经如期而至，量可，色鲜红，经行4天，无其他不适，特来感谢。嘱其继服15剂，以资巩固。

2个月后随诊，电话中得知未再复发闭经。

   按：一诊：伍师依据《灵枢·忧恚无言篇》云：“咽喉者，水谷之道也；喉咙者，气之所以上下者也。”凡咽喉不适者，伍喜用银翘马勃散。该患者有咽喉不适，故用之，为后期治疗做铺垫。同时从心肝入手，肝主魂，主木，用酸枣仁汤清热除烦，养血安神。二、三诊：用丹栀逍遥散调畅其郁，因女子以肝为先天，肝病则血病，故解除肝郁之精神因素，服药才能凑效。酌加血肉有情之品紫河车补益精血，益母草、泽兰活血催经。《本草汇言》曰：“益母草，行血养血，行血而不伤新血，养血而不滞淤血，诚为血家之圣药也。然性善行走，能行血通经，消瘀逐滞甚捷。”近代文献报道：在辨证基础上加用活血药确有促进卵泡发育及促进优势卵泡排出的作用。故伍师在治疗妇人月经病时喜加益母草和泽兰。四诊：该患者减肥导致胃糜烂，经治疗虽好转，但未痊愈，且胃为水谷之海，气血生化之源，因此伍用济生橘皮竹茹汤清胃热，养胃阴。同时用成药八珍益母丸辅助治疗，取其补益气血作用。五至十二诊：伍师依据减肥不当，脾胃受伤，气血化生乏源，充任气血不充，血海不能满溢，遂致经闭的主要病机，从脾胃入手，拟用张锡纯的资生汤，治疗女子血枯不月。《易》有之“至哉坤元，万物资生”，言土能生万物。脾胃属土，即一身之坤，故能资生一身，而资生汤为固脾胃的良方，故伍师采之，使气血生化有源。