精索静脉曲张诊断和治疗

精索静脉曲张
1、简介
　　精索静脉曲张是一种常见的影响男科的疾病：伴同侧睾丸生长发育障碍、疼痛和不适的感觉、并可引起不育

2、分类 
　　下面是对临床有实践价值的精索静脉曲张的分类方法。
1)亚临床型：休息或Valsaval动作后没有摸到或看到精索静脉曲张，但多普勒检测到精索静脉血有返流。
2)1级：只有在Valsaval动作后触及精索静脉曲张，而其他时间不能扪及静脉。
3)2级：休息时能摸到，但看不到。
4)3级：休息时能摸到和看到。

3、诊断
　　WHO对精索静脉曲张的诊断已有明确的定义，其诊断过程与分类，均需遵循已接受的标准。

　　精索静脉曲张可由临床检查证实或由超声多谱勒发现，在那些进行逆行或顺行硬化、栓塞治疗的中心，诊断还可以由X-射线证实。

4、基础知识
1）精索静脉曲张作为一种生理性异常存在于2-22%成人男性，是不育男性的常见病，导致其中25%男性的精液异常，

2）2-10%的精索静脉曲张患者有疼痛、不适感，治疗后能减轻症状。目前尚缺乏该类结果的研究报道。但大多数泌尿外科医生接受这种“不适”作为一种确实的症状。

3）精索静脉曲张与男性生育力降低的确切关系尚不清楚，但WHO资料明确提示精索静脉曲张与异常精液、睾丸体积减少和雷氏细胞功能降低有关。

4）2个前瞻性随机性研究表明接受治疗的精曲青少年与不治疗者相比同侧和对侧睾丸体积增大；一组随访性研究显示有睾丸发育阻滞男孩的睾丸体积测量与精索静脉曲张发展基本一致，治疗后睾丸体积百分比增大。

5）一系列研究提示有内分泌改变的精曲患者治疗后可能效果较好

6）5个前瞻性随机性关于精索静脉曲张治疗的研究给出矛盾的结果，大部分认为治疗是有效的。一个涉及10个中心的随机性研究，对象为精曲II或III的患者，同时精液参数为中度少精症（5-20 X10），对这些患者进行立即治疗比1年后治疗者每周期怀孕率明显提高。但另有5个研究表明结果并无改善。

7）一个前瞻性随机性关于亚临床型精索静脉曲张治疗研究显示治疗后怀孕率并无改善。

8）WHO一组大样本不育研究显示双方都存在降低生育因素的夫妇要比普通人群中发病率要高，这也提示像精索静脉曲张一样的次要因素只有在女方也同时有生育力降低时才表现出来。

5、治疗
　　有几种治疗方式可选择（见表6），干预的方法主要根据治疗医师的经验。虽然腹腔镜下精索静脉结扎术是可行的，但治疗费用较昂贵。

　　　　表6：精索静脉曲张不同治疗方法的复发率和并发症
　　治疗                 复发率/持续率                　　并发症
顺行硬化疗法           　　9%            　并发症0.3-2.2%，睾丸萎缩
                                     　　　　　　附睾炎，阴囊血肿，左侧红斑
逆行硬化疗法           　　9.8%       　　造影剂的副反应，侧腹痛，血管穿孔
                                        　　　　　　持续性血栓性静脉炎
逆行栓塞疗法          　3.8-10%   　　　血栓性静脉炎所致的疼痛，出血，血肿
                            　　　　　　　　　感染，静脉穿孔，阴囊水肿，放射线并发症
                              　　　　　　　　　造影剂的副反应，栓塞剂的移位和误置
                                  　　　　　　　　后腹膜血肿、纤维化、输尿管梗阻
开放手术
阴囊切口                        　　　　　　　 睾丸萎缩，动脉损伤伴有血流阻断
睾丸坏疽风险
   腹股沟切口             　13.3%         　　遗漏睾丸静脉分支可能
   高位结扎               　　29%         　　　5-10%阴囊水肿发病率
   显微外科             　　0.8~4%       　术后阴囊水肿、动脉损伤、阴囊血肿
   腹腔镜                　　3-7%      　　　睾丸动脉和淋巴管的损伤，肠管、血管
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　和神经，肺栓塞，腹膜炎，出血
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　右肩术后疼痛（气腹导致横膈紧张）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　阴囊积气，创口感染

6、结论 
　　当前的资料支持以下的假说：精索静脉曲张会导致某些患者从青春期开始睾丸功能进行性损害，生育力降低，但是，只有在其配偶的生育力也下降的情况下，这种损害才会显现出来。

　　尽管对青少年精索静脉曲张进行治疗可能有效，但有很明显的过度治疗风险，正在研究的资料将在这方面提供更详细的信息。

　　随机研究和对照资料分析研究显示精索静脉结扎术没有明显提高怀孕率

7、重点推荐
　　系列临床检查提示出现进行性睾丸功能衰竭的青少年精索静脉曲张应治疗

　　没有证据显示对没有同侧睾丸萎缩和内分泌异常的青少年进行精索静脉曲张治疗有任何益处，这种情况一般不推荐治疗除非临床试验需要。

　　临床随机资料分析研究表明成人精索静脉曲张结扎对生育没有改善，一般对不育患者不进行精索静脉结扎术，除非对该患者的一些不确定治疗好处进行充分讨论。