酒精性肝病的症候演变及中西医诊疗

酒精在体内的代谢可以引起机体多个系统的损害。在我国，酒精性肝病的发病率不断升高，该病主要包括酒精中毒性脂肪肝、酒精中毒性肝炎及酒精中毒性肝纤维化和肝硬化，临床上常交叉重叠，针对不同的证候特征有相应的治疗方法。

一、酒精性肝病流行病学概况

㈠国外流行病学概况 在西方国家，酒精性肝病是青、中年死亡的主要原因之一。 在美国，每年约 10 万人死于酗酒者。瑞典统计了六年内酒精中毒死亡率和癌肿、冠心病相仿，约 19 ％死于酒精性肝硬化。在法国，每位居民年约消耗 15.4 公斤 纯酒精，如果把酒精中毒直接死亡者，滥用酒精所致意外死亡，以及少数于酒有关胃肠道恶性肿瘤死亡者计算在一起，酒精中毒每年约直接或间接导致 7 万人死亡，死亡率占第三位。在日本，酒滥用十分普遍，酒精性肝病的发病率呈上升趋势。

㈡国内流行病学概况 我国酿酒已有数千年历史，随着人们生活水平的提高及社交的需要，酒的消耗日益增加，酒精中毒及酒精引起的肝损害发病率明显升高。 酒精中毒不仅是医学问题，还是严重的社会问题。酒精中毒性肝病，主要包括酒精中毒性脂肪肝、酒精中毒性肝炎及酒精中毒性肝纤维化和肝硬化。患者常有两种或两种以上的病变并存。 

二、酒精在体内的代谢及对机体各系统的损害 酒的主要成分是 “ 酒精 ” ，酒精对肝脏的损害主要由乙醇本身和它的衍生物乙醛所致，早期主要是过氧化损伤，同时乙醇和乙醛本身对于肝细胞都有直接杀伤作用。

㈠酒精在体内的吸收、分布和代谢 酒精分子量小，易溶于水，能单纯扩散透过细胞膜，到达组织细胞内。酒无需经过消化，一经饮酒，酒便从口腔、食道、胃、肠等整个消化道均可被吸收，吸收速度与吸收部位、酒的浓度、品种及摄食状态等因素有关。小肠、特别是十二指肠和空肠吸收最快，其余的快慢顺序依次是胃、大肠、口腔。进入体内的酒精约 80 ～ 90 ％在肝脏代谢，仅 2 ～ 10 ％以原形从肺、肾、皮肤以呼气、尿和汗液的形式排出，可见大部分都被机体所吸收而致肝脏损害。

㈡酒精对机体各系统的损伤 

1. 对消化系统影响 ⑴ 食管 ① 食管运动功能减弱，收缩幅度降低； ② 抑制食管下端括约肌收缩 －－＞胃食管反流－－＞食管出血、溃疡、狭窄－－＞食管柱状上皮化生； ③ 食管癌。 ⑵ 胃肠 ① 急性出血性胃炎； ② 慢性浅表性胃炎； ③ 慢性萎缩性胃炎。 ④ 大肠癌 ⑶ 胰腺 ① 急性大量饮酒可引起急性胰腺炎及慢性胰腺炎急性发作； ②慢性饮酒可引起慢性酒精性胰腺炎，导致胰腺纤维化、胰管扩张、蛋白质栓塞，甚至石灰质样变化、间质细胞浸润、囊泡形成。 ⑷ 肝脏 酒精对机体的损害，肝脏首当其冲，酒精性疾病病例中，酒精性肝病约占 61 ％，居最多。

2. 对神经系统影响 ⑴ 中枢损害 ① 维生素B缺乏～韦尼克氏脑症； ② 酒精性痴呆； ③ 中风的诱发因素。 ⑵ 末梢神经损害 周围神经病变、肢体麻木、感觉障碍、肌力减弱、肌肉萎缩。

3. 对循环系统损害 酒精性心肌病、心律失常、心力衰竭、高血压（又为心力衰竭、高血压诱发与加重的因素）。 

4. 对造血系统影响 白细胞减少、血小板减少、贫血（缺铁性、叶酸缺乏性、巨幼细胞性、溶血性）。

5. 对免疫系统影响 ① 直接损害免疫器官：包括脾、淋巴结、胸腺。 ② 肝脏损害或营养不良。酒精也间接抑制机体免疫系统，损害免疫机能。 三、酒精性肝病诊断 酒精性肝病诊断主要靠病史、症状体征和实验室检查三个方面。 ㈠病史 1. 饮酒量 为关键因素，每日饮酒量 80 ～ 150g （即饮酒量 (ml)× 酒精的百分比，指纯酒精）。 2. 年限 上述饮酒量连续饮酒 5 年以上，就可能会造成肝脏的损伤。大量饮酒 20 年以上，约 40 ～ 50 ％患者出现肝硬化。每日饮酒量超过 200g ，延续 10 年以上，可出现酒精性脂肪肝。 以上两项均导致肝损伤。 而酒精性肝病，可增加对乙肝的易感性，乙肝病毒感染也增加酒精性肝病的发生。 

㈡症状体征 1. 症状：多数无明显症状。 2. 体征：表现为肝肿大、黄疸或腹水。 ㈢实验室检查 1. 血清 AST 和 ALT 出现如下特点，正常情况下，一般是 ALT 比 AST 高，但酒精性肝病患者， AST 较 ALT 增高更甚，严重的酒精性肝炎 ALT 常为正常或仅轻度升高， AST/ALT 比值 >1 ， AST 的升高是一个主要的信号。 2. 血清 G-GT 该指标升高明显， 69％酗酒者的血清 G-GT 升高。 3. 肝活检 4. 血清 PⅢP （血清 Ⅲ 型前胶原肽） 通过该指标值判断肝纤维化的程度和活动度， Fab-PⅢP 及层粘蛋白的浓度随肝纤维化程度加重而明显升高，从敏感度来看 Fab-PⅢP>PⅢP> 层粘蛋白。 

四、酒精性肝病的病程演变及预后 

㈠酒精性肝病的病程演变 与乙肝之后的肝硬化有所不同，酒精性肝炎、脂肪肝及肝硬化，临床上常交叉重叠， 肝脏同时存在 两种或两种以上的病变，常表现为肝细胞坏死、门脉高压或二者俱有。 患者首先有酗酒史。一是造成酒精性脂肪肝，如果一次过度饮酒，可以造成急性酒精性肝炎。根据饮酒量和持续时间，进一步发展可出现肝纤维化，再进一步发展可出现肝硬化。肝纤维化和肝硬化的患者，可存在活动性和非活动性，活动性和非活动性可以转化。如果患者较持续的大量饮酒，可成为活动性的，肝细胞不断坏死，最终可导致死亡。在酒精性肝炎、酒精性脂肪肝的阶段，如果戒酒可痊愈。酒精性肝炎的阶段，也可有急性与亚急性的相互转化。从中医学角度，如果在肝纤维化之前的阶段进行干预，疗效比较好，甚至可以痊愈。 

㈡酒精性肝病的发展与转归 1. 脂肪肝 ⑴ 临床表现 可无症状或发生生化变化，也可有肝肿大、黄疸，脾肿大不常见，三分之一有血清 AST 及胆红素升高。 ⑵ 病程及预后 一是如发生多发性的脑或肺的脂肪栓塞可造成猝死；二是如果患者戒酒，或采取措施降低饮酒危险行为可痊愈；三是进一步发展成为肝硬化。 急性脂肪肝主要是一个肝细胞的增大、坏死的过程，可引起门静脉高压，造成门静脉曲张，或者破裂等并发症。 2. 酒精性肝炎 ⑴ 临床表现 可有症状，如消化道症状，食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、消瘦，肝肿大，腹水，黄疸，发热，脾肿大。实验室检查结果显示 AST 升高， ALT 轻度升高 ， AST/ALT>1 ～ 2 ，血清胆红素及 ALT 可正常或升高 ,WBC 计数升高，与病情轻重有相关关系。 ⑵ 预后 主要根据有无并发肝硬化、肾衰竭、脑病、腹水等或凝血酶原活动度来判断预后。 3. 肝硬化 酒精性肝硬化与肝炎后肝硬化进行鉴别，一面色，前者面色红润，可能由于毛细血管的扩张，后者，面色晦暗，中医角度讲即面色青灰色，色苍黄，晦暗无光泽，内经上说是内苍黄，腹筋起，此其候也。二肝脏本身特点，前者表现为肝脏肿大，而后者肝脏常表现为萎缩。三病史，前者有饮酒史，后者常有肝炎病史。四肝炎病毒标志物，前者是阴性的，而后者可为阳性。五肝功，前者主要是谷草转氨酶的升高，后者，由于肝炎，主要表现为谷丙转氨酶的升高。六预后，相对来说，前者预后较好，后者预后较差。但是部分患者两者混合存在，这样的患者特别容易感染乙肝病毒。

五、酒精性肝病证候特征及中医治疗 ㈠急性酒精中毒 早期的急性酒精中毒，中医认为伤酒阶段。病机主要是湿热损伤脾胃，湿浸脾络，热损胃阴，湿阻脾阳，清阳不升，浊阴不降，脾失健运，胃失和降。治疗方法主要是发汗、利尿、解酒毒、清热化湿、和胃降逆。方药主要为葛花解酲汤，含葛根、葛花、枳椇子、泽泻、砂仁、黄连。 ㈡酒精性肝炎 酒精性肝炎为第二阶段，如患者胆红素比较高，可出现黄疸，中医谓之酒疸。病机为湿热阻滞中焦，影响肝胆疏泄。首先针对湿热中阻，治疗方法为清热化湿、健运脾胃，其方药选择针对湿重，选用茵陈四苓汤与上述解酒方药同服，针对热重选用茵陈蒿汤与上述解酒方药同服。 若酒精性肝炎为长期、慢性的，表现为肝脾失调、气滞血瘀，应注意疏肝调脾、行气活血。 ㈢酒精性肝纤维化 酒精性肝纤维化为第三阶段，称为酒癖，癖即为肝脾的肿大、 “ 痞块 ” 。 病机为肝郁脾虚，气滞血瘀。治疗方法为疏肝健脾、行气活血。 方药主要有逍遥散、膈下逐瘀汤、慢肝消等。 ㈢酒精性肝硬化 第四个阶段酒精性肝硬化阶段，称为酒鼓。病机主要是正虚、气滞、血瘀、水停、肝脾肾三脏功能失调。治疗方法为行气、活血、利水、扶正，健脾补肾。针对肝肾阴虚，选用六味地黄丸、杞菊地黄丸、左归饮；针对脾肾阳虚，选用金匮肾气丸、右归饮；针对脾胃气虚，选用大量黄芪、四君子汤。针对气滞，选用柴胡疏肝散；针对血瘀，选用膈下逐瘀汤；针对水停，选用五苓散、五皮饮或攻逐与十枣汤。根据患者具体的情况，选用扶正为主或是祛邪为主的方药。

六、酒精性肝病的西医治疗 酒精性肝病的西医治疗主要有以下几种方法： ㈠戒酒，酒精性肝病早期阶段可痊愈。 ㈡糖皮质激素，已证明无效。 ㈢合成类固醇，与安慰剂效果同。 ㈣秋水仙碱，有一定效果，与安慰剂比较累积 5 年生存期可延长，能抑制胶原及前胶原合成，并增加胶原酶的产生，抗肝纤维化和肝硬化。但大量服用影响肝细胞正常功能。 ㈤氧自由基清除剂，疗效确切，主要包括谷胱苷肽（ GSH ）、超氧化物歧化酶（ SOD ）、丹参，如丹参注射液，有保肝作用。 ㈥胰岛素、胰高血糖素，静滴 12h/d ，治疗 3 周，肝功可好转。 ㈦营养支持， 酒精性肝炎可有继发性蛋白质热量不足性营养不良，与疾病的严重度和病死率有关。 给予蛋白质治疗，改善患者的营养状态，有助于免疫功能的好转，也有助于肝功的恢复和病情的恢复。 

七、几种解酒药介绍 一是葛花，辛凉解表药，服后出汗，对患者的解酒作用非常典型。二是枳椇子，主要功效是通利二便。另外，紫苏、泽泻、砂仁、黄连。黄连解毒汤用来治疗酒精中毒、解酒。葛花解毒汤有比较确切的疗效。