小儿股骨干骨折的中西医结合治法讨论
摘要: 根据小儿股骨干骨折特点, 探索讨论通过中西医结合方法治疗的效果。本文重点对治疗方法的如何选择作一阐述, 以减少并发症, 提高小儿股骨干骨折的治疗效果。
关键词:外固定，内固定，牵引术，髓内针固定
1.外固定（带）和石膏夹板.
1.1 小夹板或纸板外固定：
对于移位在0. 5 cm 以内或无移位的婴幼儿骨折, 用小夹板外固定15~20日即可。若移位明显, 给予手法闭合整复、小夹板外固定15~30日。其中治疗8例新生儿产伤骨折: 3 例仅用纸板外固定, 5 例采用伸膝屈髋, 患肢置于躯干前方, 肩背式绷带包扎2 周治愈。因为新生儿的生骨能力及矫正畸型的能力都很强, 骨折愈合较快, 所以有些移位或成角旋转都能自行矫正。[6 ]
1.2 Pavlik 固定带：
此法适用于新生儿、婴儿, 其优点在于不用复位及麻醉[2] 。Stannart 等[3]用Pavlik 固定带治疗16例出生至18 个月的婴儿, 随访12～30 个月, 结果骨折均愈合, 无成角畸形, 肢体不等长< 1 cm。
1.3石膏夹板：
Greene 等认为此法除具备与Pavlik 带相同优点外, 还比其经济舒适。具体固定方法: 石膏托制成10～12 层厚, 将髋屈曲40°～50°, 膝屈曲30°, 石膏从大腿近内侧包至足, 然后绕过足跟至下肢外侧, 上升至骨盆、肋缘, 使其呈“夹糖钳”状, 再用绷带包扎石膏托即可。与髋人字石膏相比, 便于护理且石膏敷贴。
1.4 外固定架：
适应证: ①开放性骨折; ②多发伤; ③同侧股骨、胫骨骨折; ④骨折伴有明显的短缩畸形。日前常用骨折端上下各穿二枚针的单臂外固定架[8] 。Aronson 等[8 ]用外固定架治疗42 例44 处骨折, 平均年龄9 岁7 个月, 固定时间42～ 110日, 平均70日 , 结果所有骨折成角均< 12°, 无1 例肢体不等长> 115 cm。但易发生针道感染和再骨折等并发症[ 8～10 ] 。Blasier 等[ 10 ]报道132 例139 处骨折中, 50 %发生针道感染,其中6 例(415 %) 需静滴抗生素, 2 例发生再骨折。Gregory 等[11 ]治疗27 例中, 14 例针眼感染, 其中1 例长期感染必须去除外固定架, 4 例发生再骨折(2 例位于针道) 。由于存在上述并发症, 因此不少学者提出其最佳适应证为[ 2 ,12 ] : ①2～12 岁伴有多发伤; ②骨折难以用其他方法处理的粉碎骨折; ③Grade Ⅲ型开放性骨折。
2.内固定
2.1钢板内固定：
适应证与外固定架相似[ 4] 。当内侧骨皮质粉碎时, 必须植骨, 以防钢板折断骨不连[ 1 ] 。Ward 等[ 4 ]用AO 钢板治疗25 例6～16 岁伴有严重脑外伤和多发伤的小儿股骨干骨折 , 随访19 个月以上, 骨折平均愈合时间11 周, 无1 例感染。1 例术后6 周钢板折断。在已去除钢板内固定的15 例中, 1 例螺钉处发生再骨折。Kregor 等[ 5 ] 治疗12 例15 处小儿股骨干骨折 , 骨折愈合时间8 周, 随访11 个月以上, 无骨折成角畸形。肢体过度生长平均019 cm (013～114 cm) 。但由于需要较大的手术操作和二次手术取出内固定, 不少学者认为其不是小儿股骨干骨折最好的手术治疗方法[ 2 ] 。
2.2 髓内针固定
2.21儿童股骨干骨折髓内针固定手术指征：(1) 股骨中上段或中下段骨折。由于该部位骨折端受肌肉牵拉，手法复位和牵引治疗往往比较难以凑效。(2) 骨折畸形愈合出现股骨外翻或内翻以及旋转畸形，下肢缩短超过2cm以上者。(3) 合并多发性骨折或伴多发性损伤，术后便于护理和功能锻炼。(4)合并神经、血管损伤，需行探查有利于修复。(5)保守治疗后出现明显成角、旋转移位或怀疑骨折端有软组织嵌入。对于患儿年龄过小者、污染重或已有感染者、局部软组织损伤严重、骨折牵引复位能达到良好复位者则不宜采用髓内针固定。
小儿髓内针固定治疗儿童股骨干骨折的优点：骨折可接近或达到解剖复位；避免长期外固定或牵引给患儿带来的痛苦及并发症发生，也便于关节功能锻炼及早期下床活动；减少患儿住院费用，减少护理量；克服钢板内固定需大范围切开软组织，较多剥离骨膜及应力遮挡效应；手术操作简单，能保留骨折端良好血供，有利于骨折愈合。
2.22髓内针内固定可能存在大粗隆骨骺损伤之弊端，且会出现手术并发症，因此手术时应注意：(1) 挑选髓内针时直径应比X线上股骨髓腔直径小1～2mm，长度不得超过远端骨骺线；(2) 术时少剥离或不剥离骨膜，不扩髓，髓内针通过大粗隆时动作要轻柔，必要时可用微细扩髓器贯通；(3) 术后下床活动应根据X线片上骨折愈合情况来定。避免早期剧烈活动，骨折愈合后应尽早拔除髓内针，一般在0.5～1年之间。
3.牵引术
3.1 皮牵引
适应5周岁以下患儿，双下肢宽胶布皮肤牵引,患肢皮肤牵引的胶布以不超过骨折线为宜。将患儿置于悬吊牵引床,双下肢皮肤牵引绳固定于牵引床的横杠上,以患儿双臀离开床面为度,根据骨折的移位情况作双下肢内收或外展牵引。牵引开始的1～2 天,患儿短缩畸形一般可得到纠正,随后根据x线片提示的骨折移位方向作股骨骨折的手法复位,大腿小夹板加纸压垫外固定。每日作骨股折断端挤压对位,并纠正旋转移位,调整小夹板的松紧度。双下肢悬吊皮肤牵引时间为3～4 周,患侧大腿小夹板外固定的时间为5～6 周。牵引期间每日测量双下肢长度1 至2 次,以防过牵。
3.2骨牵引
对不适应皮牵引以及需要较长时间牵引的患儿, 应首选骨牵引。目前常用股骨远端牵引, 尽量少用胫骨近端牵引, 因其可能发生骨骺损伤、半脱位甚至脱位。仅当大腿远端软组织伤、股骨远端骨骺骨折、或行髓内钉内固定时, 才用胫骨近端牵引。股骨牵引时下肢呈90°～90°型牵引, 易获得股骨重叠1 cm , 以保持骨折愈合后下肢等长[ 4 ] 。对10 岁以上儿童, 除近端1/ 3 骨折外, 建议用Rus-sell 牵引。对伴有后侧粉碎的股骨远端骨折, 不能单一用股骨或胫骨牵引, 必须二者同时牵引才能保证骨折复位[ 4 ] 。
讨 论
1. 小儿股骨干骨折在小儿四肢骨折中较常见。由于小儿有其特殊的解剖生理特点, 因而骨折的治疗不同于成年人而具特殊性。一般认为儿童股骨干骨折断端的完全解剖复位不象成人那么重要, 大多数畸形愈合通过生长及塑形可以矫正, 骨折愈合快, 极少能形成假关节, 因此手术治疗应尽量避免[7 ]。且儿童处于生长、发育阶段, 组织再生能力强, 骨折愈合快, 骨塑形能力较强, 伤肢有过度生长的倾向, 故断端不一定需要端端对位, 而且儿童的肢体较成人能忍受较长时间的制动, 不易引起关节挛缩或僵硬。我们体会: 对小儿一般性股骨干骨折, 应以非手术治疗为主, 即手术闭合复位, 小夹板外固定或加用皮牵引、骨牵引治疗, 均可达到治愈目的。
2. 只有在下列情况下才考虑手术: (1) 多次手术闭合复位失败者; (2) 骨折断端间有软组织嵌入, 通过手法整复无法解脱及复位; (3) 合并有血管神经损伤需行探查; (4) 同侧肢体或另一肢体有多发骨折; (5) 神经系统损伤而使牵引和小夹板外固定有困难, 能够耐受手术者。由于小儿血容量少, 对失血耐受能力较差, 术中应认真止血, 尽量减少出血。术前常规备血400～ 600mL , 用以补充术中失血量。术中操作需轻柔,尽量减少附加损伤。往往小儿有好动习惯且不易配合治疗,故术后需继续行皮牵引或骨牵引, 以防止骨折断端再移位成角。伤口拆线后即可绑小夹板外固定。拆除牵引指征主要依据X 线表现, 若骨折断端有足够骨痂形成, 即可拆除牵引, 一般为术后3～ 4 周, 并在床上进行患肢不负重功能锻炼, 2 周后下地负重行走。为防止影响股骨生长及发育, 主张骨折愈合后尽早拆除内固定物, 一般在术后6～ 10 个月为宜。
结 语
综上所述, 小儿股骨干骨折治疗方法较多且各具有优缺点, 因此在选择治疗方法过程中, 必须根据患者的具体年龄、骨折类型、损伤程度、有无开放伤和合并伤、全身情况、家庭护理能力和经济条件, 正确选择最佳治疗方法, 以减少肢体不等长、骨折畸形愈合、筋膜间室综合征、股骨头缺血性坏死等并发症发生。
参考文献
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3 Stannard J P , Christensen KP , Wikins KE1Femur fractures in infant :A new therapeutic approach1J Pediatr Orthop , 1995 , 15 : 461
4 Ward WT , Levy J , Kaye A1Compression plating for child and adolescent femur fracture1J Pediatr Orthop , 1992 , 12 : 626
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