胃后壁间质瘤误诊为黄体破裂一例

病史  患者,女, 24岁, 因中上腹痛12 h, 加重2 h于2013-12-27入院. 患者平素月经规律, 末次月经2013-12-10. 患者于12 h前突发中上腹痛, 2 h前觉腹痛加重, 并扩散至全腹部, 伴恶心、呕吐、腹胀、身软、乏力, 不伴畏寒、发热、黄疸、心慌、腹泻、呕血、黑便、肛门坠胀、阴道流血流液等. 查体: T 36.2℃,  P114次/min, BP 92/56 mm Hg, 皮肤巩膜苍白, 腹丰满, 全腹压痛、反跳痛, 尤以左上腹为甚, 腹部未扪及包块, 移动性浊音阳性, 肠鸣音减弱. 彩超示: 盆腹腔积液(约深8.9 cm); 子宫附件未见异常. 血常规: NEU 14.77×109/L, HB 140 g/L.肝肾功、血尿淀粉酶、消化系肿瘤标志物均未见异常;  大便隐血、尿HCG阴性. 入院诊断为: 腹痛(急性胰腺炎？). 予相应处理12 h后, 患者诉无好转, 并转为以下腹痛为主, 伴心慌, 血压降至82/47 mm Hg, 急查HB 80 g/L. 立即行诊断性腹腔穿刺, 抽出暗红色不凝血. 请妇产科急会诊, 妇科查体: 宫颈举摆痛阳性, 宫体压痛明显, 双附件未扪及明显包块;  妇产科诊断: 黄体破裂？, 急诊剖腹探查. 术中见盆腔积血约1100 ml, 探查子宫及附件未见异常, 请外科术中会诊, 术中探查肝、胆、胰、脾、横结肠及下腹腔均正常, 胃颜色正常, 打开胃结肠韧带, 发现小网膜囊内血凝块约300 g, 胃体底交界处质硬包块, 突向外侧生长, 蒂长约3 cm, 基底约0.5 cm2, 包块约4 cm×4 cm大小, 包块顶部破裂伴活动性出血, 行胃壁肿瘤切除术. 术后病理: 胃间质瘤(中度危险). 免疫组织化学: CD117(+), Dog-1(+). 术后8 d治愈出院. 

讨论  黄体破裂[1]是妇科常见的急腹症之一, 好发于14-30岁的年轻女性, 右侧多于左侧, 其发病时间与月经周期有关, 多发生在月经周期的分泌期. 黄体可自发破裂, 但临床多见在如外伤、剧烈运动、腹压突然增高、性生活等诱因下破裂. 在临床上黄体破裂易误诊为如异位妊娠、急性盆腔炎、尿路结石、卵巢肿瘤蒂扭转、急性阑尾炎等多种急腹症. B超为其主要确诊方法, 必要时可在腹腔镜下确诊. 

胃肠间质瘤[2](gastrointestinal stromaltumors, GIST)是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤, 免疫组化检测通常为CD117或 DOG-1表达阳性. GIST的发病率[3]低, 仅占消化道肿瘤的1-3%, 好发于胃(占39%-65%), 腔外生长较腔内生长少见, 主要发病年龄在50-60岁, 多以消化系出血为主要临床表现. 所有GIST均有潜在恶性, 生长部位是其预后影响因素, 胃GIST的预后较其他部位GIST好. 据其生长方式的不同, 临床表现各异, 腔外生长(即外生性)时多无明显症状, 肿瘤过大可引起局部压迫症状或腹部包块;  腔内生长时多表现为腹部不适感; 肿瘤过大时可出血坏死, 出现消化系出血症状. GIST缺乏特异性临床表现, 多数因体检或肿瘤破裂出血发现, 内窥镜、CT、MRI及PET-CT可帮助其诊断. 内窥镜, 尤其是超声内镜(endoscopic ultrasonography,EUS), 可显示5层消化道管壁结构, 是诊断 GIST 较为准确的方法之一. 因GIST多起源于黏膜下层, 所以采用“挖掘式”活检方法可提高活检阳性率. 早期诊断, 早期手术是GIST最重要的治疗手段, 伊马替尼辅助治疗可有效改善中高危患者的预后. 本例误诊原因分析: (1)医师忽视患者生命体征异常, 对不明原因腹水未及时行诊断性腹腔穿刺. (2)本例消化系出血症状不典型, 大便隐血阴性, 故未考虑消化道肿瘤破裂出血可能. (3)临床医师对该病认识不足, 经验不够.