女性迟发性痤疮的中西医研究现状

                                                           女性迟发性痤疮的中西医研究现状
　　痤疮是一种毛囊、皮脂腺的慢性炎症性皮肤病近年来,痤疮的发病有增多趋势,发病年龄提前及病程时间延长。青春期后痤疮(迟发性痤疮),年龄>25岁,女性多发,多为轻中度,一般治疗效果较差,
常迁延至40岁以后。
1　发病情况　
        Goulden[1]等对200例25岁以上痤疮患者调查显示,男女患者之比为1: 3,而在32例迟发型痤疮患者(定义为25岁以后发病)中男女患者之比为1:7。但在大于30岁人群中,女性患病率显著高于男性[2]。痤疮的患病率在45岁后显著下降,只有2%的女性和1%的男性患病[3]。法国25~40岁成年女性中41%的人有不同程度的痤疮, 49%成年女性痤疮患者有后遗症(色素沉着或瘢痕)[4]。40% ~54%的25岁以上西方人有不同程度的痤疮; 12%的中年女性和3%的中年男性面部仍有痤疮[5]。
2　病因病机　
2.1　中医认识　根据传统中医理论并结合现代医学对本病的认识,认为女性迟发性痤疮的发病除与肺胃有关外,其根本则为肾阴不足,冲任失调,相火过旺致肺胃血热,上熏面部而发为痤疮,阴虚火旺为病之本,肺胃血热为病之标,据此以滋肾泻火、调理冲任、清肺泻热为治疗原则[6]。褟氏等强调肾阴在治疗痤疮中的重要性,故治疗中均采用女贞子、旱莲
草以补肾阴。并认为益肾滋阴药可以调节人体性腺内分泌功能。女性迟发性痤疮表现多有粉刺、毛性丘疹、硬结,颜色较暗红,少数脓疱,皮疹以颊颏部为主,常会连成片状,分界不明显,同时伴有腰膝酸软、眩晕耳鸣、五心烦热,舌质红,少苔,脉细数,实为劳倦伤肾、肾精暗耗,肾阴亏损,虚火上炎,阴虚火旺,发为痤疮。故治疗以清热滋阴为要。
2.2　西医认识　痤疮是一个多因素性疾病,发病机制较为复杂,主要有以下几个方面。
2.2.1　性激素对皮脂腺的调控　青春期后痤疮患者,多数为无痤疮病史的成年人。Kligman的总体调查表明,此期患者多数为职业女性,推测慢性紧张刺激垂体-肾上腺轴,导致肾上腺源性雄激素分泌增多,进而促使痤疮的发生。研究还发现,少见绝经后痤疮与雌激素水平下降,雄激素相对增多有关。痤疮的发生与血清雄激素水平关系,及DHEAS水平的升高与初发痤疮特别是与粉刺的发生明显有关,而雄激素在女性痤疮的发病中起着更重要的作用。虽然血清雄激素水平影响着痤疮的发生、发展和持续状态,但并非唯一原因。痤疮的发生与性激素受体(SHR)有关系及与毛囊皮脂腺单位雄激素受体
(AR)水平升高或与雄激素受体(AR)和雌激素受体(ER)之间的比例失调或与雄激素受体(AR)对正常血清雄激素水平的敏感性增加有关。实验研究发现,痤疮患者血清中睾丸素(T)、硫酸脱氢表雄酮(DHEAS)、雄烯二酮(AD )、二氢睾酮(DHT)、游离睾丸素(FD)水平分别存在不同程度的增高[7, 8]。在性腺及肾上腺产生的各种雄激素中,最重要的是睾酮(T),已知睾酮在皮肤中经5α-还原酶的作用转变为更具效力的二氢睾酮(DHT),是激发皮脂腺增生的主要原因,DHT可与皮脂腺细胞内的受体结合,刺激皮脂腺细胞的增生和分泌,它还能促进皮肤细胞内核蛋白的合成及可供合成脂类所需能量的糖酵解通路,刺激皮脂腺的细胞周期加快及脂类合成。雄激素可促使表皮角质形成和增加皮脂腺功能的活跃程度。研究证实,痤疮患者皮脂腺组织内5α-还原酶活性明显增强,且头面部5α-还原酶的活性明显高于其它部位的皮肤。皮脂腺受雄性激素刺激后皮脂腺增生,合成、分泌的皮脂增快增多且浓稠,同时,毛囊皮脂腺角化过度而使排泄皮脂的通道变窄,皮脂
增多但排泄不畅,而蓄积在毛囊皮脂腺系统内。另外,由于痤疮丙酸杆菌和其它细菌的侵袭、繁殖,形成以雄激素使皮脂增生-排脂受阻-细菌感染为轴心的痤疮发病机制。雌激素通过抑制脑垂体功能而抑制皮脂分泌,雌激素可减少卵巢和肾上腺雄激素的产生,刺激肝脏的性激素结合蛋白(SHBG)合成,降低血清中具有生物活性的游离睾酮(FT)水平,减少皮脂腺分泌,改善痤疮的临床症状。
2.2.2　毛囊皮脂腺导管角化异常　研究表明,毛囊皮脂腺导管可能受雄激素的控制,在导管与腺体上均发现有雄激素受体;又发现Ⅰ型5a-还原酶存在于毛囊皮脂腺导管内,它能使睾酮转化成二氢睾酮(DHT),提示它能影响导管的角化过程;同时细胞因子也在角化过程中起到了重要的作用。以及急性导管组阻闭的触发因素可诱发痤疮。毛囊漏斗部细胞角化在终末阶段发生障碍,角朊细胞间粘着性增加,漏斗部导管角化细胞不断崩解脱落,而且细胞更替速度加快,结果导致毛囊漏斗部导管角化加快,形成微粉刺,当黑素沉积时即为黑头粉刺。
2.2.3　微生物的作用　痤疮不是感染性疾病,但其发生可能与痤疮杆菌、金黄色葡萄球菌、糠秕孢子菌有关[9]。其中痤疮丙酸杆菌和表皮葡萄球菌两种在痤疮的不同发展阶段都存在,而且从第一阶段无炎症的黑头粉刺到严重的脓疱、结节,都可以特征性地同时查到这两种菌。黑头粉中可以查到痤疮丙酸杆菌、表皮葡萄球菌和糠皮马拉色菌。有学者[10]认
为,幽门螺旋杆菌感染可能参与了痤疮、脂溢性皮炎的发病,它与酒渣鼻的发生存在一定的相关性。
2.2.4　炎症及免疫反应　目前认为, IL-1及花生四烯酸参与了痤疮的炎症级联反应的启动过程,在炎症过程中发挥重要的作用,并且临床采用抗花生四烯酸抗体治疗痤疮有效[11]。有关免疫学致病机制的研究发现,本病患者的体液中血清IgG水平增高,并随着病情加重而增加。此外,痤疮丙酸杆菌在患者体内产生抗体,参与了早期的致病过程。同时这种细菌能激活补体导致毛囊皮脂腺管内的炎症,而此菌介导的细胞免疫反应可能增加了痤疮的炎症。主要是炎症前的细胞因子参与, 76%粉刺中IL-1α出现高水平[12]。
3　治　疗　
3.1　内治法　目前治疗女性迟发性痤疮一般采取中西药联用的方法。中药内服,针对女性迟发性痤疮以阴虚火旺型为主的现状,以清热滋阴为主要治法。方用知柏地黄丸加减,方药组成:知母、黄柏、黄芩、茵陈、牡丹皮、生地、淮山药、女贞子各10g,丹参、白花蛇舌草各15g。脓疱型加蒲公英30g,紫花地丁20g;硬结型加夏枯草15g,皂角刺10g;便秘者
加决明子、制军各10g。而针对女性迟发性痤疮患者雄激素水平普遍高于正常水平的情况,常加以安体舒通口服,安体舒通具有抑制肾上腺产生雄激素以及与皮肤雄激素受体竞争性阻滞二氢睾酮的细胞受体双重作用,可明显抑制皮脂腺细胞增生,使皮脂分泌减少,减轻痤疮症状。女性迟发性痤疮患者雌雄激素水平失衡的同时,常可伴月经不调,在中药清热滋阴并调经的同时可以口服避孕药达英-35以辅助治疗。避孕药由雌激素和孕激素组成。雌激素可减少卵巢肾上腺雄激素的产生,刺激肝脏的性激素结合球蛋白的合成,降低血清中活性雄激素的浓度;孕激素为5α-还原酶抑制剂,可降低周围组织器官中的二氢睾酮(雄激素)浓度。口服避孕药可同时降低血清和组织中活性雄激素的水平,从而减少皮脂腺的分泌和毛囊角化物堆积。针对女性迟发性痤疮临床表现以囊肿结节为主的患者,可以加用抗生素口服以增强消炎作用,目前,临床常用的口服抗生素以四环素类及大环内酯类为主,可有效抑制细胞内病原菌,它对炎症组织有亲和力,并可渗透入细胞
内,对痤疮丙酸杆菌有效,从而达到消除患处炎症的目的。其中以罗红霉素胶囊最为常用。口服罗红霉素2~3周后痤疮的炎性、丘疹、脓疱出现明显改善。对粉刺效果总体比四环素类见效要快。小剂量的糖皮质激素,如泼尼松5mg/天,可抑制上腺皮质功能亢进造成的雄激素过高产生的痤疮。糖皮质激素短期口服用于聚合性痤疮或爆发性痤疮。
3.2　外治法　目前较为常用的为0. 025%维A酸凝胶和阿达帕林,常应用于局部用抗生素或过氧化苯甲酰无效的轻中度痤疮,或者不能耐受过氧化苯甲酰或局部用抗生素的痤疮患者。维A酸类外用药有抑制角质形成细胞过度增生、角化,溶解粉刺及抗炎作用。通过调节表面细胞的有丝分裂和促进表皮细胞更新。具有逆转上皮异常角化,导致角化细胞黏聚力降低,使病变皮肤的增长和分化恢复正常。特别是能促进毛囊上皮更新,防止角质栓塞,抑制蛋白产生,使痤疮皮损消退。阿达帕林能选择性结合对皮肤角质细胞增长与分化有调节作用的维A胺酸受体,从而调节毛囊、皮脂腺上皮细胞的分化、减少粉刺的形成。同时,阿达帕林可以抑制人类多形核粒细胞的趋化,抑制花生四烯酸经脂脱氧化生成炎症介质,从而在治疗痤疮过程中起到抗炎作用,改善炎性皮损。过氧化苯甲酰是一种有机过氧化物,具有很强的杀菌、角质剥脱、溶解粉剌和抑制皮脂分泌的作用,适用于丘疹性、脓疮性痤疮,常用浓度为2. 5%~10%。该药可单独使用或与其它抗痤疮药物联合应用。此外,对于囊肿结节型痤疮可以外用氧氟沙星达到局部消炎治疗目的,对合并毛囊虫感染的可以加用研碎的甲硝唑片进行局部治疗。对于痊愈后常不可避免的留有皮肤粗糙,毛孔粗大和凹陷性瘢痕,采用微晶磨削与胶原蛋白膜联合治疗痤疮后凹陷性瘢痕[13],可以取得较好疗效。微晶磨削是通过向治疗区域表面喷射细小的无菌晶粒,使衰老的皮肤角质细胞松动脱落,同时通过刺激皮肤,促进其生长层的吸氧与血液循环,促进组织发育,促进胶原蛋白的生成,改善皮肤色泽。胶原蛋白是皮肤主要组成成分,体外应用具有改善表皮细胞微循环,促进毛细血管发育,改善皮肤色泽,并能促进损伤或缺损的皮肤组织的修复。且微晶磨削加速皮肤角质层新陈代谢,改善皮肤的微循环。
3.3　光疗法　联合应用蓝-红光照射可通过光动力学破坏痤疮丙酸杆菌及减轻炎症反应而对痤疮有较好的疗效且可避免UV的潜在放射性危害。研究显示,联合应用蓝光-红光疗效优于单纯应用蓝光。理论上蓝光是激活痤疮丙酸杆菌主要内源性卟啉成分的最有效的可见光波长,但其穿透深度不足,红光激发卟啉的作用较差,但穿透组织更深。其作用机制
可能是抗菌及抗炎两者的综合,除光动力学损害痤疮丙酸杆菌外,该治疗可能直接减轻炎症反应。女性迟发性痤疮患者常因社会工作压力过大、生活不规律、饮食不节等诱发,故在治疗同时,应对患者进行心理劝导,并嘱规律生活,注意饮食习惯等,有助于提高疗效。