应加强部分2型糖尿病多器官免疫损伤的研究

　　2型糖尿病（T2DM）是以高血糖为特征的代谢综合征,而胰岛素的绝对或相对不足是导致高血糖的重要原因。多年来，有关T2DM的医疗、教学和科研都是围绕高血糖的糖毒性进行的，近年来又提出了脂毒性的概念。然而，许多医生都会在临床上遇到难以理解的尴尬，即血糖和血压控制良好，但糖尿病慢性并发症依旧出现。一方面，糖尿病慢性并发症的发病机理过于复杂，而另一方面，我们的研究方向和治疗理念也值得深思。应该承认，我们对免疫损伤在慢性并发症发生过程中所起作用的研究还远远不够。有鉴于此，开拓思路，摆脱传统的思维模式，研究糖尿病患者多器官免疫损伤的内在联系将有助于我们更客观地认识糖尿病。
1．皮肤病变
　　我们在临床上经常发现部分2型糖尿病患者有胫前皮肤黑斑，许多同道也有相同的认知。我们的流行病病学调查结果显示[1]，大约有四分之一的糖尿病患者有胫前皮肤黑斑，男性占三分之二，女性占三分之一。皮肤活检证实，胫前皮肤黑斑有多种免疫复合物沉积，如IgG，IgA，IgM，C1q，C3和FRA [1]。文献报道[2]，大约30%~50%以上的糖尿病患者有皮肤色素斑，胫前多见。两侧对称或不对称，大小不等且形态各异。这些暗红色丘疹的色素沉着逐渐加重，严重者局部皮肤萎缩。多年来的认识一直认为黑斑的形成为血循环不良所致，而我们的经验是患者局部外伤后或搔痒后留下的痕迹。这种皮肤色素斑多见于男性、体质瘦弱、病程较长、部分患者常合并腹泻、低蛋白血症、糖尿病肾病（DN）、视网膜病变（DR）和神经病变等。病理学发现[2]，胫前黑斑的皮肤病理表现为微血管透明变性、红细胞外渗和/或含铁血黄素沉积、血管周围大量浆细胞浸润，每个血管丛的平均浆细胞数量明显多于没有胫前皮肤黑斑的DM患者，提示浆细胞浸润在胫前皮肤黑斑的发生过程中起重要作用。研究人体内脏器官的病理改变对于理解皮肤黑斑具有十分重要的学术价值，但仅研究皮肤的病变很难了解疾病的全部。因此，跨器官的研究思维和研究工作对于揭开疾病的发病规律具有重要意义。
2．肾脏病变
　　糖尿病肾病在慢性并发症中最常见，病理改变也非常复杂，预后最差。为了了解皮肤黑斑与内脏器官病变之间的关系，除皮肤活检外，我们还给这些病人做了肾脏活检。结果显示，部分患者有典型的糖尿病肾脏病理改变，如K-W结节，而有些患者的肾脏病变各异[4，5]，称为非糖尿病性肾病。我们的结果表明，沿肾小球内、肾小管、肾间质和毛细血管壁有免疫荧光物质IgG、IgM、IgA、C3、C4、C1q和FRA（纤维蛋白相关抗原）沉积，即满堂亮（full house），与文献报道结果相一致[6,7]。然而，跨器官进行的临床研究至今尚未见报告。这样的结果提示，皮肤和肾脏这两个器官受到了相同的免疫损伤。沿肾小球基底膜和肾小管上皮细胞也有免疫荧光沉积。如果肾小球的荧光沉积可以勉强用传统的“漏出”观点来解释的话，那肾小管上沉积的荧光就难以用传统理论解释了。多年来，高血糖一直被认为是导致糖尿病肾病的直接病因。然而，临床经验告诉我们，糖尿病肾病的发病与否与糖尿病病史长短和高血糖的严重程度不一定成正比。有些患者即使血糖控制良好也同样可以发生糖尿病肾病。因此我们有理由认为，这部分糖尿病病人的肾脏病变不是传统意义的糖尿病肾病,称为非糖尿病肾病[4,5]。然而，这种提法本身就存在矛盾。既然糖尿病的诊断根据OGTT，即根据血糖的水平，为什么部分糖尿病肾病称为糖尿病肾病，而另一部称为非糖尿病肾病，有失公允。若用相同的治疗原则去治疗不同肾脏病理改变的糖尿病肾病患者显然缺乏科学性，也就难以取得令人满意的疗效。临床实践也证实了这一点，即控制血糖、控制血压、减少蛋白摄入和保护肾脏四项措施并不能阻止糖尿病肾病的发展。我们应该转变思路，在临床上积极开展肾活检，有针对性采取科学的疗法，要比根据尿蛋白排出量进行诊断和治疗效果更好，但疗效的好坏还取决于肾病的严重程度。链脲佐菌素诱导的SD雄性DM大鼠中有67%出现明显蛋白尿且尿中IgG排出量明显增多，而其余的大鼠无明显蛋白尿，尿IgG排量也无明显增多，但所有大鼠均出现明显的高血糖[8]。我们应用链脲佐菌素按50mg/kg体重予SD大鼠尾静脉注射造成糖尿病模型，连续饲养12周后大鼠均出现尿蛋白增高、血清白蛋白降低、血清肌酐水平升高等临床糖尿病肾病的表现。肾脏组织学除存在糖尿病肾病的特征性病理改变外，免疫组织化学发现，肾小球和肾小管均有不同程度的免疫复合物IgG、IgM和IgA的沉积，表明链脲佐菌素作为细胞毒可以损害胰腺的β细胞，但作为抗原也可以诱发动物体内产生抗体，损伤其他器官。
3．神经病变
　　Rosoklija等[9]报道，15例糖尿病和18例其他原因导致的神经病变患者的腓神经活检结果表明，前者均有补体C3d的表达、93%有膜攻击复合物（MAC）的表达，而后者C3d和MAC的表达仅为17%。同时，81%的糖尿病神经病变患者的神经内分泌细胞和微血管有补体C5b-9的沉积，而对照组仅为22%。神经组织C3d的表达和C5b-9的沉积充分说明在组织局部存在补体系统的激活，最终形成膜攻击复合物损伤血管，影响神经内分泌细胞的微循环。这些发现同样使我们认为糖尿病神经病变的发生可能与免疫损伤有关，而难以单纯用高血糖来解释。此外，临床上并非所有糖尿病患者都出现神经病变，也表明该病变与高血糖之间不存在必然联系。
4．视网膜和脉络膜病变
　　我们正在进行的糖尿病动物实验发现，大鼠视网膜也有与肾脏相同的免疫复合物，即免疫组化染色有IgG、IgM和IgA沉积。同为微血管病变的视网膜与肾病病变几乎同步。Acosta，Gerl 和Zhang[10,11,12]等研究也发现，糖尿病患者的视网膜和链脲佐菌素诱导的糖尿病大鼠视网膜上皮细胞、血管内皮细胞有补体C5b-9的免疫复合物沉积。Weiss 等发现[13]，糖尿病患者角膜上皮细胞和上皮细胞基底膜有补体成分C1q、C3和C4的沉积（免疫荧光）。与正常对照组相比，糖尿病患者免疫球蛋白IgG，IgA，IgM，纤维蛋白原和纤维结合蛋白的免疫荧光无明显差异，表明这些糖尿病患者和糖尿病大鼠的视网膜上存在补体激活的免疫反应机制。当膜攻击单位C5~C9结合到细胞膜上时，细胞肿胀，出现超微结构改变，细胞膜表面出现许多直径为8~12mm的圆形损害灶，最终导致细胞溶解。无论是外来抗原诱导产生的抗体，还是体内产生的自身抗体都会导致组织的免疫损伤。细胞膜或基底膜形成的免疫复合物结合并激活补体链锁反应，在膜表面形成膜攻击复合物，造成靶细胞裂解或基底膜损伤。目前临床上采用的激光疗法对于糖尿病眼底出血导致的失明效果不佳，临床医师对此有基本的共识。
5．血管病变
　　糖尿病患者的肾脏、视网膜和皮肤均存在血管病变，有关的研究也基本贯穿了糖尿病慢性并发症研究的始终。多项研究显示，肾脏、视网膜和皮肤血管均存在免疫复合物、补体成分、纤维蛋白原和纤维结合蛋白沉积。有人发现，T1DM的T淋巴细胞总数和辅助T淋巴细胞（T4）减少，抑制性T淋巴细胞（T8）增多，而T2DM的T淋巴细胞比例无变化。1型糖尿病患者的血清免疫复合物水平也明显高于2型糖尿病患者，说明T淋巴细胞亚型、免疫复合物与糖尿病微血管病变之间存在某种联系。我们所做的动物实验发现，单侧肾脏切除后按50mg/kg体重给予链脲佐菌素造成的DM大鼠模型饲养8周后，肾小球内和肾脏微小动脉、中等动脉和大动脉周围有大量淋巴细胞浸润，同时还发现了浆细胞。这有力地说明，细胞免疫与糖尿病微血管病变有密切关系。糖尿病足的发生可能也与自身免疫性血管炎有关。
6．垂体病变
　　研究发现，在病毒诱导的DM小鼠垂体前叶有病毒抗原和炎症细胞浸润，电镜下观察到生长激素释放细胞中存在病毒颗粒，血生长激素水平下降。这些小鼠血清中检测出的自身抗体可与未受病毒感染的小鼠胰岛朗罕氏细胞和垂体前叶细胞浆抗体产生免疫荧光反应。有临床研究结果表明[14]，用抗猪垂体22 kDa抗原的自身抗体的方法检测判断淋巴细胞性垂体炎，57%1型糖尿病的患者阳性，而2型糖尿病患者24%阳性。这也表明，部分糖尿病患者存在垂体受损的可能，而垂体的病变势必会对血糖产生影响。这一点常常被临床医师忽视，应该引起我们的重视。
7．胰腺
　　近年来，我国的糖尿病发病率快速增加，可能主要与生活水平提高有关。同时，我们也应注意到，我国的食品安全性下降对糖尿病发生是否有关也是令人关注的问题。现已公认，1型糖尿病是由免疫介导的自身免疫疾病，病毒感染（如柯萨奇病毒）是祸因，感染后发病很快。除胰腺β细胞受损外，其他器官也可能受损，如垂体和视网膜。然而，2型占糖尿病的大多数，其中相当多的患者呈现出低胰岛素血症。如何界定这部分患者的糖尿病分型也是困绕我们的一大问题。我们从2型糖尿病患者体内取下的胰腺组织也有C1补体沉积，但分辨哪些是α细胞或β细胞也是十分困难的工作。究竟2型糖尿病仅有β细胞受损，还是有多器官同时受损是摆在我们面前的重要课题。研究的方向正确与否决定了研究成果的成败，所以我们在关注糖毒性和脂毒性的同时，应该加强自身免疫对T2DM患者免疫损伤的研究。
　　T2DM患者出现的慢性并发症单用高血糖是难以解释的，实践证明按照现有的治疗思路效果也不佳，学者们对此有基本的共识。然而，目前学术界依旧围绕高血糖的调控开展研究，进行治疗，至今无新的思路引导大家从事这一全新领域的研究。我们认为，许多患者同时存在的多器官免疫损伤造成的后果应该是我们加强研究的重要内容。否则就会出现只见树木，不见森林的形而上学的逻辑思维。正因为如此，我们有必要重新审视2型糖尿病并发症的发病机理。近年来，我们在临床上开展了大量的活组织检查，加深了对疾病复杂性的理解，也大大拓展了我们的思路。许多证据表明，部分2型糖尿病的发病机理是由于免疫损伤所致且可有多个器官受累和不同的组合。所以，我们应该加强各器官损伤内在联系的研究，有可能在2型糖尿病发病机理和治疗学两方面取得重大进展。然而，目前内科分科是以器官为中心的，学科间的交叉、合作和学术思想的融合很少，也很困难。因此，我们首先要打破原有的思维模式[15]，要跨器官横向思维，探寻它们之间的内在联系，总结出有价值的规律。这需要多个科室间的紧密合作，才能开展这种难度较大的研究工作。此外，从学术研究的角度，我们也应该站在感染-免疫-器官损伤-功能障碍[16]的理论高度来看待整个机体的多器官损伤。对这部分患者而言，胰腺β细胞受损导致的高血糖可能仅是冰山的一角，而糖尿病的“并发症”可遍及全身多个器官，不同的患者有可能出现各种不同的组合，形成了一个非常庞大且机理复杂的疾病构成。这也是我们开展临床研究的困难所在。
　　本文不包括肥胖，超重、胰岛素抵抗、黑棘皮病和高胰岛素血症的那部分2型糖尿病患者。