注射破伤风抗毒素引起的死亡事故。

                                                 -------注射破伤风抗毒素未做过敏试验致死一例 

         一个五岁男孩，在校玩耍是不慎致头部皮肤擦伤，家长及时带孩子就近诊所处理伤口并唯恐引起破伤风要求注射破伤风 抗毒素，由于当时诊所患者较多，没有做过敏试验立即注射破伤风抗毒素1500单位，约5分钟以后，小儿突然面色苍白，口周发绀，呼吸急促，全身大汗，四肢厥冷，医生根据临床经验考虑过敏休克的症状，未做治疗禁忌转院抢救，途中死亡。

                                                  讨论

       1，破伤风抗毒素，临床主要用于治疗和预防破伤风，目前使用的破伤风抗毒素主要是从马血浆中提取的。由于含有异种蛋白，故能够引起过敏反应，因此使用前一定要进行过敏试验即可。

           2，目前在基层医疗单位，诊所医生中较普遍存在着一个问题，针对所有外伤患者，无论伤势轻重，年龄差异，一律注射破伤风抗毒素 ，继而增加了过敏反应。

           3，使用前 必须做过敏试验，若怀疑阳性，再用生理盐水做个皮丘进行对比，仍为阳性反应同时又必须注射时应脱敏注射即可。

          （1）凡脱敏注射就意味着随时有发生过敏反应的可能，应将肾上腺素鞥药物备在手边。

          （2）脱敏注射过程中，不要远离患者，应严密观察。

          （3）在脱敏过程中，患者如有任何不适，都应考虑是否过敏反应，应警惕其发展。

          （4）无论在病房或者门诊，注射时都应该卧位，不得离床活动等。

           4，在注射前必须准备急救药品，一旦发生过敏反应，应立即抢救，尽量不要转院，以免失去抢救时间。

           5，注射 后最好留院观察20分钟，无异常情况可以离院。

           6，这例不该发生的死亡事故，警告我们医务工作者要有严肃的科学态度，踏实的工作作风，对病人应高度负责，树立全心全意的为人民服务思想。不管就诊患者多少，对所有要求做过敏试验的药物，必须正规操作，人命关天，切莫省事若来麻烦。