中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识

中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识

来源：中华医学会内分泌学分会
作者：童南伟
时间：2011-02-18

目前，2型糖尿病及其并发症已经成为危害公众健康的主要疾病之一，控制血糖是延缓糖尿病进展及其并发症发生的重要措施之一。虽然糖化血红蛋白（HbA1c）是评价血糖控制水平的公认指标，但它应该控制的理想水平即目标值究竟是多少还存在争议。糖尿病控制与并发症研究(DCCT,1993)、熊本(Kumamoto, 1995)、英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS, 1998)等高质量临床研究已经证实，对新诊断的糖尿病患者或病情较轻的患者进行严格的血糖控制会延缓糖尿病微血管病变的发生、发展，其后续研究DCCT-EDIC(2005)、UKPDS-80(2008)还证实早期有效控制血糖对大血管也有保护作用[1-5]。这些研究终点的HbA1c控制在7.5%左右，那么年龄较大、糖尿病病程较长、部分已有心血管疾病（CVD）或伴CVD极高危因素的糖尿病人群进一步降低血糖，对CVD的影响会怎样呢？糖尿病患者心血管风险干预研究(ACCORD)、退伍军人糖尿病研究(VADT)和糖尿病与心血管疾病行动研究（ADVANCE）等对该类人群平均约5年左右的干预，结果显示强化降糖治疗使HbA1c<6.5%，患者死亡风险和大血管事件发生并无进一步减少，ACCORD甚至表明控制HbA1c水平接近正常值（<6.4%）会增加这类患者死亡率[6-8]。

这些与理论或预期不一致结果产生的原因尚不确定，可能与入组人群差异、低血糖、体重增加、随访时间长短及评估方法等诸多因素有关，但过分苛求血糖正常化可能是主要原因之一。ACCORD、VADT数据分析提示对病程长、有低血糖史、有CVD或合并CVD极高危因素的患者，盲目地进行强化达标治疗，会明显增加低血糖和心血管事件发生。各权威组织推荐的血糖控制目标HbA1c的水平也不尽相同，美国糖尿病学会（ADA）认为一般情况下血糖控制目标值HbA1c<7%[9]；国际糖尿病联盟（IDF）、美国内分泌医师协会/美国内分泌协会（AACE/ACE）、英国健康与临床优化研究所(NICE)、全球有效管理糖尿病合作组织（GPEDM）和加拿大糖尿病学会（CDA）则建议一般情况时HbA1c<6.5%[10-14]；中华医学会糖尿病分会推荐的一般HbA1c目标值为<6.5%[15]。

糖尿病患者血糖控制目标应该遵循个体化的原则，即对血糖控制的风险（risk）与获益（benefit）、成本（cost）与效益（effectiveness）和可行性（feasibility）方面进行科学评估，寻找较为合理的平衡，这一点已是专家共识。在我国，多数糖尿病患者居住在县以下及农村地区，经济、受教育程度、医疗保障及医疗水平等诸多影响血糖控制的因素差别极大，地域差别较强，因此临床医生在设定糖尿病血糖控制目标时除考虑病理生理因素即病情外，还必须考虑社会因素，社会因素的重要性在某些特定患者甚至超过病情。比如自我血糖监测（SMBG）在我国开展不普遍，因此防范严重低血糖的发生必须放在首位，HbA1c目标的制定应统筹考虑安全性、可行性和科学性。我们不主张笼统推荐成人2型糖尿病（T2DM）的HbA1c控制目标，而是根据病情分层和社会因素的差异建议相对较合理的HbA1c值，力争做到安全达标。从病情因素考虑，大致将患者分为以下6类：

（一）无糖尿病并发症和严重伴发疾病的非老年（<65岁）患者

1、一般将HbA1c控制于<6.5%，若降糖治疗无低血糖或体重增加等副作用者可使HbA1c <6%[10-15]。目前，新诊断糖尿病患者的人数逐年增加，越来越年轻化，尤其是30岁-39岁比例增加引起了临床医生的关注。这些患者绝大多数除糖尿病外并无并发症和其他疾病，考虑对患者预期寿命和生活质量的影响，应该严格控制血糖，目标值HbA1c<6.5%，我们也同意并推荐IDF的建议，对于年轻、病程较短、治疗后无低血糖或体重增加等不良反应发生的患者,血糖控制目标值应该尽量使HbA1c<6%[10]。

研究表明，随着HbA1c水平的升高，发生CVD的危险性相对增加，而且糖尿病病史越长的患者治疗后CVD危险性减低越小[16]；流行病学调查结果的Meta分析显示,HbA1c每增加1%，T2DM心血管事件的相对危险性为1.18，1型糖尿病为1.15 [17]；ACCORD亚组分析也提示，既往无CVD且HbA1c<8%的患者强化治疗后CVD的发生及其死亡率明显下降，这与总体患者（平均病程10年，35%发生过CVD）的研究结果恰恰相反[6]。另一方面，DCCT-EDIC经过后续8年的随访证实1型糖尿病患者早期强化治疗对微血管有持久的保护作用并延缓动脉粥样硬化的发展[4]；UKPDS-80经过后续10年的长期随访发现对新诊断的T2DM患者，强化降糖治疗不仅能减少微血管并发症的发生，还能显著降低患者的心肌梗塞发生率和总死亡率[5]。所以，观察到严格控制血糖对大血管的保护作用可能需要较长的时间。总之，不管从病理生理还是流行病学的角度，在糖尿病诊断时就严格控制血糖，同时控制体重、血脂、血压，抗血小板治疗，全面降低CVD危险因素会延缓慢性并发症的发生、发展[18]。

2、口服降糖药物未达标加用或改用胰岛素的患者，其血糖控制目标值可适当放宽至HbA1c <7%，以减少低血糖和体重增加这两大副作用[10]。Miller等[19]对1055名T2DM患者(平均年龄61岁, 病程10.8年) 的低血糖发生情况调查显示，在随访的7个月中有24.5%的患者至少发生过一次低血糖（有低血糖症状并且血糖< 3.3 mmol/L），其中生活方式干预组（HbA1c <6%）占11.8%，口服药物治疗组（HbA1c<7%）占16.2%，
胰岛素治疗组（HbA1c<8.1%）占30.5%，而且随访过程中发生的5例严重低血糖事件（0.5%）均在胰岛素治疗组。UKPDS和ACCORD均发现胰岛素使体重增加，若体重增加，可能加重胰岛素抵抗,增加CVD风险[9]。调查结果和临床经验提示对应用胰岛素治疗的患者适当放宽控制目标，也许患者受益更多。

3、目前勿需使用降糖药物的患者，即经过一定时间的降糖治疗后已经停用降糖药物，仅使用生活方式干预血糖控制很好，其目标值应该更严格（HbA1c<6%）[10]。这些患者达到目标值的过程中仍存在低血糖风险，但其发生率较低，更严格的血糖控制能显著减缓慢性并发症的发生、发展，因此获益/风险比明显增加[20]。

（二）已有CVD或CVD极高危患者

糖尿病病史长，已患CVD或处于CVD极高危，我们推荐HbA1c≤7.5%，因为他们发生或再次发生CVD风险明显增加，低血糖风险较高，目前还没有足够的证据证明HbA1c控制在7%以下对大血管的益处。大规模随机对照试验，如ACCORD、VADT和ADVANCE的结果表明，强化降糖五年内并未发现大血管受益，ACCORD甚至显示总死亡风险反而有所增加[6,8]。分析ACCORD的研究资料发现对病情较重的入组患者（平均年龄62岁，病程10年，伴CVD占35%）进行强化降糖，可能是主要原因之一[6]。对这些年龄大、病史长、并发症和伴发疾病多的患者严格控制血糖，若发生低血糖可能诱发CVD，增加患者的死亡风险。ACCORD，3-4种降糖药物同时应用力求快速达到控制目标（HbA1c<6.0%），这明显增加低血糖的发生率和总死亡率。ADVANCE与ACCORD不同，其血糖控制力求平稳，低血糖发生率较低，效果也更好，至少没有增加CVD事件和死亡率。另外，虽然DCCT-EDIC和UKPDS-80提示，对病情较轻的患者进行早期强化降糖治疗大血管受益较多，但即使是新诊断的糖尿病人群观察到降糖对大血管的保护作用也需要10年以上[4,5]。对伴CVD或CVD极高危患者血糖控制目标要适当放宽，治疗过程中要避免血糖下降速度过快和发生低血糖；并且该组患者多同时服用其他干预CVD危险因素的药物，应慎重选择降糖药物，注意药物的禁忌症和药物间的相互作用。