神志不清，梗阻性肾病，慢性肾衰—尿毒症

 一.病例的基本情况：
李俊山，男，57岁，河北元氏县东张乡西府村
住院号   25964
主因尿频、尿痛2年，纳差乏力一年，神智不清一天于2004-1-13收入院。
患者于2年前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛伴有排尿困难，就诊于河北医科大学第二医院化验，白细胞9.1×109/L，尿常规：白细胞 8～11个/HP，考虑为“前列腺炎、肾盂肾炎”，给予消炎药口服，具体用药不详。病情一直时轻时重，一年前尿频、尿急、尿痛加重，再次就诊于省二院，化验尿常规，尿蛋白（++），白细胞（++），肾功能：尿素氮32.5mmol/L，肌酐451umol/L，B超显示双肾积水，考虑前列腺增生、肾盂肾炎、慢性肾衰衰，给予“特拉唑嗪 ”及抗生素治疗，无明显好转而停药，半月前尿频、尿痛伴有排尿困难加重，恶心、呕吐、不能进食，又去县医院检查，化验白细胞13.1×109/L 、血红蛋白80g/L ；肾功能：尿素氮 32.76mmol/L ；B超显示双肾积水，输尿管扩张，静脉输入双黄连，头孢唑啉治疗，病情无明显好转并且逐渐加重，神智不清而急来我院求治。
入院查体：
T 35℃      P  80次/分     R  24次/分    BP    100/60mmHg 
发育正常，营养差，被动体位，神智不清，全身皮肤未见黄染，出血点及瘀斑，眼睑无浮肿，结膜苍白，巩膜无黄染，两侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇苍白，颈软，颈静脉无怒张，气管居中，两肺叩清音，未闻及干湿性罗音，心界不大，心率80次/分，律整，心音低顿，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肝脾未触及，尿道口狭窄粘连，双下肢无浮肿，
辅助检查：
血常规：白细胞48.4×109/L 、中性粒细胞94% ； 尿常规：镜检白细胞满视野，蛋白（++）；肾功能：尿素氮57.61mmol/L 、肌酐1206umol/L ；电解质 ：钾离子：4.29mmol/L、 钠离子122mmol/L 、二氧化碳结合力 8.1mmol/L ；B超提示尿潴留，双肾积液，双输尿管扩张。
病例特点：
1.男性，老年，尿频、尿痛、疲乏无力、神志不清为主要表现
2.B超显示尿潴留，双肾积液，双输尿管扩张。
3.化验血常规异常，肾功能：尿素氮57.61mmol/L 、肌酐1206umol/L、 电解质： 钾离子：4.29mmol/L、 钠离子122mmol/L； 二氧化碳结合力 8.1mmol/L。
入院诊断：
西医：尿道口狭窄，尿潴留，泌尿系感染，双肾积水，梗阻性肾病—尿毒症，尿毒症脑病。
中医：关格（湿热蕴结）
二．诊治难点及治疗经过：
 综合患者病史、临床表现以及辅助检查诊断为尿道口狭窄，尿潴留，双肾积水，梗阻性肾病—尿毒症，泌尿系感染。综合考虑病情危重立即给予吸氧、保留尿管及营养支持，纠正酸中毒及电解质紊乱，抗感染配合血液透析，治疗一天后患者神志逐渐清晰，能进少量流食，但是仍然烦躁，时有谵语，舌红苔白，脉滑数，拟定清热化湿开窍中药治疗，公英30g 白花蛇草30g 银华30g 黄柏 10g 黄芩 10g 车前子 30g 大黄 10g 石韦20g 远志 10g 菖蒲 15g 人工牛黄 3g 瞿麦15g 萹蓄15g 日一剂送服虫草排毒胶囊一次四粒，一日三次，配合中药灌肠，继续应用抗生素及保留导尿。
 服药两剂后，烦躁消失，神志恢复，但仍有口干，恶心、呕吐、疲乏无力，尿频、尿痛，苔白腻，脉滑数，症属湿热内蕴，弥漫三焦，治疗应当清热化湿治疗，公英30g 白花蛇草30g 银花30g黄芩10g 滑石30g 车前子30g 菖蒲15g 人工牛黄3g 大黄 10g 川芎15g 丹参20g 茯苓30g 服药一周后，上述症状改善，精神转好，腻苔渐退，复查血常规：白细胞8.2×109/L、中性粒细胞65%，尿素氮18mmol/L、肌酐526umol/L 。后又调理半月余，脱离血液透析，好转后出院，以后患者间断口服虫草排毒胶囊治疗，于2008年1月16日复诊，尿素氮25.33mmol/L、肌酐269umol/L，病情一直稳定。
三.评析：
尿毒症脑病是由于尿毒症毒素，缺氧，酸中毒及血浆渗透压改变所导致脑部病变，临床上除了表现贫血、严重恶心，呕吐，水电解质及酸碱平衡紊乱，还常出现一系列神经精神症状，临床上患者初期可表现为乏力，头晕，头痛，记忆力减退，睡眠障碍，进一步出现了精神障碍，反应淡漠，言语减少，重症则会出现神志萎靡，并伴有幻觉，木僵昏迷及癫痫样发作，一般尿毒症脑病一经诊断应尽快做血液透析，防止病情进一步恶化，本病人属于中医关格，是由于湿热侵袭人体，湿热蕴于下焦，则尿频，尿痛，湿热上蒙清窍则神昏谵语，烦躁，方中公英，白花蛇草，银花清热解毒；黄柏、黄芩清热燥湿，车前子，瞿麦，萹蓄，石韦清热利湿，牛黄，菖蒲，远志清热开窍，大黄泄浊解毒，配合中药灌肠及口服虫草排毒胶囊，抗感染，纠正电解质紊乱及酸中毒，住院治疗20余天后脱离了血液透析，间断的服用虫草排毒胶囊治疗，至2008年1月来我院复诊病情稳定。