难治性哮喘的诊断思路

发布时间：2011-08-25 19:22:05　　23人已访问

  难治性哮喘 诊断
        哮喘的病因还不十分清楚，普遍认为是多基因遗传有关的变态反应和环境因素的共同作用。
        一、遗传因素  
        许多调查资料表明，哮喘患者亲属患病率高于群体患病率；且亲缘关系越近，患病率越高；患者病情越严重，其亲属患病率也越高。目前对哮喘的相关基因尚未完全明确，但有研究表明，有多位点的基因与变态反应性疾病相关，这些基因在哮喘的发病中起着重要作用。
        二、促发因素  
        环境因素在哮喘发病中也起到重要的促发作用。相关的诱发因素较多，包括：吸入性抗原(如尘螨、花粉、真菌、动物毛屑等)和各种非特异性吸入物(如二氧化硫、油漆、氨气等)；感染(如病毒、细菌、支原体或衣原体等引起的呼吸系统感染)；食物性抗原(如鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等)；药物(如心得安、阿司匹林等)。此外，气候变化、运动、妇女的月经期、妊娠等都可能是哮喘的诱发因素。
        美国胸科学会(ATS)2000年使用“难治性”来描述这类哮喘，将其定义为：除外其他诊断，导致哮喘加重的因素得到治疗，且治疗依从性较好，患者仍同时具有以下1~2个主要特点和2个次要特点的哮喘。
        1)主要特点要做到以下几点以达到轻至中度哮喘控制水平。
        (1)需要持续应用或近似持续应用(1年中使用时间超过50%)口服激素治疗。
        (2)需要应用大剂量吸入激素治疗。大剂量吸入性糖皮质激素(ICS)的标准为：二丙酸氯地米松(BDP)>1260μg/d；布地奈德(BUD)>1200μg/d；氟尼缩松(FLU)和曲安奈德(TAA)>2000μg/d，丙酸氟替卡松(FP))880μg/d。
        2)次要特点
        (1)除需要每日应用激素治疗外，还需要使用长效β-受体激动剂、茶碱或白三烯药物治疗。
        (2)每日或近似于每日需要使用短效β-受体激动剂缓解症状。
        (3)持续的气流阻塞，FEVl<80%预计值，PEF的日内变异率>20%。
        (4)每年急诊就诊次数>1。
        (5)每年需要使用口服激素治疗的次数>3。

        (6)口服激素或ICS减量≤25%即导致哮喘恶化。
        (7)过去有过危及生命的哮喘发作。
        2006年GINA将经过第4步治疗(缓解药物加2种或更多的控制药物)仍未达到可控制水平的哮喘考虑为难治性哮喘。此类惠者对激素的反应性差，需要比一般哮喘患者吸入更多激素。然而，一目前没有证据支持持续吸入大剂量激素超过6个月可使病情得到更好的控制。因此，在保证治疗效果的前提下，尽可能降低剂量，才是控制病情的最佳选择。
        三、鉴别诊断
        哮喘的临床表现是非特异性的，所以在建立诊断时，需要除外其他可以引起喘息、胸闷和咳嗽的疾病。
        1.心源性哮喘  
        心源性哮喘常见于左心心力衰竭，发作时的症状与哮喘相似。但是，心源性哮喘多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、湿性心脏和二尖瓣狭窄等病史和体征；阵发咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻及广泛的水泡音和哮鸣音；左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律；胸部X线检查可见心脏增大，肺淤血征。心脏B超和心功能检查有助于鉴别。若一时难以鉴别，可雾化吸入选择性β2-受体激动剂或注射小剂量氨茶碱缓解症状后进一步检查；忌用肾上腺素或吗啡，以免造成危险。
        2.喘息型慢性支气管炎  
        实际上为慢性支气管炎合并哮喘，多见于中老年人。患者有慢性咳嗽史，喘息长年存在并有加重期，有肺气肿体征，两肺可闻及水泡音。
        3.支气管肺癌  
        中央型肺癌导致支气管狭窄或伴感染时或类癌综合征，可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难，肺部可闻及哮鸣音。但肺癌的呼吸困难及哮鸣症状进行性加重且常无诱因，咳嗽可有血痰，痰中可找到癌细胞。胸部X线、CT、MRI检查或纤维支气管镜检查常可明确诊断。
        4.气道内膜病变  
        气道的肿瘤、内膜结核和异物等病变引起气道阻塞时，可以引起类似哮喘的症状和体征。通过提高认识，及时做肺流量-容积曲线，气道CT检查或纤维支气管镜检查，通常能明确诊断。
        5.变态反应性肺浸润  
        见于热带性嗜酸粒细胞增多症、肺嗜酸粒细胞增多性浸润、多源性变态反应性肺泡炎等，致病原为寄生虫、原虫、花粉、化学药品、职业粉尘等。患者多有病原接触史，症状较轻，可有发热等全身性症状。胸部X线检查可见多发性淡薄斑片浸润阴影，可自行消失或再发；肺组织活检也有助于鉴别。