颈性眩晕

颈性眩晕

北京大学第三医院 骨科

娄思权

导致眩晕的原因很多，许多眩晕的患者经过很多科室的诊治仍然找不到病因。从影像片上发现颈椎有骨质增生的表现，考虑为颈椎病而转诊至骨科。实际由颈椎病变引起眩晕只是其中的一部分，需注意同其它病因相鉴别。

一、眩晕一词的由来和眩晕的定义

对眩晕有几种称呼：头晕、眩晕、一时性黑朦。骨科习惯统称为眩晕。眩晕一词在1993年由Smith提出，称其是人类疾病中的第三大症状，有八十多种疾病都可出现眩晕。

眩晕的定义是平衡系统功能障碍所出现的一系列复杂的症状，是平衡障碍的一种主观感觉、空间定位障碍的运动错觉及体位障碍的错觉。分为前庭系统性的眩晕和非前庭系统性的眩晕。本文主要探讨非前庭系统性的眩晕，因为前庭系统主要跟中枢神经有关系；而非前庭系统性的眩晕中包括颈性眩晕。颈性眩晕主要表现于交感型颈椎病和椎动脉型颈椎病。可能还包括颈型颈椎病，因为目前对颈型颈椎病仍存在争议。眩晕跟平衡系统有关，人的平衡系统主要由前庭系统、视觉系统和本体感觉系统组成。

颈性眩晕在1926年由Barre提出，认为颈椎关节刺激椎动脉交感神经丛诱发头晕、头疼、颈痛等症状，称为Barre—Lieou综合征。在1949年Rocharx根据眩晕与交感神经的关系提出了“颈性眩晕”的概念，他认为颈性眩晕是因为颈交感神经受到刺激造成的。1957年Brown提出“椎基底动脉供血不足症”的概念，认为椎动脉供血不足造成眩晕。到1984年5月，我国以颈椎病专题讨论会的形式对颈椎病进行了统一，达成共识，认为椎动脉型颈椎病和交感神经型颈椎病都可以出现颈性眩晕。颈性眩晕的症状有：眩晕、头痛、耳鸣、听力下降、意识障碍、一过性瘫痪、猝倒发作、复视、视力下降、眼裂变大等等。辅助检查：椎间孔挤压试验、动力性X光片（过伸过屈位）、CT及核磁共振（显示椎管断面大小、形态，韧带有无骨化,横突孔有无异常，脊髓及椎间盘病变等）。

二、颈性眩晕的病因

1、  颈椎的病变，增生、退行性变、畸形或者颈椎不稳等；

2、  软组织病变；

3、  血管本身的病变；

4、  生活习惯不良，或者伏案时间过长等。

三、交感神经和椎动脉的解剖

（一）交感神经的解剖

交感神经分为交感神经的中枢部（T1-T5脊髓灰质侧角内和丘脑下部后部皮层下中枢）和交感神经的周围部（交感干、椎旁神经节、交感神经及神经丛、节后纤维、节前纤维）。节后纤维（灰交通支）与脊髓神经相连，进入脊神经通路，存在于全部交感干神经节之间；节前纤维（白交通支）经脊神经前支至神经节换元，只见于全部胸神经和上3对要神经与交感干之间。

颈交感神经节形成颈上节、颈中节、颈下节。其中颈上节位于颈3-4椎体两旁，节前纤维来源T1-5上行交通支，交感干发出节后纤维，攀附血管到颈动脉系统，其中一支到心脏和心血管。颈中节在颈4、5水平，支配甲状腺血管、甲状旁腺血管，同时发出心脏支和气管支。颈下节位于颈7-胸1水平，也有灰交通支到心脏。所以心脏方面问题，如果不是部分器质性心脏病，应该考虑交感神经方面病变。

（二）椎动脉的解剖

椎动脉的解剖：起源于锁骨下动脉，从颈6横突上升，到椎管段，两侧椎动脉呈直线向上行走，至枕段，绕寰、枢椎呈多个弯曲进入枕骨大孔，合并成椎基底动脉，主要供应脑干、小脑、颞叶下面和枕叶内侧面皮质的血液。椎动脉直径多数都是左侧大于右侧，左右两侧可以差到2-20倍。细的一侧代偿能力差，只有8%的人，两侧椎动脉大致相等。另外椎动脉发出的小脑小动脉分出迷路动脉（内听动脉）进入内耳道，内耳的小动脉是没有侧支循环的种终末血管，所以供血比较差。

其特点是：

1、位于脑干的前庭系统对缺血非常敏感；

2、另外椎动脉占脑总血流量的11.5%；

3、椎动脉在寰椎部位走行迂曲；

4、颈5横突距离椎体较近，应力、扭转力及剪切力最大。

四、颈性眩晕的发病机制

椎动脉的交感神经受到刺激以后，引起血管的痉挛，血流减少，导致动脉供血不足，出现眩晕。有人做了这方面的实验，证实刺激交感神经，确实会引起基底动脉、颈内动脉、内耳动脉的血流量减少，血管痉挛，造成眩晕。在我国，有通过交感神经剥离术来治疗颈源性眩晕的报道，可以达到95%的优良率；国际上做颈交感神经节的封闭，也可达到治疗交感神经颈椎病的效果，达到61.9%的优良率。

另外，骨赘、椎间隙狭窄或者颈5横突孔距离椎体过近，导致椎动脉血流受阻；或者椎间盘退变、椎间隙变窄、不稳引起椎动脉的迂曲。椎动脉主要分支为后下小脑动脉，该动脉易出现动脉硬化，据统计30%-40%无症状的患者中，大概20%有该动脉的硬化。该动脉支配下部前庭核、脑干和小脑下区血流。因此缺血的时候会出现延髓脑干综合症（比如吞咽困难、语言不清、复视等）。

五、交感型颈椎病

颈椎间盘的退变、颈椎的不稳、骨赘的形成，刺激交感神经末梢，造成交感神经的功能紊乱称为交感型颈椎病。

交感型颈椎病的表现有：眩晕、头痛、偏头痛、头沉、枕部痛、记忆力减退、注意力不集中、眼胀、干涩、视力变化、视物不清、眼裂变小、耳鸣、耳堵、听力下降、恶心呕吐、腹胀腹泻、嗳气、咽部异物感、心律不齐、心动过速、血压变化、多汗无汗、疼痛麻木（无神经定位）等。

交感型颈椎病的诊断：钩椎关节增生（解剖上钩椎关节与交感神经最近）或者颈椎不稳（移位大于两个毫米或者相邻的两个椎体交角大于11度），造成交感神经链受到刺激，从而出现交感神经型颈椎病的症状。

通过做颈交感神经封闭判断是否出现霍夫曼综合症或者高位硬膜外封闭，了解交感型颈椎病症状的变化，进行诊断性的治疗，间接判断是否与交感神经有关。还可以通过比较佩戴颈围领前后症状的变化，来判断这些症状是否与颈椎不稳有关。

六、椎动脉型颈椎病

因钩椎关节骨赘形成、椎间隙变窄、颈椎不稳等原因而刺激或压迫椎动脉，引起大脑后动脉、小脑下动脉和内耳动脉供血不足而产生相应的症状称为椎动脉型颈椎病。

骨赘刺激椎动脉壁，加速动脉粥样硬化斑的沉积，导致动脉壁弹性下降、椎动脉管腔狭窄，造成血流减少，出现血压下降。寰枕关节的各种畸形也会影响椎动脉，造成大脑供血不足。交感神经兴奋导致动脉痉挛，或者动脉受机械的压迫，牵拉扭曲，都会引起动脉供血不足造成椎动脉型颈椎病。

椎动脉型颈椎病的表现：发作性眩晕、复视、恶心、耳鸣、听力下降、一过性瘫痪。由于一侧的椎动脉病变，正常一侧可以代偿，而没有临床症状出现。故临床上真正的椎动脉型颈椎病较少见，而以交感型的比较多见。

椎动脉型颈椎病的诊断：猝倒、眩晕、转颈实验阳性，结合MRA或椎动脉造影可以确诊。

七、颈性眩晕的鉴别诊断

颈性眩晕的鉴别诊断重点与是美尼尔综合症、前庭神经元炎、脑血管病、颅内肿瘤或者药物性眩晕。在颈性眩晕中以交感型颈椎病最常见，而诊断椎动脉型颈椎病要慎重。仅仅项背劳损也可以出现眩晕，这个机制与椎基底动脉供血不足不完全相同。仅仅占脑供应血11.5%的椎动脉会造成眩晕，除了椎基底动脉供血不足造成脑缺血以外，还可因分支到后下小脑动脉，内耳及前庭核的血管供血不足造成眩晕。

因为病理性的刺激，感受器传入不正确的信息，在中枢神经、前庭、视觉等处信号分析错误，空间定位不准确，造成眩晕、失稳。因此，某些软组织损伤的患者也可以出现眩晕。

与锁骨下动脉盗血综合症相鉴别也不容忽视。锁骨下动脉盗血综合症，也称椎基底动脉逆流综合症，它的原因是肿瘤、外伤、动脉硬化、炎症，造成锁骨下动脉血栓，造成椎基底动脉供血不足。

[小结]

眩晕的发病原因很多，其中颈性眩晕因影像学上的表现明显而易被发现，故应该加以重视。椎动脉型颈椎病和交感型颈椎病患者常有颈性眩晕的表现，熟悉交感神经和椎动脉的解剖有助于提高椎动脉型颈椎病和交感型颈椎病所导致眩晕的诊断和鉴别诊断。