颈椎病的非手术治疗及预防保健

颈椎病的非手术治疗及预防保健

北京大学第三医院

骨科  张 立

颈椎病是中老年的退变性疾病，随年龄的增加患病率增高，大多数患者是一个慢性病程，反复发作的过程。通过颈椎病的非手术治疗可以缓解患者的症状和痛苦；保健预防可以延缓颈椎的退变、老化，防止症状的出现。本文主要探讨颈椎病的非手术治疗和预防保健两个方面的内容。

    下面从三个大的方面进行探讨：

   第一方面，颈椎病的定义、发病机制、发病特点、分型；

   第二方面，颈椎病的非手术治疗；

   第三方面，颈椎病的保健预防。

一、颈椎病的定义

颈椎病是指颈椎椎间盘以及椎间关节退行性改变，导致周围的组织、结构（脊髓、神经根、交感神经、椎动脉）受累，出现相应的临床症状。

影像学上显示颈椎退变（骨刺、椎间隙狭窄、间盘突出），而无临床症状者，称之为颈椎退行性改变。颈椎的骨刺、增生是人退变老化的自然现象，是退变老化的影像学表现。

二、颈椎病的发病机制

颈椎病是由于颈椎间盘的退变、突出以及骨刺、骨赘的形成所导致的。机制上，颈椎间盘的退变、突出以及骨赘形成对神经根、脊髓、椎动脉静态的直接压迫，而出现临床症状。出现这些静态的直接压迫以后，局部的炎性反应对于神经根、脊髓和椎动脉的炎性刺激也可以进一步导致症状的加重，同时由于椎间关节活动过度、椎间不稳定，可以进一步加重这种脊髓、神经根、椎动脉的损害。

三、发病特点

从颈椎病的发病机制上看，颈椎病是一个中老年的退变性疾病，随人体的退变而出现，所以在中老人比较常见，随年龄的增加患病率增高。大多数患者是一个慢性病程，反复发作的过程。发病的诱因有：外伤、劳累、风寒的刺激、以及长期的职业劳损。

四、颈椎病的分型

颈椎病的分型：根据颈椎间盘退变以后受累的组织结构以及不同的临床表现分为以下几型：

1、 

2、  交感型，大概占发病人数的10%左右；         

3、  椎动脉型，比较少见；                        

4、  脊髓型，占发病人数的10%-15%；

5、  食道型；

6、  混合型，所谓混合型是一个患者同时合并两个类型的临床表现，就称之为混合型。

实际上，在门诊中对于非手术治疗的类型中大部分是神经根型和交感型，而脊髓型大部分是需要手术治疗的。

五、颈椎病的非手术治疗

（一）非手术治疗的理疗基础

颈椎病非手术治疗的方法不外乎是休息、颈围领制动、牵引、项背肌的锻炼、按摩、理疗等等。其理疗基础是通过休息和颈围领制动以及牵引，可以降低颈椎椎间盘的压力，减少椎间盘和骨刺对周围组织的刺激或者压迫。通过项背肌的锻炼可以增强颈椎的稳定性，减少局部的微小创伤。通过理疗，药物，按摩等治疗，可以改善局部的血液循环，减轻局部的炎症反应。

（二）目的和存在的误区

颈椎病非手术治疗的目的是缓解患者的症状和痛苦，并不能消除骨刺，也不能减少椎间盘突出。

目前在颈椎病的非手术治疗方面存在着很大的误区，这些误区很多是从患者处产生的，还有临床的一些骨科医生、理疗康复科医生、放射科医生在认识方面也存在很大的误区。

第一个误区是认为颈椎病非手术治疗的目的是治疗骨刺、消除骨刺、消除椎间盘突出；实际上，骨刺和椎间盘突出是人体自然退变、老化的一个表现，通过非手术治疗是不能消除的。

第二个误区是希望治疗以后影像学上有改善；实际上，通过非手术治疗，绝大多数患者治疗前后的X线片、CT或者MRI片上基本没有明显的改善。因为，通过非手术治疗，骨刺是不能消减的，椎间盘突出基本上也是不能消减的，因此，治疗前后影像学上应该是不会有明显改变的。

还有一个误区是通过治疗前后CT片、X线片、MRI片的变化来评价疗效，由于非手术治疗的目的是缓解患者的症状和痛苦，所以用于评价疗效的指标应当是患者的症状变化，而不是影响学上的前后改变。

第四个误区是很多的患者或者医生对于颈椎病的保守治疗试图以单一的治疗方式收到效果，这也是不正确的观念。应该提倡的治疗方式是综合治疗，是把颈椎病非手术治疗的方法尽可能多的在短时间内对患者进行应用，这样可以提高疗效、缩短疗程、降低费用。虽然在短时间内患者的费用可能增高，但是由于疗程大大缩短，所以总费用可以相应的降低，同时提高疗效、增加患者的满意度。

（三）颈椎病的非手术治疗的适应征

颈椎病的非手术治疗适用于绝大多数的神经根型颈椎病、绝大多数的交感型颈椎病、极少数的脊髓型颈椎病，以及伴有颈项部疼痛的各型颈椎病。

（四）各型颈椎病非手术及手术治疗的指征

1、神经根型颈椎病

绝大多数神经根型颈椎病患者都适用于非手术治疗，非手术治疗是神经根型颈椎病的首选治疗措施，但不是所有患者都适用于非手术治疗，出现了以下四项指征的患者应该考虑手术治疗：

（1）疼痛剧烈、止痛药效果差，影响睡眠；

（2）出现肌肉瘫痪、肌肉萎缩；

（3）长期保守治疗无效；

（4）严重影响病人的工作与生活。

2、交感型和非动脉型颈椎病

交感型和椎动脉型颈椎病，由于在诊断、认识方面有争议，所以放在一起考虑。这两型的绝大多数患者还是应考虑非手术治疗，非手术治疗也是这两型颈椎病的首选措施。但是，也有些患者是不适合保守治疗的：

（1）长期保守治疗没有效果的，可以考虑手术治疗；

（2）严重影响工作与生活的患者；

（3）影像片上有明确的椎间盘突出、有骨刺、有明显的椎间不稳定的表现；

（4）患者通过颈椎的硬膜外封闭、间盘造影、颈丛封闭、核磁共振的椎动脉造影以及血管造影等等检查，明确了患者有椎动脉的受压、颈椎的不稳定这些表现。

以及同时合并刚才上面提到的长期保守治疗没有效果，严重影响患者的工作与生活，这几条同时合并的患者可以考虑手术治疗。交感型与椎动脉型颈椎病，手术治疗应当非常慎重，为什么呢？因为交感型和椎动脉型颈椎病患者从临床观察当中发现，有相当一部分有些社会心理问题。医生应该知道有严重的社会心理问题的患者，手术应当非常慎重，所以对于交感型和椎动脉型颈椎病患者手术应当慎重。

3、脊髓型颈椎病

脊髓型颈椎病的非手术治疗只适用于极少数症状非常轻微，对于生活、工作影响不大的，而且病情稳定的，发病时间短的，通过既往的非手术治疗效果良好的患者可以考虑非手术治疗。这一部分患者在脊髓型颈椎病病例里面大概占5%-10%。所以绝大多数的脊髓型颈椎病患者一经确诊，都应当尽早手术治疗。因为脊髓受压以后患者症状的变化多数是呈进行性的加重，所以大多数患者不要拖，一旦确诊，应当尽早考虑手术治疗，不要寄希望于非手术治疗会产生很好的。

（五）颈椎病非手术治疗的方法

1、自我治疗

首先是休息。休息的第一条是要减少工作和回家以后的时间。如果通过减少劳动，增加休息还是效果不明显，可以考虑绝对卧床休息。绝对卧床的时间可以是几天到几个星期。

其次是颈围领制动。颈围领制动的效果比绝对卧床效果要差一些。但是对有些不能绝对卧床休息，还必须坚持工作的病人，在建议其减少工作的同时可以通过颈围领制动，降低头部对颈部的压力，减少颈部的活动，这样也可以部分的起到绝对卧床的效果。所以病人卧床跟颈围领制动应该结合使用。

还有是颈项肌锻炼。为什么要颈项肌锻炼呢？因为在颈椎病的发病机制当中，颈椎的不稳定是导致颈椎病发病的一个重要因素，所以加强颈项肌的锻炼有助于增强颈椎的稳定性，有助于改善症状。同时有助于防止一次治疗有效以后的复发。病人长期卧床，颈围领制动以后，容易导致的颈部的僵硬、肌肉无力、肌肉萎缩，所以加强颈项肌的肌肉锻炼，有助于防止由于卧床休息和颈围领制动导致的颈部肌肉的萎缩。所以对于卧床休息和颈围领制动的病人，更应当加强颈项肌锻炼。颈项肌锻炼的次数、强度因人而异，不能一概而论。根据各自的情况，一般要求是少量多次的练，可以分几组练，每组可以锻炼3、5次，十几次。锻炼后以第二天脖子不出现僵硬，酸痛为度。

2、药物治疗

药物治疗有西药、中成药和外用药。关于药物治疗，主要是西药治疗。

（1）西药

a西药中首先是口服药。口服药有解热镇痛药和NSAIDs药物（非甾体激素）。它的治疗机制是消除局部的炎症、缓解疼痛，抑制前列腺素的分泌和释放。代表药物有对乙酰氨基酚、有布洛芬、有萘普生、有双氯芬酸、有萘丁美酮、有美洛昔康、有塞来昔布。适应症主要针对神经根型颈椎病，以及伴有颈项部疼痛的各型颈椎病。这类解热镇痛药和NSAIDs药物共同的不良反应主要是胃疼。所以对于大部分活动性胃十二指肠溃疡病人是禁用的。但是随着制药工业的发展，出现了一些新的药物：特异性抑制剂--前列腺素2、环氧化酶2特异性抑制剂，如美洛昔康，萘丁美酮和塞来昔布这些药物对于胃十二指肠溃疡的病人是可以使用的。但是水肿和血压增高的不良反应这些药物还是有的，所以如果本身有高血压的病人要叮嘱其降压药的用量，需要让内科医生帮助调节。

除了解热镇痛药以外，还有中枢性镇痛药。上面的解热镇痛药和NSAIDs药物是属于一阶梯镇痛药，中枢性镇痛药属于二阶梯和三阶梯镇痛药。其镇痛强度比一阶梯要强一些。一阶梯镇痛药适用于轻度疼痛的病人，二阶梯和三阶梯镇痛药适用于中度和重度疼痛，适用于一阶梯镇痛药效果不理想的病人，或者疼痛比较剧烈的病人。其不良反应，最常见的是中枢性的恶心呕吐以及长期使用可能会导致成瘾性，这些是需要注意的问题。

口服药里面还有一类药是缓痉镇痛药和缓痉镇静药。其治疗机制是缓解肌肉痉挛、协助镇痛、镇静。代表药物有巴氯芬、有乙哌立松、有氯美扎酮。适用于神经根型颈椎病、交感型颈椎病，以及伴有颈项疼痛的病人。

b除了口服药物以外，还有是注射药物。它的治疗机制是改善神经损害症状。代表药物有甲钴胺、腺苷钴胺、神经妥乐平、神经生长因子。适用于各型颈椎病。各型颈椎病使用都可以起到或多或少的效果。当然首先还是对于神经根型颈椎病和交感型颈椎病效果比较良好。脊髓型颈椎病通过神经营养药效果也不是很理想。

注射药物还包括皮脂激素以及脱水药。它的治疗机制是消除炎症、水肿，改善神经损害的症状，对于急性疼痛也有一定的效果。适用于神经根型和脊髓型颈椎病的急性期。在使用的时候需要注意，应当短期使用。这些药物不能长期使用，长期使用要注意激素的不良反应，包括感染、肾上腺皮质的抑制以及股骨头坏死等问题。使用脱水药物还应注意肾功能的变化和电解质的变化。

(2)中成药

很多中成药的机制不是很清，按照中医的理论讲是辨证施治，主要在于活血化瘀、通经活络。代表药物有根痛平、颈复康、颈痛平，还有其他的一些具有类似功效的药物。主要适用于神经根型颈椎病、交感型颈椎病，以及颈项部疼痛的一些病人。不良反应跟NSAIDs药物和解热镇痛药的不良反应相类似。大多数的这类中成药也可以导致胃肠道的反应。所以对于活动性胃十二指肠溃疡的患者也是慎用或者禁用。有相当一部分药物也可以导致水肿、血压增高、也有一些药物有过敏现象，这些也需要注意。

(3)外用药

外用药有中药、西药。它们主要是通过消炎止痛、活血化瘀这些机制来达到消除局部疼痛的作用。主要适用于颈项部疼痛的病人。药物有贴剂、擦剂、喷剂、中药熨剂等。这些外用药物的不良反应，主要是用药的局部出现皮肤过敏。在贴的膏药里面可能比较常见。还有在中药熨剂里面有些可能会出现局部的烫伤，也应当注意。

3、牵引治疗

牵引的机制是解除颈项部的肌肉痉挛，使肌肉放松，缓解疼痛；可以使颈椎的椎间孔增大，解除神经根的刺激或者压迫，减轻椎间盘内的压力，减少椎间盘对神经根的刺激和压迫。

牵引的方法是用枕颌带牵引。分坐着牵的和躺着牵的。现在坐位牵引比较常见。牵引的重量和时间一般应当根据病人的年龄和身体状况以及牵引后的反应来及时的调整。如果病人牵引后有症状加重、不舒服，那么就要减轻牵引的重量，缩短牵引的时间，甚至停止牵引。

牵引适用于能够保守治疗的各型颈椎病，主要是适用于神经根型、交感型、椎动脉型以及极少数的脊髓型颈椎病。

牵引的禁忌：首先，牵引后出现明显不舒服的感觉或者颈部的疼痛加重，以及原有的症状加重，或者出现新的脊髓损害、神经根损害、疼痛这些新症状的病人是不能再继续牵引的。还有是通过拍片显示脊髓明显受压变细、椎管明显狭窄、有后纵韧带骨化、韧带或者关节囊钙化严重、以及脊髓型颈椎病是不能使用大重量牵引的。对于这样的患者牵引应当非常小心。如果区分不清，建议不要使用。否则可能会导致比较严重的脊髓损害。

4、物理治疗

物理治疗的机制是通过扩张血管、改善局部的血液循环、解除肌肉和血管的痉挛、消除组织的炎症、水肿反应，减轻粘连，调节植物神经功能，促进神经和肌肉的功能恢复。方法有很多种，如直流电的药物离子导入、超声波、超短波、紫外线、红外线、磁疗、醋疗、热敷等方法。根据不同的病人的临床症状、表现可以选择不同的治疗方法。一般适用于神经根型、交感型、以及椎动脉型颈椎病，还有颈项部疼痛的患者也可以使用这种方法。

5、手法治疗

手法治疗，传统上称为推拿按摩。实际上手法治疗有中式、西式之分，中式的，是中国传统的推拿按摩，还有西方传入中国的所谓的整脊疗法，或者叫正脊疗法。治疗的机制是对肌肉软组织进行松解、缓解肌肉的痉挛，从而达到改善病人的临床症状的目的。适用于神经根型、交感型、以及颈项部疼痛的患者。在使用手法治疗的时候注意手法应当轻柔、禁止重手法的推拿按摩、重手法的矫正。而且在治疗前应当有必要的影像学资料。

手法治疗的禁忌：

椎管内的肿瘤、颈椎的椎骨有骨性破坏、有严重畸形、结核；

严重骨质疏松；

严重的椎管狭窄；

严重的脊髓受压、脊髓型颈椎病、颈椎后纵韧带骨化。

以下情况也不宜进行手法治疗：枕颈、咽喉部有急性炎症；有明显神经官能症；诊断不明确。

六、颈椎病的保健预防

（一）颈椎病的预防保健的目的

保健预防的目的是延缓颈椎的退变、老化。颈椎病的发病机制是颈椎间盘的退变老化，通过一些预防保健措施，对延缓颈椎的退变老化可以有一定的作用，同时可以增强颈部的肌肉力量，防止肌肉的劳损，可以减少不良诱因的刺激，最终防止出现颈椎病的症状。

（二）保健的方法

首先，工作和生活方式的改变。劳逸结合，减少低头工作，防止受伤、受凉，加强颈项部的肌肉锻炼，减少职业劳损。

还有，颈部适当的运动。如有些人不停的甩脖子，在公园里面晨练的时候，把脖子晃来晃去，这是错误的。

再有，睡觉的时候枕头高度要适当，不宜过高或过低。枕头放的位置要放到脖子后面，不要放到后脑勺的位置。放到后脑勺，颈部过度屈曲，对颈部的保护是不利的。

[小结]

颈椎病是一个中老年的退变性疾病，颈椎的骨刺、增生是人退变老化的自然现象。通过一定的保健预防措施，可以减缓其症状的出现。而一旦出现相应的症状，就需要进行治疗了。非手术治疗是用于绝大多数的颈椎病病人，可以缓解症状和痛苦，但也有一定的局限性，需要严格掌握适应征的范围，切不可盲目使用。