颈椎病的外科治疗及相关问题

颈椎病的外科治疗及相关问题

北京大学第三医院 骨科

孙宇

进入二十一世纪以来，随着颈椎病外科治疗手术技术的普及和提高，现在全国各地都能够开展颈椎病的手术治疗，而且效果良好。但在临床实践中发现，颈椎病手术治疗的过程仍然存在一些问题，这些问题直接影响了综合疗效，需要关注和积极解决。

一、颈椎病手术治疗的适应症

对于脊髓型颈椎病，一旦确诊，应该积极的采取手术治疗，只有手术治疗才是脊髓型颈椎病唯一有效的方法。但是对于其它各型颈椎病，如神经根型颈椎病、交感型颈椎病、椎动脉型颈椎病，90%的患者都可以通过保守治疗得到缓解，只有出现下面3种情况才需要手术：第一、保守治疗无效；第二、症状反复发作；第三、急性期，症状时间比较短，但严重影响了患者的生活和工作。

二、颈椎病的术前鉴别诊断

由于除脊髓型颈椎病外，其他类型的颈椎病多数可以通过保守治疗取得效果，所以在鉴别诊断方面主要是脊髓型颈椎病的鉴别诊断。只有诊断明确，才能够取得比较好的效果。运动神经元疾病，如代表性疾病-肌萎缩型的脊髓侧索硬化症，是脊髓型颈椎病鉴别当中最常见的一类。由于这两种疾病在临床表现上有一定的共同性，甚至有时两种病同时存在的，因此鉴别诊断比较困难。运动神经元疾病的预后会直接影响到颈椎病外科治疗的远期效果。

（一）肌萎缩型脊髓侧索硬化症的临床特点

第一、有明显的肌肉萎缩、尤其是以手的内在肌萎缩比较明显（特别是第一背侧骨间肌、大小鱼际肌萎缩比较明显）。

第二、病人可以有肌纤维的颤动（其颤动的特点不是大块的肌肉抖动，而是可以看到的肌丝的颤动）。

第三、没有明确的感觉障碍平面。

（二）肌萎缩型脊髓侧索硬化症与脊髓型颈椎病在临床表现上的差异

颈椎病是感觉运动障碍为主的神经系统损害的表现，但肌萎缩型侧索硬化症主要是累及运动神经系统，因此没有感觉障碍的平面。其次，肌萎缩型脊髓侧索硬化症没有明显的膀胱直肠括约肌功能障碍，患者可以行走困难，但大小便功能完好。再者，发音嘶哑、饮水呛咳也是肌萎缩型脊髓侧索硬化症的临床特征。患者一旦出现这些症状，说明病情已经进入晚期，影响到了延髓，提示预后不良。

（三）辅助检查

肌电图检查是一种非常重要的手段，尤其是检查手的内在肌、胸锁乳突肌。近年来的研究发现，骶棘肌和腹直肌的肌电图检查也可以帮助进行早期的鉴别诊断。当这些部位的肌肉出现多处的自发电位和高大的动作电位，是肌萎缩型脊髓侧索硬化症的特征性表现。如果肌电图检查发现以上问题，需要请神经科医生协助进一步的诊断。

多项的临床研究已经证明，对于肌萎缩型脊髓侧索硬化症，手术可能加重、甚至加速运动神经元疾病病程的发展。因此在手术前，对于不能够排除合并运动神经元疾病的脊髓型颈椎病患者，必须要进行胸锁乳突肌或者胸背椎旁肌的肌电图，因为这两个部位的肌电图可以帮助鉴别诊断。对于已经确诊，合并运动神经元疾病的脊髓型颈椎病的患者，手术应当慎重。

三、手术时机的选择

手术时机的正确选择可以直接影响到预后的效果，同时又可以避免过度医疗，减少手术并发症。

（一）最佳时机的判断

第一、及时、准确的做出临床诊断。根据前面提到的临床表现（症状、体征、影像学）以及鉴别诊断结果，及时做出正确的诊断（具体到临床分型）。

第二、尽可能精确的判断患者脊髓和（或）神经根损害的严重程度，以及对患者生活质量的影响程度。如果损害程度严重和（或）对生活质量的影响严重，应该积极进行手术。

患者的需求是最主要的问题。在确定手术时机时必须注意避免单纯依赖影像学检查结果而忽视临床表现，以及全面、系统的神经系统检查。

（二）脊髓型颈椎病手术的时机

基础研究证明，慢性压迫可以导致脊髓产生不可逆性的损害，以及细胞的凋亡。

临床实践证明，脊髓型颈椎病的手术疗效与病程和脊髓损害的程度密切相关。病程越长或者脊髓损害越严重，疗效越差。另一项研究证实，病程在6个月以内接受手术治疗的患者，神经功能改善率明显高于病程在6个月以上的患者。因此对于脊髓型颈椎病，尽早手术是争取获得最佳疗效的重要因素之一。对于个别临床症状不重或者没有症状，但MRI显示脊髓严重受压的患者，应当严密观察、定期复查。

临床实践证明，术后MRI信号好转的患者，预后明显好于MRI没有改变的患者。但是对于术前MRI脊髓信号的强弱与脊髓损害程度的关系，目前的研究还不够深入。MRI脊髓信号已经出现明显异常的患者是否预后不良，也没有定论，仍待进一步的研究。

（三）神经根型颈椎病

神经根型颈椎病是临床上最常见的一种颈椎病类型。

其病理变化如下： 1、椎间盘退变和突出（继发的创伤性的炎症反应对神经根的直接刺激）；

2、椎间盘退变后产生创伤性的节段性不稳（对局部的神经组织造成机械性、创伤性的损伤）；

3、神经结构的物理性和化学性的刺激。

由于神经根型颈椎病的上述病理变化，造成局部的直接压迫的同时，还可以有局部的炎症反应以及刺激，因此在治疗中应采用改善颈椎周围组织的血液循环、减轻神经水肿、消除炎症反应等措施，使上述变化发生逆转。由于采取保守治疗的方式能够缓解症状，因此神经根型颈椎病的治疗目的就是缓解病人的症状。临床表现，临床实践证明，80％以上的神经根型颈椎病的患者无需手术，采取保守治疗既可痊愈。

（四）其他各型颈椎病

应当先采取积极的保守疗法，只有出现以下三种情况时才应该考虑手术治疗。

1、  守治疗无效或者反复发作；

2、  症状明显并且严重影响患者的生活和工作；

3、  出现严重的神经根损害的表现。（主要指神经根型颈椎病，如突然出现三角肌的麻痹，抬臂不起或者出现垂腕垂指的情况。）

四、手术方式的选择

大部分需要手术治疗的颈椎病是脊髓型颈椎病。因此重点探讨脊髓型颈椎病。对于脊髓型颈椎病，充分的减压是保证颈椎病手术疗效的关键因素之一。

颈椎病的手术分为前路手术和后路手术。

（一）前路手术

什么情况下应该采取前路减压？前路手术方式多样，应该如何确定手术的具体方式呢？

基本原则：对于脊髓单节段或两个节段受压，而且没有明显的椎管狭窄、没有明显的颈椎的后凸畸形，或者患者有明显颈椎不稳的表现，一般采取前路的减压融合术。

前路减压即前路的椎间盘切除、后骨赘切除植骨融合。对于年龄相对较轻或者椎间关节没有明显退变的患者，可以在切除椎间盘之后，采取人工椎间盘置换术。对于伴有局限性的椎管狭窄的脊髓型颈椎病、局限性的后纵韧带骨化的患者，可以采取椎体次全切除术，解除局部的椎管狭窄，达到缓解脊髓症状的目的。

前路减压由于是从脊髓的前方进入，直接切除致压物，因此属于直接减压。应当清除的致压物包括突出的椎间盘、长出的骨刺以及肥厚的后纵韧带。对于后纵韧带，在手术中不一定要全部切除。但有后纵韧带肥厚或者MRI提示椎间盘已经突入椎管，应当在手术中切开后纵韧带，取出游离的椎间盘组织。前路手术除直接减压以外，还可以恢复椎间隙的高度，有助于扩大神经根管，解除神经根受压的症状。同时还可以重建颈椎的曲度，消除节段性的不稳定。

神经根型颈椎病，患者产生神经根症状的主要原因是椎间隙高度的丢失，以及椎间盘的突出。钩椎关节的增生并不是造成症状的主要原因。因此在手术中，一般不需要刻意的进行钩椎关节切除。临床实践证明，通过切除椎间盘、重建椎间隙的高度，可以有效的消除神经根管狭窄引起的神经根性的症状。目前有借助于椎间撑开器恢复椎间隙的高度的方法，应用时应注意避免过度撑开，导致手术后的椎间隙高度明显高于相邻节段。过度撑开，会造成以下结果：第一，加重同节段后方小关节的负荷；第二，使相邻节段椎间盘内的压力过高，加速椎间盘的退变，造成医源性的加速退变。

（二）人工椎间盘置换术

人工椎间盘置换术是传统前路融合术的一种替换手术。解除患者神经和脊髓压迫症状的因素，取决于彻底的减压。椎间盘置换本身并不能够解除神经症状。人工椎间盘置换术的目的是填充切除椎间盘后留下的空隙。相对于融合术，具有保留运动节段，避免前路融合以后相邻节段退变加速的优点。

每个颈椎功能单位就是一个运动节段，包括五个关节：位于中间的椎间盘、椎间盘两侧的钩椎关节以及后方的小关节。椎间盘退变是造成颈椎病的一个最基本因素。椎间盘退变必然影响其它四个关节发生相应的退变。

目前的椎间盘置换技术，只能解决椎间盘本身的问题，对于已经有明显的钩椎关节和小关节退变的患者，人工椎间盘置换术并不能达到重建功能单位的目的。因此，现阶段，只有适合前路减压，同时节段无明显退变的患者才适合接受椎间盘切除，人工椎间盘置换术。

（三）后路手术

后路手术也是颈椎病外科治疗当中应用非常广泛的一种术式。

适应症：脊髓多节段受压，尤其是腹背都受压的患者，如发育性和退变性颈椎管狭窄、广泛的后纵韧带骨化等，可以采取后路减压术。

术式包括单开门和双开门椎板成形椎管扩大术。如果节段合并明显的不稳定表现，在进行椎管扩大的同时，可以进行经颈椎侧块或者经椎弓根的钛板钛棒螺钉内固定、植骨融合术，实现在减压的同时达到稳定。

（四）手术减压的原理

颈椎前路手术是从脊髓的前方直接取出致压物。后路手术属于联合减压，从颈椎后方扩大椎管，直接解除脊髓后方的压迫；利用颈椎的生理前凸与脊髓形成的“弓弦弓背原理”，当后方压迫解除以后，脊髓就会向着张力小的方向移动，从而避开前方的压迫，实现前方间接减压，所以称后路减压是联合减压模式。

因此，对于脊髓型颈椎病，如果必须要做到多节段减压，只有把颈椎椎管后方完全打开，脊髓才有可能向后方移动。对于合并根性症状的患者，可以在后路减压的同时选择性的实施神经椎管扩大术，解除神经根的症状。

（五）小结

大量的临床实践证明：脊髓型颈椎病合并发育性颈椎管狭窄的患者，如果采取前路减压易出现减压范围不够、减压不彻底，容易复发，甚至根本无效的现象。因此要求在手术前，必须仔细阅片，确定是否存在发育性颈椎管狭窄，合理选择手术方式，提高手术疗效。

后路、前路联合减压是近年来脊髓型颈椎病治疗的一种进展，但是有其相应的适应症。

1、手术的适应症

对于脊髓型颈椎病，多节段脊髓前后受压同时合并前方巨大的椎间盘突出或骨赘压迫的情况，可以考虑一期先做后路、择期再做前路的联合减压方式。但是在前路减压的节段选择方面，并不是所有椎间盘突出的节段都需要前路减压，仅局限于椎间盘突出或骨赘对椎管的侵占率≥50％的患者。

注：椎管侵占率%=椎体后缘距突出物最后缘的垂直距离(a)/椎体后缘距突出物最后缘所对应椎管后缘的垂直距离(b)

对于多节段的压迫，同时伴有前方巨大椎间盘突出的患者，一期后路前路手术可以明显加速改善神经的症状，彻底减压，加速神经功能的恢复。

对于旁中央突出的椎间盘，也可采取同样的方式。

2、充分减压与颈椎功能保护

在颈椎病的外科治疗当中，充分减压是获得疗效的一个重要的因素，但是事物都有两面性，手术刀实际上也是双刃剑。在解除患者一部分症状的同时，对患者的颈椎会造成功能的破坏。因此在手术当中，需要特别注意处理好充分减压与颈椎功能保护的关系。

临床实践证实，充分减压虽然可以获得比较满意的神经功能的改善，但是却可能对颈椎的功能特别是运动功能造成很大的影响。前路融合特别是多节段融合以后，颈椎的屈伸功能将会明显受限，同时由于融合以后相邻节段的椎间盘的压力增高以及负荷增加等因素，导致相邻节段退变加快的现象。一项关于前路融合术的研究表明，前路融合术后10年的病人随访发现，相邻节段不稳定的发生率可以高达73%。其中有48%的患者可以出现与不稳定相关的明显的颈部症状，甚至有16％的患者因为相邻节段退变引起症状复发或加重而需要再次手术。因此，多节段前路融合对颈部的运动功能影响是明显的，同时会产生一些继发的改变，应当引起足够的重视。

后路减压会造成颈部伸肌装置受到严重的破坏，术后患者可能长期存在颈部的僵硬、疼痛等轴性症状。研究表明，单开门术后患者出现长期颈背痛的高达80%。而且这种症状的比例与颈椎运动幅度减少呈正性相关。

因此，在确定手术治疗的时候，必须严格掌握手术适应证，根据患者的具体情况，合理选择减压的节段和手术的术式。力争做到在充分减压的前提下最大限度的保护颈椎功能。

人工椎间盘在理论上具有保留颈椎运动功能的作用，但这种作用能否持久还有待于长期追踪随访。目前有人试行改进后路减压模式，采取各种方式稳定，稳定在开门以后的“门轴”，同时尽可能的保留颈后肌群，这些措施都是为了在实现减压的同时保护颈椎功能，但是确切的效果还有待于长期深入的研究与观察。

五、关于颈椎病术后功能评价

所谓术后功能评价实际上是医患双方对于治疗结果的感受。目前应用的疗效评价体系，主要是针对神经功能状况本身而设计的。但是手术对颈椎病患者的影响不仅仅局限于神经系统本身，实际上是对患者的工作生活全方位的影响。

现在常用的术后评价方法，一种是客观性的，基于影像学、电生理学等检查的物理、生理、解剖学的评价，包括颈椎活动度、椎间隙的高度、生理曲度、MRI显示脊髓减压的效果，以及肌电图改变的情况。这种评价方法实际是从医生的角度进行的评价，并没有患者本人的参与。另外一些评价的方法，是对症状以及跟症状相关的功能障碍的评价。对于有颈肩痛的患者，采取视觉痛觉评分法，即VAS评分法。有些伴有相关疼痛、障碍的用颈部残疾功能指数-NDI方法来评价。对有脊髓功能障碍的患者，采取日本骨科学会的脊髓功能评定，即JOA评分方法。但是这些方法实际上也是医生对患者进行评价。

患者对于治疗效果的满意程度，才是最终评定治疗效果好坏的结果。因此对于术后疗效的好坏，应该说患者是最有发言权的，应由患者进行评价。目前在国际上有部分正在逐渐应用生存质量评价体系，在国内目前还没有。这个评价体系是结合了社会、心理和生物医学的模式，以患者本人的自身感受，手术前后疾病对他生活质量的影响来进行评价。因此，应该说更为科学。

现有的疗效评价体系和颈椎功能评价体系，还不能全面、客观的反映患者对于疾病影响的功能状况的情况，因此在临床工作中，需要继续进行深入、广泛的讨论和研究，补充和完善颈椎病手术治疗前后颈椎功能，以及疗效评价体系。