解析颈椎病的诊治中的误区

发布时间：2011-08-28 15:52:41　　345人已访问

  

解析颈椎病的诊治中的误区

北京大学第三医院   骨科

娄思权

颈椎病是中老年人的常见病、多发病，发病率在3.6%-9%左右，高峰年龄是45-60岁，近年来有逐渐年轻化的趋势。因其常见性和多发性，所以很容易引起人们的注意，那么颈椎病的危害有哪些呢？相对较轻的症状有：四肢麻木、头痛、头晕、耳鸣、心慌气短，较重的症状有：四肢动作笨拙、精细动作能力减退、不同程度的瘫痪、丧失劳动力。这些危害轻则影响生活质量，重则影响劳动力。

要想对颈椎病有一个正确的诊断，必须清楚什么是颈椎病，颈椎病有那些特点，以及它的诊断要点有哪些。然后才能够作出正确的诊断，提出正确的治疗方法。如果概念不清楚，就会出现各式各样的问题，产生诊断治疗上的失误。

 

一、颈椎病（Cervical spondylosis，CS）的定义

由颈椎间盘（包括椎间关节）的退行性变，导致一系列的病理、生理的变化，累及周围的组织、结构，从而出现相应的临床表现，称为颈椎病。

 

二、颈椎病的特点

1、 多元因素

因素是多方面的，如年龄、职业、工作生活习惯、睡眠姿势等等。

2、 病理过程复杂

机制上，颈椎间盘的退变、突出以及骨赘形成对脊髓、神经根、椎动脉静态的直接压迫，而出现临床症状。出现这些静态的直接压迫以后，局部的炎性反应对于脊髓、神经根和椎动脉的炎性刺激也可以进一步导致症状的加重，同时由于椎间关节活动过度、椎间不稳定，可以进一步加重这种脊髓、神经根、椎动脉的损害。

3、临床表现多元化

    如，有神经根的症状，也可能有脊髓的症状，还可能有交感神经的症状，或是由于血管缺血造成血液窒息症状，多种多样。不同类型的颈椎病及其表现是多样的，而且同样诊断是颈椎病，可能不属于一个类型。由于颈椎病有多种类型，所以临床表现上比较复杂、多样。

4、诊断比较困难

    由于病情不典型，易与神经科的一些疾病相混淆，或者合并一些症状相似的其他疾病，给临床诊断造成了困难。

三、颈椎病的诊断标准

第一，颈椎必须有退行性变。

第二，有相应的临床表现。

第三，临床表现和影像学表现相一致。

一定要三个条件同时具备，才能够诊断颈椎病。

四、诊断中存在的误区

（一）根据影像学进行颈椎病的诊断，可能会做出错误的诊断。

例如：病例一

女性，40岁，会计

主述：数月来头疼，颈背疼痛。

检查：活动良好，没有感觉障碍，没有病理反射，四肢和肩的反射正常，项背部的软骨部分有明显的压疼。

X线检查：颈4、5、6有轻度的骨质增生。

病例一

MRI示：颈椎4、5、6的间盘有轻微的膨出，有轻度的压迫硬膜囊。

 

这个病人初步判断可能有一些骨质增生，颈椎上可能有病症。从核磁共振上看，她的颈3、4、5、6，都有轻度的向后膨出。

某医院，这位患者被诊断为颈椎病，认为脊髓有压迫，意见是：要尽早的手术。尤其告知患者说不开刀可能会瘫痪。于是患者进行了手术，但术后仍然存在项背疼痛。

对这个病例进行分析：病人有项背疼痛，但没有神经根的症状，没有脊髓损坏的表现，也无椎动脉、交感神经的症状，更没机械动作的变化。此外，患者自述无“头眩晕”这类椎动脉缺血、交感神经压迫的症状。尽管X片上有脊椎的骨赘、MRI上有轻度的间盘膨出，但都没有造成对神经根、脊髓的压迫，因此应该说诊断颈椎病的证据是不足的，更不必要手术治疗。

 为什么会产生这样的结果呢？问题在于颈椎的影像学变化，看到4、5、6椎间盘膨出，压迫了硬膜囊，就认为压迫了脊髓。因此仅依据影像学的报告，忽略体征和症状，就可能作出错误的诊断，随之作出错误的处理。

（二）对于没有感觉障碍的患者，一定不能轻易诊断颈椎病。

例如：病例二

  男性，55岁

  主诉：半年来双手无力（精细动作也差），行走蹒跚

  检查：双手内在肌略显萎缩，无感觉障碍，舌肌轻度萎缩 Hoffman(+) 双，四肢腱反射亢进，可引出肌颤，有时饮水呛咳。

  X线检查：颈5-6-7间隙略窄，颈椎椎管不窄。

  MRI示：颈5-6-7间盘膨出，轻度压迫硬膜囊。

病例二

 

  多家医院诊断:脊髓型颈椎病（CSM）

术后3个月：⒈病情进行性加重；⒉全身无力加重并出现吞咽困难，呼吸困难。经神经科检查：胸锁乳突肌及舌肌肌电图（++）。最后诊断为：肌萎缩侧索硬化症。

教训：①对颈椎病诊断标准不清楚，没有感觉障碍的病人一定不能随便诊断颈椎病(个别病人例外)；②双手内在肌明显萎缩不是颈椎病的特点；③肌束颤动；④喝水呛，吞咽困难，舌肌萎缩；以上特点一定要除外运动神经元疾病。

（三）临床表现典型，各种体征具备，诊断也很明确，但是治疗不当，仍会加重病情。

例如：病例三

  男性，58岁

  主诉：半年来双手麻，持筷不灵活，有束带感，双下肢行走如踩棉感

  检查：颈部活动受限，压头试验（＋），Hoffman sign(+)双，四肢腱反射亢进，Babinskis sign(+)。

病例三

X线示：颈椎退行性改变，后纵韧带骨化（OPLL），发育性颈椎管狭窄。

 在某医院做手法旋转复位后，上述症状加重，一直不能行走。

 两天后做MRI示：颈4-7葫芦状压迫，相应水平脊髓信号异常（水肿）。

 

 

 

 

 

 

 

 

教训：临床表现典型，诊断脊髓型颈椎病明确，但治疗不当加重。

 

手法治疗的禁忌症应注意：

椎管狭窄（OPLL,黄韧带肥厚，颈椎畸形等）

巨大间盘突出，有明显上运动神经元损害症