脊柱结核

【定义】脊柱结核又称脊柱痨，是骨痨中最为常见的一种。在整个脊柱中，以腰椎发病率最高，其次为胸椎，继之为胸腰段和腰骶段，颈椎、颈胸段、骶尾椎较少。【诊断】:结核杆菌一旦入侵脊椎，破坏骨质，其初发病灶99％在椎体（称为椎体结核），1％在椎弓（称为椎弓结核）。椎体结核又可分为中心型、边缘型和韧带下型三种。脊柱结核，约90％病例的椎体病变仅在一处。约10％的椎体病灶在两处或两处以上。脊柱结核可并发截瘫。其中椎体结核的截瘫发生率在10％左右。椎弓因三面环绕脊髓，故椎弓结核的截瘫发生率约25％左右。并发截瘫的脊柱结核，主要在颈椎和胸椎结核。因这种截瘫是发生在骨病变的活动期，故称为骨病变活动型截瘫或早期截瘫，手术减压效果较好；此时脊髓组织已有相当明显的退行性改变，手术减压效果较差。在整个演变过程中，虚实互见，寒热交错，以阴虚为主要特点。【鉴别与诊断】本病多见于儿童和中青年，40岁以上比较少见。临床上可分为。临床上可分三期辨证。初期起病缓慢，症状不显，患处仅有隐隐  痛，常不引起重视继而少气无力，全身倦  ，夜间疼痛明显，脊柱活动障碍，动则疼痛加剧，舌质淡红，苔薄白，脉象沉细。中期则受累部位逐渐肿起，出现潮热或寒热交作，盗汗，失眠，胃納差，舌质红，少苔或无苔，脉沉而细数。及至后期，窦道形成，时流稀脓，或夹有豆腐花或干酪样物质，久则管口陷凹，周围皮色暗紫，不易收口。若肌肉萎缩，日渐消瘦，精神萎靡，面色无华，心悸失眠，盗汗日重，舌质淡红，苔少，脉细或虚大者，此属元气虚弱，气血两亏；苔午后潮热，口燥咽干，食欲减退，咳嗽痰血，舌红少苔，脉象细数，此属阴虚火旺。颈椎结核：比较少见在整个颈椎中以颈5、6的发病率较高。颈部疼痛和活动受限是主要症状。颈1、2受累时，疼痛在枕骨下方，头部旋转受限较明显。来自上部颈椎结核的寒性脓肿常见于咽后壁；来自下部颈椎病变者，则多见于食道后方，脓肿可下垂到一侧或两侧锁骨上窝，可向体外、咽腔和食道内穿破。椎体破坏严重的，可见后突畸形。病人常用双手托住下颌部。X线片示生理弧度改变，椎体破坏，椎间狭窄或消失，椎前软组织阴影增厚。本病应与环椎自发性脱位、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、颈椎骨髓炎和骨肿瘤鉴别。自发性脱位常见于儿童，多发生在咽部咽症之后。X线片显示环椎向前脱位，但无骨质破坏，椎前软组织阴影稍增厚。骨髓炎发病急骤，X线片上可见骨质广泛破坏，大块死骨及骨膜新骨形成，骨肿瘤多不侵犯椎间盘，与结核不同。腰椎结核：比较常见但上胸椎发病较低，从胸6开始发病率逐渐升高。背痛和局限性后突是最早的症状和体征。下胸椎病变的脓肿可穿破胸膜形成局限性的脓胸，或穿入肺或支气管，形成支气管瘘。X线片上可见胸椎后突增加，椎体破坏，椎间狭窄或消失，椎旁阴影增大本病须与骨髓炎和骨肿瘤鉴别。腰椎结核：其在整个脊柱结核中的发病率最高。腰痛是最常见的症状，因肌肉痉挛活动受限是最早的体征。站立或行走时，头和躯干呈僵硬性后伸。从地上拾物时，尽量屈膝屈髋下蹲，而避免弯腰，即拾物试验阳性。俯卧位脊柱后伸试验亦阳性。X线片可见腰大肌阴影增宽；椎体破坏椎间隙变窄或消失骨密度不均。本病应与强直性脊柱炎、骨髓炎和肿瘤等鉴别。腰大肌寒性脓肿应与化脓性腰大肌炎、肾结核或腹腔后淋巴结引起的脓肿相鉴别。骶尾骨结核：最少见，因5个骶椎融合在一起，故疼痛和活动受限都不明显。只有在病变压迫骶神经或脓肿增大后才出现症状。骶前脓肿偶可向乙状结肠穿破，肛门附近的脓肿都可向体外或肛管内穿破。X线片可见骶尾椎骨破坏或死骨形成。本病应与骶骨的脊索瘤、骨巨细胞瘤或单纯肛管鉴别。在化验室检查方面，脊柱结核的活动期，血沉多增快。白细胞计数及分类正常或稍多。常有轻度贫血。混合感染时，则白细胞明显增多。脓培养在未经治疗者，结核杆菌阳性率为70％左右。病理检查常发现典型病变 确诊须靠细菌学和病理学检查【治疗】（一）内治法1．休息、营养与支持疗法2．中药（1）    祛邪抗痨：内服抗痨丸1日2次，每次3～10克。（2）    辨正施治早期：由于寒凝瘀滞，宜养肝肾，补血气，温经通络，散寒化痰，用阳和汤或大防风汤等。中期：由于病变进展，正气愈损，骨质破坏，治宜扶正脱毒，补气养血，化瘀消肿用托里散或托里透脓汤等随症加减。后期：气血两亏，宜培补肝肾，补气养血，用人参养容汤或十全大补汤及先天大造丸；（3）    应用抗结核西药处方、用量及用法，见概论（二）外治法1．局部制动2．脓肿穿刺术，寒性脓肿较大，病人一般情况较差，并有全身中毒症状者，可行脓肿穿刺术。3．中药（1）    初期用回阳玉龙膏、阳和解凝膏（2）    后期寒性脓肿破溃以后，若脓液干净，疮面红活时，可用生肌散收口。（二）    手术治疗病灶清除术，即将病灶部位的死骨、脓肿、干酪样的物质、肉芽组织及坏死的椎间盘彻底清除。手术应根据病变部位的局部解剖，采取不同的手术途径。如颈椎结核可采用沿胸椎乳突肌斜切口或锁骨上横切口，沿颈鞘前侧纵行切开颈中层筋膜，进行钝性分离进入。胸椎结核可采用肋骨橫突切除侧前方胸膜外病灶清除术，宜可经胸腔进入，胸腰段脊柱结核可采用胸腰联合途径；胸腰结核可采用经前腹壁倒“八”字切口，骨膜外途径不管采取何种途径，术前定位要准确。反复搔刮病灶，不遗留死骨。对脊柱结核合并截瘫者可根据部位不同、病灶差异分别选用椎管前方减压、椎管侧前方减压，侧方减压加椎体融合的手术。对合并截瘫患者特别应注意椎体及椎间后部的病灶清除及减压，术中应很好保护脊髓，切勿误伤，甚至轻微振荡均可加重截瘫程度。术后应保持脊柱的稳定性，根据情况选择适当的植骨融合术。from yanghong