肉毒杆菌毒素治疗腋窝多汗症

肉毒杆菌毒素治疗腋窝多汗症

关键词：腋窝多汗症、肉毒素、肉毒杆菌毒素

A型肉毒杆菌毒素（BOTOX Cosmetic，Allergan，Inc. Irvine，CA，USA）已经是腋窝多汗症患者重要的治疗选择。肉毒素可以暂时抑制支配汗腺的胆碱能神经的乙酰胆碱释放，化学方法去除汗腺的神经从而是汗液产生减少。在健康患者可以显著抑制汗液产生，研究者提出A型肉毒杆菌毒素注射可以对多汗症治疗有益。数个欧洲和美国的研究证实A型肉毒杆菌毒素对于原发性腋窝多汗症患者治疗是有效和安全的。

随机研究显示肉毒杆菌毒素注射治疗原发性腋窝多汗症比外用制剂更持久。A型肉毒杆菌毒素注射的患者宣称显著减少了过度汗液的产生且改善了生活质量。此外，A型肉毒杆菌毒素注射具有衰减作用。1个研究认为第二次治疗期间与第一次治疗期间相比，出汗水平显著下降。

根据这些背景资料，以及渴望帮助指导医师治疗腋窝多汗症同时为患者提供真实的期望，我们希望确定患者对肉毒杆菌毒素治疗的满意度、需要多少治疗以及经多次治疗后注射改变之间有多长期间。

 方法
受试者
53例受试者参加本研究，年龄至少14岁以上，存在双侧原发性（特发性）腋窝多汗症。几乎所有患者都对以前的局部或系统药物治疗不满意，并有严重的多汗症状，多汗症疾病严重度表（HDSS）评分在3或者4分（表1）。所有患者都是在2004年到2010年之间由资深作者（J.A.A）完成治疗。
  其他疾病引起的继发性多汗症、注射部位感染或者具有系统感染以及以前进行过手术切除汗腺治疗的患者排除出本研究。存在使用干扰神经肌肉功能药物的患者（例如重症肌无力、伊顿-兰伯特综合征或者肌萎缩侧索硬化）也排除出本研究。没有妊娠或者哺乳的女性患者。患者进行了标准预处理会诊，咨询风险、益处以及可选择的治疗。 

研究设计
收集资深作者诊室的患者数据。每侧腋窝多汗部位确定为腋毛生长部位。26号或者30号注射针用于注射治疗。对于多数患者，每侧腋窝在皮下均匀分布注射40个点。每侧腋窝注射50单位（U）的A型肉毒杆菌毒素。对于大多数患者，这50U溶于2ml的生理盐水，但对于面积较大腋窝，50U可以溶于3ml溶液。

所有患者一旦症状复发再回来治疗。患者自己提供他们重复治疗的次数。资深作者询问每位患者对治疗的满意度。患者并且回答毒素结果的衰减与他们的预约时间点关系。资深作者在几乎所有患者提出要求时安排2周内预约时间。

有效性评价
我们测量2点与患者基线时疾病严重度评分的改变，评分通过多汗症疾病严重度表（HDSS）（表1）来确定。较高的HDSS评分证明有耐受性增加且对日常活动有更大的干扰。主要的有效治疗终点是治疗反应的比例，每次治疗后4周受试者报告2点与基线HDSS评分的改善。 

安全性评价
监测患者不良事件的体征和症状。治疗后以及随访期间有任何不良反应立即向资深作者报告。 

文献检索
在PubMed上检索1990年到2010年7月的文献、使用“腋窝多汗症”、“A型肉毒杆菌毒素”、“肉毒素”、“患者满意度”和“皮下注射”作为检索词。回顾文献，有12个报道检查了这些问题：“一次肉毒杆菌毒素注射后患者腋窝多汗症症状缓解多长时间？”；“患者进行多次治疗时肉毒杆菌毒素注射之间的间隔时间是多长？”以及“更多注射时间隔需要改变吗？”。
我们也复习了文献报道中患者的满意度。只有1篇英文的随机观察研究。由于收集的数据有差异，我们的生物统计学家们认为meta分析是不可行的。

 统计分析
每次注射时间点的总统计数、患者数量、治疗间期的平均数和中间数、标准差、最小和最大治疗间期用版本2.10.1的R计算（R Foundation for Statistical Computing，Vienna，Austria）。治疗间期是两次注射之间的时间。计算每位患者的间期以及整个组的平均间期。哥伦比亚大学医学中心的生物统计学家们文献复习没有发现治疗间期之间有任何统计学差异，因此没有进行进一步分析。

 结果
我们治疗了53例HDSS评分3或者4的原发性腋窝多汗症患者。平均年龄是29岁，其中64%是女性。在5.6年的时间内，资深作者对这53例患者进行了220次腋窝注射治疗操作。
通过随访或者电话语言交流，治疗后2内周根据2点的HDSS评分，几乎所有的53例患者都报告他们的症状和生活质量有改善。患者报告很少有职业和情绪损伤，较少时间来处理他们的多汗症且有较少的社交和职业困难。
参加本研究的53例患者中，23例（43%）回来进行多次治疗。图1显示了每位患者接受治疗的次数。大多数患者进行了1到3次治疗，但1例患者进行了9次注射治疗。
 对于回来多次访视的患者，治疗间期如图2和表2总结。只进行1次注射治疗的患者不包括在图2和表2中。2次治疗之间的平均间期是261天（8.7个月），间期中位数是221天（7.4个月）。第1和第2次治疗的平均间期是294±158天。这具有较大的范围，从最小期间112天到最大间期731天。2次治疗之间无症状的间期中位数是266天。图2的粗线显示了治疗之间的平均天数。我们在统计学上不能确定所有患者治疗之间的治疗间期是增加还是减少趋势。但是，进行超过4次治疗的患者有增加注射频率的趋势，如图2粗线的向下斜坡所示，但这个差异没有统计学意义。
  表3显示了目前文献，在随机研究中包含肉毒杆菌毒素组和安慰剂组患者，表3只包括了肉毒杆菌毒素组的患者。这些研究数据对于患者的评价（有调查问卷法、访视法或者重量分析法），何时评价（自行访视vs计划安排随访）以及研究设计（前瞻性、回顾性、随机或者观察）有非常大的差异。因此，这些数据不能进行meta分析，但这些数据对于观察结论是有帮助的。
  注射时间间期范围从4.7个月到8.7个月。我们的数据也证明注射间期也在这个范围内，因为我们2次注射的平均间期是8.7个月，我们的间期中位数是7.4个月。相似的，多次治疗的治疗间期没有统计学差异，尽管有些研究报道患者进行多次治疗后有治疗频率的增加。尽管患者的满意度测量有数种不同方法，所有的研究都证明患者的满意度较高。

本研究证明肉毒杆菌毒素注射治疗原发性腋窝多汗症患者效果是非常满意的。随着治疗次数的增加，无症状间期没有明显改变。这个对于医师治疗严重的原发性腋窝多汗症患者是有帮助的，可以帮助他们确定治疗选择和处理患者的期望。