概述：作为一名急诊科医师，必须第一时间明确诊断AMI、正确实施急救措施；处理关键是第一时间的识别、诊断AMI；对于急诊急救病人，心肌酶谱常常未及时获取，临床急诊心电图，对“ACS、AMI”第一时间识别的重要性凸显
第一、重视“ST-T”改变及心肌梗塞关联冠脉定位：
A、急性“下壁”心肌梗塞：
1、急性“下壁”心肌梗塞——冠脉右分支闭塞：
a、下壁血供：“冠脉右分支”约占80%，“回旋支”约占20%
b、“冠脉右分支”病变时，“ST向量”指向右：STIII↑＞STII↑，STI、STavL↓≥1mm
*伴有“STV1↑”，提示“冠脉右分支”近端病变、右室心梗可能，体表心电图必须加“右心导联”心电图，禁用硝酸甘油，采取“补液、扩容”，避免发生无法纠正的低血压、低血容量性休克
*“STavR↓”，提示“冠脉右分支”近端病变
2、急性“下壁”心肌梗塞——“回旋支”闭塞：
a、“回旋支”闭塞时，“ST向量”指向左：STII↑＞STIII↑，STI、STavL↑≥1mm
b、“回旋支”闭塞，导致侧壁心肌损伤，avL导联ST段抬高，V1、V2导联ST段↓，提示“回旋支闭塞伴左室后壁梗塞”，必须加“后壁导联”心电图
B、右室心肌梗塞：
1、右室心肌梗塞——冠脉右分支“近端”闭塞：
a、“右室梗死”多由“右冠”闭塞所致，小部分“右室前壁梗死”或由“左前降支”闭塞导致
b、右室梗死心电图“最敏感”标志：STV4R↑≥1mm、伴“直立”T波(AMI 12小时内)
c、特别注意：V1导联↑，常伴II、III、avF导联ST↑(STIII＞STII)，亦是右室梗死的重要指标
2、“前降支”闭塞：V1、V2、V3导联ST↑，V1、avL、avR导联ST向量向上
a、前降支“近端”闭塞：V1、V2、V3导联ST↑，avL导联ST↑、伴avF导联ST↓≥1mm
b、前降支第一对角支“分支”后闭塞：V1、V2、V3导联ST↑，不伴“下壁导联ST↓，或下移＜1mm”
c、前降支“近端”闭塞伴有前侧壁心梗：V1、V2、V3导联ST↑，伴新RBBB“或(和)”V1导联Q波
d、前降支闭塞，尤其“主干”闭塞，影响左室“泵血”功能，易导致“泵”休克；治疗关键在于迅速地采取冠脉溶栓治疗、急诊“PCI(支架)”
C、“后壁”梗死诊断：
1、V1、V2、V3导联ST↓，伴有T波“高尖”，必须加“后壁”导联心电图。2、目前，临床强调：“V7—V9”导联“J”点后“60ms”处，ST段抬高≥1m m
、≥1个导联，属于“后壁损伤”指标
3、有人提出，“后壁”导联“ST段抬高≥0.5—1.0mm、≥1个导联”，属于“后壁损伤”指标
4、依据“ST”改变确定STEMI“梗塞”血管
第二、拇指法则(对于急诊科医师迅速地识别“ACS、AMI”非常重要)：
正常心电图，绝大多数“V1”导联呈“T波倒置”，呈现“直立” T波时，提示“急性心肌缺血、损伤”，是一种简单、快速地识别“ACS、AMI”方法，又称“拇指法则”，一般有下列5种情况：
1、ST段抬高，伴“J”点抬高
2、ST段“上斜形”抬高，伴“宽大”T波
3、ST段“上斜形”抬高，但“J”点不抬高，V1、V2 T波直立
4、ST段“显著”上斜形抬高，但“J”点不明显，伴“宽大、直立”T波
5、对称倒置的“冠状”T波，提示“透壁”心梗可能
“TVI直立”是一种前壁导联T波“渐进性失衡”表现：
1、正常心电图，前壁导联T波具有“渐进性”
2、正常心电图V1导联T波呈“倒置&平坦”，但伴有“左室肥大、LBBB”时，TV1直立属于正常情况
3、TV1直立是一种冠心病标记，多由回旋支，“和(或)”右冠脉支病变导致
4、TVI>TV5、TV6，“高度”提示“前壁、和(或)侧壁心梗”可能
5、TVI直立，尤其新出现的TVI直立、T波高大，是一种重要的AMI信号
6、VI导联“双相”T波(有时伴有T波高大)，并不是“非特异性”的T波改变，而是“前降支近端”病变的“高度特异性”指标，必须快速地实施急诊PCI(支架)
第三、数点重要提示：
1、急性广泛前壁心肌梗死时，STavR/STV1≥1，常提示“左主干”闭塞，必须立即进行急诊PCI(支架)
2、急性广泛前壁心肌梗死时，约“2/3”比率的患者，没有“VI导联”ST段抬高；STV6/STV1≥1,“高度”提示“左主干”病变
3、V2—V5导联“S波升支”出现“切迹”，持续时限“≥0.05s”，称“Cabrera征”；I、avL、V5、V6导联“R波升支”出现“切迹”，称“Chapman征”；上述均提示合并前壁心肌梗塞
4、V1、V2导联呈“rS”型，“r”可能为胚胎r，临床意义等同于病理Q波
体表心电图概述：
“体表心电图(ECG)”是急性心肌梗死(AMI)的诊断基石，诊断价值：对病情进行危险分层，指导急诊“PCI(支架)”定位治疗。体表心电图是急性心肌梗死(AMI)的最常用诊断方法，具有迅捷、简单、无创、重复等优点；综合临床资料进行分析，对“70—80%”AMI作出“早期”诊断。熟悉、掌握、及时更新AMI心电图学知识(图形特点、诊断新标准)，是早期识别、诊断AMI的重要前提
第一、熟悉、掌握AMI新分类法及其临床意义
AMI早期，根据“有/无”ST段抬高划分为：ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)，对临床治疗有着非常关键的指导作用
ST段抬高型心肌梗死(STEMI)：反映冠脉“血栓性”闭塞，必须采用“溶栓”治疗
非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)：反映 “白色”血栓(以血小板为主)造成冠脉“不完全性”闭塞，必须采用“抗血小板药物”治疗，溶栓治疗无益
第二、熟悉、掌握心电图诊断“AMI”新标准
1、“进展性”AMI： ST段抬高≥0.2mV(V1—V3导联)，ST段抬高≥0.1mV(除avR外)；≥2个导联出现“ST段抬高”
2、确诊AMI：Q波时间≥30ms、深度≥0.1mV；≥2个导联出现Q波变化
第三、体表心电图诊断“AMI”注意事项
“15%”AMI，第一次描记心电图时，缺乏明显改变，“25%”AMI，呈“不典型”改变，究其原因：
1、梗死面积过小：左室心肌“＜3%”
2、梗死部位特殊：“左回旋支”闭塞，“50%”病例常规十二导联心电图无改变；单纯“后壁”心梗、“右室”心梗，常规十二导联心电图常常无明显改变
3、描记时间“过早”
4、描记时间不当：发病“12—24小时”前后，由“超急性期转入急性期”，ST段降低到“基线”水平，“病理性Q波”尚未出现，期间会出现“一过性”的“伪”正常
对于急诊科医生，临床监测要求：
1、多次、反复、系列描记，不能根据“1—2次”心电图描记正常排除AMI诊断，注意“一过性”的“伪正常化”
2、增加描记导联，除常规十二导联外，必要时加描V3R—V5R、V7—V9导联，ST段抬高“检出率”增加“12%”
3、细致观察、前后对比，发现Q波“进行性”加宽、加深，ST段“进行性”抬高等，亦有临床诊断价值
4、熟悉AMI“不典型”心电图表现，及时综合“血清标志”进行分析：
*V1、V2导联“rS”波之前出现 “小q”波，排除右室肥厚、左前分支阻滞前提下，提示“前间壁”心梗
*V3—V6导联出现Q波，未达到“病理性Q波”诊断标准，但出现下述特点：QV3＞ QV4，或QV4＞QV5＞QV6，提示“前壁”心梗
*“进展性Q波”：发病开始“Q波”微小，逐渐加宽、和(或)加深，称“进展性Q波”，“高度”提示心肌梗死(但电极位置必须固定)
*“病理性Q波”区：Q波未达到“病理性Q波”标准，但上、下一个肋间，或“左、右轻度偏移”，均能描记到Q波，反映存在“病理性Q波区”，提示心肌梗死
*胸前区导联(V1—V4)R波“逆向”递增：RV3＞RV4，或RV4＞RV5，提示“前
壁”心肌梗死
*急性胸痛患者，R波振幅“进行性”降低，提示心肌梗死存在(必须排除
操作影响)
*V4—V6导联R波“起始部位”，出现“＞0.5mm”负向波，与“病理性Q波”
具有同等诊断价值
第四、熟悉、掌握“特殊部位AMI”心电图特征
A、右室心肌梗死：
1、常与“下壁”心肌梗死同时并存，“单纯”右室“游离壁”心肌梗死罕见
2、心电图特征：
a、下壁心肌梗死“ECG改变”
b、V3R—V6R ST段抬高≥0.05mV：右室梗死“最重要征象”，尤以“V4R”导联最具诊断意义，敏感性90%、特异性80%。对下壁心肌梗死病人，必须及时加右胸导联，AMI发作较长时间后，V3R—V6R ST段不抬高，并不能除外右室梗死可能，必须结合其他指标(ST—T动态演变、R波改变)等进行综合判断
c、V3R、V4R导联R波消失：尤以V3R最具意义(正常情况下，V3R呈“rS”型，约10%正常人“V4R”导联没有起始“r”波)
d、V1导联或呈ST段抬高，V2—V3亦或现ST段抬高
B、“心房”梗死：心房梗死临床并不罕见，但因表现隐蔽、且临床重视不够，导致临床诊断率低；常与心室梗死“同时”并存，ECG表现：
1、P-R段“移位”：I导联P-R段抬高，或压低“＞0.05mV”，II、III导联P-R段压低“＞0.12mV”，必须考虑心房梗死“可能”；尤以“I”导联“P-R段抬高”最具诊断价值
2、“动态”形态改变：P波增宽、形态畸型，表现M型、W型、不规则型、切迹型
3、持续时间较长的房性心律失常：房早、房速、房扑、房颤
4、对应心室梗死的ECG改变：右房对应“右室”梗死、左房对应“左室侧壁”梗死
C、“后壁”AMI：十二导联ECG上，由于没有“ST段抬高、病理性Q波”描记，“后壁”AMI易被忽略，下列改变有助于诊断
1、V2导联上，R波逐渐增高、增宽，从“rS”型演变成“RS、Rs”型，R＞0.04秒，R/S＞1
2、V3导联ST段压低≥0.2mV
3、V7—V9导联出现ST段“弓背型”向上抬高、病理性Q波(“时间增宽”的病理性Q波意义大)
第五、熟悉、掌握梗死冠脉“ECG定位&预后”新概念
1、“近侧”左前降支心肌梗死：
*左前降支“第一穿隔支近侧”闭塞：心电图上，V1—V6、I及avL导联均呈现ST段抬高
*“希—浦”传导系统受到影响，出现“新的”束支传导阻滞，多见于左前分支、右束支阻滞；左束支阻滞、双分支阻滞、“莫氏二型”房室传导阻滞亦有
*必须及时、有效地进行“再灌注”，避免发生“泵”衰竭、心源性休克。
*30天病死率=19.6%，1年病死率=25.6%
2、“中段”左前降支心肌梗死：
*左前降支“第一穿隔支远侧、大对角支近侧”闭塞：心电图上，V1—V6、I及avL导联均呈现ST段抬高，无传导阻滞
*心肌坏死局限于“前侧段、前尖段”，“室间隔近侧”不受损
*并发“心源性休克”，心肌损害或心外原因(大出血)，导致“泵”衰竭发生，“室壁瘤”伴“心尖部血栓形成”亦常见
* 30天病死率=9.2%，1年病死率=12.4%
3、“远侧”左前降支心肌梗死：
*左前降支“大对角支远侧”闭塞：心电图上，V1—V4导联ST段抬高，不并发心源性休克、“泵”衰竭发生率极低，心尖部“室壁运动消失”，易并发“血栓”形成
*30天病死率=6.8%，1年病死率=10.2%
4、左前降支“对角支”闭塞心肌梗死，属于“远侧”左前降支心肌梗死：
*心电图上，I、avL、V5及V6导联均出现ST段抬高，极少出现严重并发症(“泵”衰竭、严重心律失常)
*30天病死率=4.5%，1年病死率=6.7%
5、“小面积”下壁心肌梗死：
*通常由右冠状动脉的“远侧”分支(后侧支、后降支)闭塞，亦见于“左回旋支(左优势型)分支”闭塞
*心电图上，II、III及avF导联均出现ST段抬高，并发症少
*30天病死率=4.5%，1年病死率=6.7%
6、“中、大面积”下壁心肌梗死(后壁、侧壁及右室)：
*右冠状动脉“近侧”，或“左回旋支”闭塞
*心电图上，II、III及avF导联均出现ST段抬高，还可出现下述“1—3”项改变： V1、V3R—V4R导联均呈现ST段抬高；V5、V6导联均呈现ST段抬高；V1、V2导联R/S＞1
*大面积右室梗死，易导致右心衰竭、心源性休克，常出现心动过缓、莫氏I型房室阻滞
*30天病死率=6.4%，1年病死率=8.4%
附注梗死冠脉“ECG定位”：
A、下壁II、III、avF均呈现ST段抬高，梗死冠脉=“右冠状动脉(RCA)”约占80—90%，或“回旋支(LCX)”约占10%—20%，两者鉴别参考指标：
1、STavL：STavL↓→RCA；STavL不降低或升高→LCX；I、avL导联ST↓是“I、III、avF”导联ST段抬高的镜像映像，“旋支”梗死产生的“高侧壁、I、avL”导联ST段抬高与之互相抵消
2、STIII↑/STⅡ↑＞1→RCA(加做STVl↑、STV2正常，RCA近端100%)； STⅢ↑/STⅡ↑＜1→LCX
3、STV3↓/STⅢ↑＜1.2→RCA(STV2—V3无明显压低)；＞1.2→LCX(STV2—V3呈明显压低)；“旋支”梗死，常导致V7—V9 ST段抬高，产生V1—V3 ST段“镜像”压低
4、十二导联以外，STV4R↑→RCA；STV7—V9↑；RV1异常↑→LCX
B、“前壁／前间壁／前侧壁”心肌梗死图形：梗死冠脉多见于左前降支、少部分属左主干
1、STV1—4↑时，STavR↑→左主干
2、STavR≥STV1↑→左主干(常伴I、II、V5-6 ST↓)，敏感性80—90%、特异性80%
3、STavR十STV1↑→LAD“近端”，敏感性43%、特异性95%
4、avR捕获“右室流出道”和“IVS底部”(即心脏右上部)的心电活动，左主干→IVS底部缺血
C、前壁心肌梗死：avL ST段抬高→阻塞位于“LAD近端”。前壁心肌梗死合并下列改变时，提示梗死位于LAD“第一间隔支”开口处
1、侧壁导联原有Q波消失，敏感性30%、特异性84%
2、STV5↓，敏感性17%、特异性98%
3、新出现RBBB，敏感性14%、特异性100%
4、STavR↑，敏感性43%、特异性95
D、高侧壁心肌梗死改变：梗死冠脉“CX”的“第一钝缘支”或“LAD对角支”；STV2↑→LAD、STV2↓→LCX
上述指标，对梗死冠脉的定位有重要参考价值。但应注意：不是所有心肌梗死的ECG改变，均满足“AMI”定位标准；同时，由于冠状动脉的变异性，导致ECG的敏感性、特异性受到一定限制
第六、急性心肌梗塞诊断新指标：
1、诊断急性“后壁”心肌梗塞(AMI)新指标：目前，临床上，普遍采用“后壁导联(V7—V9)”诊断“后壁”心肌梗死
*沿用“ST段抬高＞1mm”诊断标准，诊断敏感性无明显提高(由49%—>58%，P=0.06)
*以“ST段抬高0.5—0.95mm、≥1个导联”作为“后壁”AMI诊断指标，诊断敏感性由49%—>94%(P=0.001)
2、胸前导联ST段压低的“定位诊断”价值：
*胸前导联ST段压低≥1mm、≥6个导联，诊断AMI特异性=96.6%
*ST段压低“V2—V3”导联最明显时，提示“左回旋支”闭塞(敏感性70%、特异性96%)，必须加测“后壁”导联，溶栓治疗有一定获益
*胸前导联ST段普遍压低，尤以“V4—V6”导联压低最明显，特别是伴有Ｔ波直立时，提示“左前降支次、全阻塞”引起心内膜下心肌缺血，进一步演变成左束支阻滞、坏死型Q波、R波振幅降低
3、根据胸前导联ST段“抬高形态”，预测“梗死面积&心功能状态”：一组“第一次”发生“前壁”AMI的73例患者中，研究者将患者溶栓前V3导联ST段抬高形态“上凹型、直线型、上凸型”，与“平均肌酸激酶(CK)峰值”、出院前“左室射血分数平均值”对比，“上凹型”CK峰值最低、左室功能保持最好；直线型次之；上凸型最差(P＜0.05)
4、强调“avR、-avR导联(avR导联的倒影)”的诊断价值：近年来，部分学者强调“avR、-avR”导联对AMI、心肌缺血的诊断价值
*心绞痛发作时，I、II、V４—V６导联ST段压低，avR导联ST段抬高，提示“左主干病变 Or 三支病变”
*“前侧壁”AMI伴有“avR导联ST段压低(-avR导联ST段抬高)”，提示梗死面积大，CK峰值显著增高、充血性心力衰竭发生率高
*“下壁”AMI伴有“avR导联ST段压低(-avR导联ST段抬高)”，不论V1导联ST段是否压低，均属于高危“亚型”，梗死面积大、预后不良
*“前壁”AMI伴有“avR导联ST段抬高”，提示左前降支“第一穿隔支”近侧闭塞，特异性95%、敏感性43%
