小儿Amyand’s疝18例临床分析
杨坤 吉磊 张建军
华中科技大学同济医学院附属孝感医院小儿外科 湖北 孝感 432100
【摘要】目的探讨小儿Amyand’s疝（AH）的临床特点和治疗方法，提高诊治水平。方法回顾性分析我院2004年1月~2010年12月确诊为AH的临床资料。结果 18例患儿中男孩17例，女孩1例，中位年龄1.2岁（23天~5岁3个月）。临床特点：腹股沟区肿块18例，呕吐11例，发热10例；实验室检查9例白细胞增高；5例腹部X线显示肠梗阻；3例彩超可见阑尾“双边”影，2例可见条索状低回声。治疗方法：10例患儿因合并阑尾的炎症，行疝囊高位结扎术的时一并切除阑尾；8例因阑尾正常仅行疝囊高位结扎术。所有患儿术后恢复好，均痊愈出院。术后病检提示单纯性阑尾炎5例，化脓性阑尾炎3例，坏疽性阑尾炎2例。结论 小儿AH临床少见，I型AH处理上跟一般嵌顿疝相同，将阑尾直接还纳入腹腔；Ⅱ、Ⅲ型AH则需行阑尾切除。根据术中情况正确处理不同类型的AH，一般均可取得较好的疗效。
【关键词】Amyand’s疝；嵌顿疝；阑尾切除术
Clinical analysis of Amyand’s hernia in children by 18 cases
(YANG Kun,JI Lei, ZHANGJian-jun.Department of Pediatric Surgery,Xiaogan Central Hospital , Xiaogan432100 ,China )
【Abstract】Objective To explore the clinical features andtherapy of Amyand’shernia. Methods Reviewthe clinical meterial of 18 cases with AH from January 2004 to december 2010 inour hospital. Results There were 17 boys,1girls in the study, themedian age was 1.2 years(23 days to 5 years and 3 months).The clinical symptomwas swellingof inguinal region(18 cases), vomiting(11 cases) and fever(10cases). 9 cases presented with elevated WBC; 9cases showed intestinal obstruction with X-ray; there were abnormal findings in 5 caseswith color Doppler ultrasonography. Hernia repair without an appendectomywas performed in patients with normal appendix. Emergencyappendectomy through herniotomy was performed in cases of infamed and perforated appendices.Conclusion Amyand’s hernia israre,the treatment of type I Amyand’shernia is the same as generally incarcerated hernia; typeⅡand typeⅢ Amyand’shernia are treatedby appendectomy through herniotomy.
【Key words】Amyand’shernia;incarcerated hernia ;appendectomy
小儿Amyand’s疝由Claudius Amyand于1735年首次报道，后人将其命名为Amyand’s疝（Amyand’s hernia,AH），是指疝内容物包含阑尾的一类特殊腹股沟疝[1]。此类疝在临床较少见，由于嵌顿的阑尾容易引起急性炎症，甚至化脓、穿孔，值得临床重视。我科自2004年1月~2010年12月确诊Amyand’s疝18例，现报道如下。
资料与方法
1.临床资料 回顾性分析2004年1月-2010年12月行小儿腹股沟疝手术986例，其中有95例系嵌顿疝复位失败行急诊手术，经手术治疗证实为AH 18例,AH在嵌顿疝中的发生率18.9%（18/95）。男性17例，女性1例，年龄23天~5岁3个月。17例为右侧，1例左侧。
2.病例分型 根据阑尾炎症程度及病理类型将AH分为4型[2]：Ⅰ型，正常阑尾8例；Ⅱ型，疝囊内急性阑尾炎，5例；Ⅲ型，急性阑尾炎合并腹膜炎（疝囊积脓），5例；Ⅳ型，急性阑尾炎合并其他腹部病变，0例。
3.临床表现及辅助检查 所有病例均表现为腹股沟区难复性包块，17例为右侧，1例为左侧。伴有呕吐11例，发热（T＞38.5℃）10例。实验室检查有9例白细胞增高（＞10×109/L）；5例行腹部透视或平片显示肠梗阻；8例行腹股沟区包块彩超检查，均可见混合性包块，其中有3例可见阑尾“双边”影，2例可见条索状低回声。
4.治疗方法 所有病例均行手术治疗，并于术中确诊。其中Ⅰ型8例阑尾正常，行疝环松解+疝内容物还纳+疝囊高位结扎术；Ⅱ型及Ⅲ型中5例阑尾充血水肿、3例化脓性及2例坏疽穿孔，行疝环松解+阑尾切除+疝内容物还纳+疝囊高位结扎术。8例阑尾正常的患儿仅预防性使用抗生素，其他患儿术后均使用抗生素抗感染治疗3~5天。
结果
所有患儿均痊愈出院。1例患儿术后发生切口感染，经切口换药、加强抗感染治疗后痊愈。10例患儿出现不同程度阴囊水肿，1例水肿明显行穿刺抽液后痊愈，其余3~5天后均自行消退。术后病理诊断急性单纯性阑尾炎5例，急性化脓性3例，坏疽性阑尾炎2例。术后随访至今，无一例复发。
讨论
小儿Amyand’s疝（AH）系阑尾嵌顿于疝囊内，一般发生在右侧腹股沟，但因为小儿回盲部比较游离，有时也可见于左侧[3]，并且多合并内脏转位、肠旋转不良及移动性盲肠。多数患儿连同回盲部一起嵌顿，因此一般较难还纳，我们的经验是对于包块较大且水肿明显、呕吐及有包块触痛的患儿不予强行还纳，如果伴有周围软组织的炎症，要高度考虑到AH的可能。强行还纳可能使病情加重，如挤破肠管、使阑尾系膜撕断出血或者将坏死的肠管送入腹腔等。
关于AH的病理生理机制以及嵌顿与阑尾炎症的关系尚未完全阐明。由于多数AH是先嵌顿后出现的阑尾炎症，故目前多数学者认为阑尾一旦进入疝囊并嵌顿会变得更加易于受损，阑尾的血供减少，导致炎症及细菌繁殖，另外腹部肌肉的收缩或者突然增大的腹内压对阑尾产生压迫，导致局部缺血、细菌过度繁殖，阑尾的炎症，进一步发展引起化脓穿孔[4]。有报道[5]AH中阑尾穿孔一般都在其基地部内环口水平也证实阑尾炎症和嵌顿之间的关系。
目前对于AH的术前诊断较为困难，彩色多普勒超声检查因其操作方便价格低廉，在AH的诊断中起到重要作用。有报道彩超检查可见阑尾管壁增厚、“双边”影、条索影、周边液性暗区等，有助于AH的诊断[6]。腹部CT对AH的早期诊断有一定的帮助[7]，但是一般不作为常规检查，对于怀疑有腹部其他病变或左侧AH怀疑其他肠道先天性畸形的患儿，可行腹部CT检查排除。
关于术中阑尾的处理，文献报道存在争议。部分学者认为疝囊高位结扎与阑尾切除是不同类型的手术，故不能同时切除。也有学者认为即使阑尾没有炎症也可以预防性切除[8]。我们对于Ⅰ型AH处理上跟一般嵌顿疝相同，将阑尾直接还纳入腹腔，而对于Ⅱ型及Ⅲ型AH则行疝环松解+阑尾切除+疝内容物还纳+疝囊高位结扎术，术后恢复均较好。对于是否需要行剖腹探查术，一般认为对于Ⅳ型AH怀疑有其他腹部病变的需行剖腹探查术探查腹腔。有报道[9]一例Ⅲ型AH，术中疝囊内未见阑尾而疝囊中有脓液流出，作者分析可能由于多次还纳使已经化脓的阑尾挤入腹腔，故另行腹部切口进腹行炎症阑尾切除术。然而我们的经验对于AH一般阑尾不容易被还纳腹腔，可能本身是腹腔内的阑尾化脓后脓液流入疝囊，我们不得而知。
嵌顿疝术后并发症，一般以阴囊水肿多见，其次为切口感染。术后阴囊水肿主要由于炎性渗出、疝囊剥离面大、小血管出血等引起。术中尽量避免过多的分离疝囊，注意小出血点的严格止血。多数水肿一般可自行吸收，严重者可行B超检查明确，为防止缺血性睾丸炎可行穿刺抽液[10]。本组中1例水肿较重患儿行穿刺抽液后恢复良好。切口感染多因阑尾炎症较重，使得原本无菌的手术变成了污染手术，我们的经验是术中发现阑尾炎症较重时，充分冲洗疝囊，换掉处理阑尾的器械或者更换手套等。术后切口感染者切口换药，加强抗感染一般均可恢复。
小儿AH是一种特殊类型的嵌顿疝，还纳困难，一般均需积极手术治疗，根据术中情况正确处理，一般多可获得较好疗效。
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