右下腹疼痛主诉误诊为阑尾炎的少见急腹症
杨坤 吉磊 赵丹 周军权 龚光伟 张建军
（华中科技大学同济医学院附属孝感医院普通外科Ⅱ 湖北孝感 432000）
右下腹疼痛是普外科患者最为常见的主诉之一，外科医生常考虑阑尾炎行手术治疗。临床经验告诉我们，很多有右下腹疼痛表现的疾病，手术中发现并非阑尾炎。本文报道3例均有右下腹疼痛表现，术前诊断为急性阑尾炎而手术中发现为其他少见的疾病，值得临床关注。
临床资料
病例1 男性，12岁，因“腹痛伴呕吐4天”于2010年12月9日入院，入院4d前无明显诱因出现腹痛，初为脐周，伴呕吐多次，为胃内容物，无发热，无腹泻等不适，3d前到我院行胸腹联透及腹部B超未见异常，到诊所输液治疗3d（具体用药不详），病情无好转，遂来我院，门诊以“腹痛原因待查”收住院。入院查体：T37.4℃，R22次/min，HR98次/min，Bp80/50mmHg，神清，面色苍白，全身皮肤未见皮疹及出血点，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊未闻及明显异常，腹平软，脐周压痛，无反跳痛，未扪及包块，肝脾无肿大。入院后第2天患者出现右下腹腹肌紧，右下腹压痛、反跳痛。辅助检查：血常规：WBC17.3×109/L，HB171g/L，N0.732，L0.177，PLT543×109/L；血生化：Na+131 mmol/L,Cl-87.2 mmol/L，余无异常；凝血功能正常；心电图正常；腹部平片提示中腹部见多个阶梯状液平，双侧膈下未见明显游离气体，提示肠梗阻可能；腹部CT提示：小肠肠管明显扩张、积气，多考虑肠梗阻；阑尾增粗并结石，提示阑尾炎可能；盆腔积液。诊断为急性阑尾炎，于12月10日在连续硬膜外麻醉下行急诊手术，取经腹直肌探查切口，术中见小肠近端肠管扩张，距回盲部15cm回肠处有一梗阻部位，约4cm，质硬，打开肠管取出为粪石。术后诊断：粪石梗阻。
病例2 男性，15岁，学生，因“右下腹疼痛4 h”于2010年12月16日入院，患者于4h前无明显诱因突然出现右下腹疼痛，伴有呕吐，为胃内容物，无发热，无腹泻，疼痛阵发性加剧，急来我院，以“急性阑尾炎”收住院。入院查体：T36.4℃，R20次/min，HR84次/min，Bp130/80mmHg，神清，精神差，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无异常，腹平软，右下腹及中下腹压痛，无明显反跳痛，肠鸣音活跃，双肾区无叩痛，四肢活动可，双下肢无明显水肿。辅助检查：腹部B超肝胆胰双肾及输尿管未见异常，右下腹未见明显包块；胸腹联透未见异常；血常规：WBC9.61×109/L，HB151g/L，N0.674，L0.278，PLT143×109/L；肝肾功能、电解质、凝血功能及尿常规均正常；心电图提示窦性心律，完全性右束支传导阻滞。入院后患者疼痛逐渐加重，呕吐频繁，诊断为急性阑尾炎行急诊手术，取经腹直肌探查切口，术中见阑尾正常，见肠管充血水肿明显，轻度扩张，盘绕状，遂延长切口，在距回盲部70cm回肠处见一美克尔憩室，其尾部与另一小肠粘连并将小肠卡入其中，形成内疝，行松解术及美克尔憩室切除术。术后诊断：美克尔憩室、腹内疝嵌顿、肠梗阻。术后病检回报：镜检肠管壁扩张充血，间质水肿，符合肠梗阻所致。
病例3男性，7岁，留守儿童，奶奶带养。因“右下腹疼痛3d”于2010年11月18日晚入院，入院3d前无明显诱因出现右下腹疼痛，无恶心、呕吐，无腹泻，体温升高（具体体温未测），疼痛逐渐加重，家人急送患儿到当地卫生院就诊，予以输液治疗（具体用药不详），腹痛未见明显好转，急转我院，门诊查血常规WBC23.31×109/L，HB126g/L，N0.778，L0.205，以“急性阑尾炎”收住院。入院查体：T38.3℃，R22次/min，HR92次/min，神清，精神差，急性痛苦面容，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊未闻及明显异常，腹平，右下腹压痛，反跳痛（±），下腹部轻压痛，肠鸣音可，双肾区无叩痛。入院后术前检查：肝肾功能、凝血功能、胸透及心电图均正常。入院诊断：急性阑尾炎，保守治疗无好转后于11月19日上午在连续硬膜外麻醉下行急诊手术，术中见阑尾轻度充血水肿，切除阑尾，清理腹腔时见下腹部大网膜包裹一团，触之较硬，推开大网膜，可见一铅笔头穿破肠管，位于乙状结肠与直肠交界处，取出铅笔长约5cm，全层缝合穿孔肠管后浆肌层间断缝合。术后诊断：肠穿孔。
讨论
急性阑尾炎是外科常见病，是最多见的急腹症。急性阑尾炎的诊断目前仍没有统一的标准，主要靠临床医师的经验，辅助检查如血、尿常规、B超及CT对阑尾炎和外科急腹症的诊断与鉴别有一定的帮助[1]。有报道[2]对影像学检查仍不明确的病例可行肠镜检查，提高诊断的准确性，并且可以排除回盲部肿瘤以及炎症性肠病等，但是这样会增加病人疼痛感以及经济负担。由于没有特异性的检查，临床医师在具有典型右下腹压痛的病例首先仍然考虑急性阑尾炎，这样必然导致一些误诊情况的发生。综合文献报道[3、4]，常见的容易误诊为急性阑尾炎的有胃肠道疾病如急性胃肠炎、胃十二指肠穿孔、右半结肠癌等；妇科疾病如盆腔炎、宫外孕、卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂等；儿童肠蛔虫及肠系膜淋巴结炎；泌尿系疾病如右肾及输尿管结石；少见的有急性胰腺炎、急性肠系膜血栓等。
小肠粪石梗阻老年人报道较多，儿童少见报道[5]，其临床表现也可以为转移性右下腹痛，但例1患儿呕吐频繁，提示有梗阻情况；腹部平片可见阶梯状液平，腹部CT可见小肠肠管扩张、积气，术中所见质硬团块，形态规则，肠壁水肿淤血，近端肠管稍扩张，术中纵行切开梗阻部旁正常肠管，取出粪石，横行缝合肠管，继续探查腹腔未见粪石残留。本例肠管扩张、肠梗阻不重，未行肠内减压，若肠梗阻较重，肠腔积液较多，一般需行肠内减压。患者诉喜好吃红苕，发病前一天食用较多，其他容易引起粪石梗阻的食物有柿子、生山楂、青苹果等。粪石梗阻患者术后肠管炎症、出血、肠道功能紊乱，容易引起粪石梗阻复发[6]，一般行保守治疗如肌注新斯的明、口服中药或液体石蜡、灌肠等，保守治疗无效再行手术治疗。一些复发粪石性肠梗阻可能为术中粪石残留，有报道粪石梗阻可同时出现在胃肠多处[7]，因此术中要注意探查腹腔。
腹内疝属于外科急腹症，若不及时诊断处理常会带来较为严重的后果，腹内疝引起狡窄肠梗阻、肠坏死的并不少见，引起腹内疝的原因多为先天性裂孔以及手术后所造成的肠系膜孔、间隙和粘连造成的间隙[8]。据报道[9]美克尔憩室发病率为2%, 其中仅3%-4%有临床并发症，儿童以便血常见，其次是肠梗阻；成人则以肠梗阻多见。本文例2中憩室长约7cm，末端与另一肠管粘连，近端肠管穿过憩室、粘连肠管及其后方的肠系膜形成内疝，肠管充血水肿，无坏死征象，遂行粘连松解，肠管复位解除梗阻，憩室及部分肠壁纵向楔形切除，横向缝合。
直肠穿孔在儿童罕见，追问病史得知例3患儿系误服铅笔致直肠穿孔，值得临床医生引起警戒。一般较小的异物可以自行排出，而金属锐物或鱼刺等较易引起肠穿孔[10]。本例患儿误服的铅笔长约5cm，且两头削尖，极易刺破肠管，由于铅笔头堵在穿孔处，肠内容物漏出极少，因此腹膜炎体征不明显。由于本例肠管未见明显水肿及梗阻情况，炎症不重，因此术中直接做穿孔修补，未做肠造瘘术。Haut等[11]认为在小儿结肠和直肠贯通性损伤中采用结肠造瘘、Ⅱ期肠吻合术；而徐伟力等[12]认为单纯性直肠损伤,一次修复加乙状结肠造瘘即能愈合。阑尾切除术中如果阑尾充血水肿不重，我们千万不要拘泥于阑尾炎的诊断，而应仔细探查腹腔有无其他情况，如憩室、异物等。
以右下腹疼痛为主诉的患者常伴有其他症状如呕吐、发热、腹泻等，需要我们临床医师仔细询问、认真体检，如果患者呕吐频繁需要考虑其他情况如肠梗阻等；对发病急骤的病人，起病即感剧烈疼痛的患者，一定要注意排除其他情况如胃肠穿孔、泌尿系结石、肠扭转、妇科疾病等，因为一般阑尾炎只有到穿孔才可能有剧烈疼痛感，但是从发病到穿孔是有一个过程的。对于诊断不明确的病人尽量完善辅助检查，如例3术前可行腹部B超或平片检查进一步明确，不可单凭右下腹痛诊断阑尾炎手术。
参考文献
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