梅毒的诊疗

  梅毒的诊疗

     梅毒（syphilis）是由梅毒螺旋体引起的常见性传播疾病之一。病程呈慢性经过，几乎可侵犯全身各器官，并产生多种多样的症状和体征。另一方面，又可以多年无症状而呈潜伏状态。梅毒主要通过性接触传染，也可以通过胎盘传给下一代而发生胎传梅毒。极少数患者可以通过接吻、哺乳、接触有传染性损害病人带菌的日常用品而传染。

    梅毒可根据传染途径的不同分为后天梅毒和先天梅毒（胎传梅毒）。后天梅毒，包括早期和晚期梅毒。早期梅毒病期在两年以内，如一期（硬下疳）、二期及早期潜伏梅毒。晚期梅毒病期在两年以上。如皮肤、黏膜、骨、眼等梅毒、内脏梅毒、心血管梅毒、神经梅毒及晚期潜伏梅毒等。先天梅毒，根据年龄分早期先天梅毒（小于2岁）及晚期先天梅毒（大于2岁），早期梅毒传染性强，晚期梅毒传染性若。

临床表现：

1.    一期梅毒  主要症状为硬下疳，一般发生于不洁性交后2—4周，皮损多为单个圆形的浅溃疡或糜烂面，上有少许分泌物，直径约1cm大小，稍微高出皮肤表面，境界清楚，不痛不痒，触之为软骨样硬。男性多发生在包皮、龟头、冠状沟、阴茎及系带上，女性多见于大小阴唇或宫颈上。男性同性恋者多发生在肛周。硬下疳少数也可发生在唇、咽、舌。患者大多伴有局部淋巴结肿大，但无压痛，也不破溃。硬下疳不经治疗3—8周可自然愈合，不留痕迹或仅有轻度萎缩性瘢痕。

2.    二期梅毒  发生在感染后7—10周或硬下疳出现6—8周，早期可有流感样综合症，80%—95%的病人可发生皮肤黏膜损害，皮疹形态多种多样，可表现为玫瑰疹、斑疹、丘疹、鳞屑性皮疹，皮疹可以拟似多种皮肤病如玫瑰糠疹、多形红斑、银屑病等。皮疹多泛发对称，患者无明显自觉症状。在掌跖出现钱币状铜红色脱屑性的斑疹是具有特征性的损害。肛门周围或外阴部常可见扁平湿疣或湿丘疹。此外，口腔内可见黏膜、红肿、浅糜烂；头发可呈虫蛀样脱落，浅淋巴结肿大。

3.    晚期（三期）梅毒  发生在感染后两年以上，典型的表现为结节性皮疹或黏膜、骨骼树胶肿。少数发生眼损害，如虹膜睫状体炎、视网膜炎、角膜炎等。

在晚期，心血管系统易受侵犯，主要有单纯性主动脉炎、主动脉瓣闭锁不全与主动脉瘤。少数患者神经系统可受侵犯。主要有脑脊液检查异常、梅毒性脑膜炎、脊髓痨与麻痹性痴呆。

4.    潜伏（隐性）梅毒  梅毒未经治疗或没有足量、规则治疗，虽无临床症状，但血清反映阳性，并做特异性试验证实，脑脊液正常。这类病人呈潜伏梅毒。感染期在两年以内的成为早期潜伏梅毒，这类病人如不治疗，约20%有发生复发损害的可能。感染期在两年以上的称晚期潜伏梅毒，这类病人发生复发者少见，一般不具传染性。

5.    先天（胎传）梅毒  早期先天梅毒的临床表现常出现于产后2—6周，有流涕、鼻塞、口腔黏膜损害、弥漫性斑丘疹及丘疹鳞屑性损害，可发生水泡、大疱型皮损（梅毒性天疱疮），也可发生骨、肝脾等病变。晚期先天梅毒多发生于2岁以后，临床表现分为两组：（1）永久性标记：为早期病变所遗留，已经无活动性，如前额圆凸、胡氏齿、槡椹齿、马鞍鼻、口腔周围皮肤放射性龟裂等。（2）仍有活动性损害所致的临床表现：常见有实质性角膜炎、神经性耳聋、肝脾肿大、树胶肿、骨膜炎等。

辅助检查：

1.    暗视野显微镜检查  一期梅毒硬下疳的溃疡渗出物中，二期梅毒肛周及外阴部的扁平湿疣表面分泌物中都有大量螺旋体，以玻片压片后，滴加生理盐水，在暗视野显微镜下可看到螺旋状、活动的螺旋体。

2.    梅毒血清试验  分非梅毒螺旋体抗原血清试验及螺旋体抗原血清试验两类，前者目前常用于性病研究室的试验（VDRL）；血清不加热的反应素玻片试验（USR），及快速血浆反应素环状卡片试验（RPR），临床多用来做筛查试验，可做定量（滴度），根据病程及治疗滴度的变化，有助于判断疗效、复发及再感染；后者有荧光螺旋体抗体吸收试验（FTA_ABS）和梅毒螺旋体血凝试验（TPHA），螺旋体抗原血清试验的敏感性及特异性均高，主要作为诊断试验。

3.    脑脊液检查  对神经梅毒的诊断、治疗及预后的判断均有帮助。检查项目包括计数、总蛋白测定、VDRL试验等。

诊断及鉴别诊断：

梅毒的病程长，症状复杂，可与很多其它疾病的表现相像，因此，必须结合病史、体检及实验室检查的结果，进行综合分析，才能做出诊断。必要时还需要追踪观察、家属调查和试验治疗等辅助治疗。

（一）病史

1.    感染史  有无冶游史或不洁性交史。

2.    性病经过  曾否发生过硬下疳、二期或三期梅毒的症状或其它性传播疾病的症状。

3.    分娩史  已婚妇女应询问有无早产及死产史，及曾否分娩过先天梅毒儿的历史。

4.    婚姻史  结婚的次数及时间，配偶健康情况，有无梅毒及其他性传播疾病。

5.    怀疑先天梅毒  应询问其父母的性病史，其母的分娩史，本人是否为早产，和有无先天梅毒的症状及其兄弟姐妹的健康状况。

6.    怀疑为潜伏梅毒  还应询问既往有无梅毒表现及可以引起梅毒血清试验生物学假阳性反应的疾病。

7.    治疗史  所用的药物，疗程是否规则，计量是否足够，有无药物过敏史等。

（二）体格检查

应做个系统的全面检查，感染期短的病人应注意检查皮肤、粘膜、阴部、肛门、口腔等处。感染期较长的病人应注意检查心脏、神经系统、皮肤、粘膜等部位。

（三）实验室检查

1.暗视野显微镜检查

2.梅毒血清试验

3.脑脊液检查

治疗：

（一）治疗原则  明确诊断后，越早治疗越好。而且治疗要规则，足量，治疗后要定期追踪观察。对传染源及性伴侣，应动员接受检查及治疗。治疗期间禁止性交。治疗开始时要避免吉海反应，此现象发生于首次治疗用药后数小时到24小时，出现流感样症状，发热，全身不适，梅毒的症状和体征可暂时加重，特别是内脏和神经系统梅毒症状可显著恶化。目前多主张在青霉素注射前一天口服泼尼松，每次10mg，每日2次，连服3日，以防吉海反应发生。

（二）治疗方案  2000年卫生部推荐的梅毒治疗方案其要点如下

1.    早期梅毒  （包括一期、二期及早期潜伏梅毒）

青霉素

（1）    苄星青霉素G（长效西林）240万U，分两侧臀部注射，1次/周，共3—5次；

（2）    普鲁卡因青霉素G，80万U，1次/日，肌注，连续10—15天，总量800—1200单位。

对青霉素过敏者

（1）    盐酸四环素500mg,，4次/日（2g/d），口服，连续15天

（2）    多西环素100mg，2次/日，口服，连续30天

（3）    红霉素，用法同四环素。

2.    晚期梅毒（包括三期皮肤、粘膜、骨骼梅毒，晚期潜伏梅毒或不能确定病期的潜伏梅毒）及二期复发梅毒。

青霉素

（1）    苄星青霉素G（长效西林）240万U，分两侧臀部注射，1次/周，共3—5次；

（2）    普鲁卡因青霉素G，80万U，1次/日，肌注，连续20天为一疗程。也可根据情况停药，2周后进行第2个疗程。

对青霉素过敏者

（4）    盐酸四环素500mg,，4次/日（2g/d），口服，连续30天

（5）    多西环素100mg，2次/日，口服，连续30天

（6）    红霉素，用法同四环素。

3.    心血管梅毒

应住院治疗，如有心力衰竭，应予控制后，再进行抗梅毒治疗。不用苄星青霉素。为避免吉海反应发生，青霉素注射前一天口服泼尼松，每次10mg，2次/日，连续3天。水剂青霉素G应从小剂量开始，逐渐增加剂量。首日10万U，1次/日，肌注；次日10万U，2次/日，肌注；第三日20万U，2次/日，肌注；自第四日用普鲁卡因青霉素G，80万U，肌注，1次/日，连续15天为一个疗程，总量1200万U，共两个疗程，疗程间隔2周。必要时可给予多个疗程。

对青霉素过敏者，选用下列方案治疗，但疗效不如青霉素可靠。

（1）盐酸四环素500mg,，4次/日（2g/d），口服，连续30天

（2）多西环素100mg，2次/日，口服，连续30天

（3）红霉素，用法同四环素。

4. 神经梅毒

      应住院治疗，为避免吉海反应，可在青霉素前一天口服泼尼松，每次10mg，2次/日，连续3天

（1）        水剂青霉素G，每日1200万—2400万U，静脉注射，即每次200—400万U，每4小时一次，连续10—14天。继以苄星青霉素240万U，1次/周，肌注，连续3次。

（2）        普鲁卡因青霉素G，240万U，1次/日，同时口服丙磺舒每次0.5g，4次/日，共10—14天。继以苄星青霉素240万U，1次/周，肌注，连续3次。

 对青霉素过敏者，可选用下列治疗方案，但疗效不如青霉素

（1） 盐酸四环素500mg,，4次/日（2g/d），口服，连续30天

（2）多西环素100mg，2次/日，口服，连续30天

（3）红霉素，用法同四环素。

5. 妊娠梅毒

  （1）根据孕妇的梅毒分期不同，采用相应合适的青霉素方案进行治疗，用法及用量参照同期其他梅毒患者限度（禁用四环素、多西环素），必要时可增加疗程。

  （2）普鲁卡因青霉素G，80万U/日，肌注，连续10天。妊娠初3个月各进行一个疗程，妊娠末3个月注射一个疗程。

  （3）对青霉素过敏者，只选用红霉素治疗，每次500mg，4次/日，早期梅毒连续服用15天，二期复发及晚期梅毒连续服用30天。妊娠初期3个月与妊娠末3个月各进行一个疗程。但其所生婴儿应用青霉素补充治疗。

6. 先天梅毒（胎传梅毒）

早期先天梅毒（2岁以内，脑脊液正常者）

（1）    水剂青霉素G，10—15万U/kg/d,出生后7日内的新生儿，以5万U/kg/d，静脉注射12小时1次；出生7天以后的婴儿每8小时1次，直至总疗程10—14日。

（2）    普鲁卡因青霉素G，5万U/kg/d，肌注，1次/日，连续10—14日

（3）    脑脊液异常者，苄星青霉素G,5万U/kg/d，1次分两臀肌注。（如无条件检查脑脊液者，可按脑脊液异常者进行）。

晚期先天梅毒（2岁以上）

（1）    水剂青霉素G，20—30万U/kg/d，每4—6小时1次，静脉注射或肌注，连续10—14日

（2）    普鲁卡因青霉素G，5万U/kg/d，肌注，连续10—14天为一个疗程。可考虑给第二个疗程。（对较大儿童青霉素用量，不应超过成人同期患者的治疗用量）

（3）    对青霉素过敏者，可用红霉素治疗，7.5—12.5mg/(kg*d)，分4次口服，连续30天。（8岁以下儿童禁用四环素）

7.HIV感染者梅毒

     苄星青霉素G，240万U肌注，1次/周，共3—5次；或苄星青霉素G240万U肌注一次，同时加用其他有效的抗生素

8. 随访与复治

梅毒患者经足量规则治疗后还应定期观察，包括全身体检及非梅毒螺旋体抗原血清学试验（VDRL、RPR或USR试验等）以了解是否治愈或复发

（一）早期梅毒治疗后第一年3个月复查一次，以后每半年复查一次，连续2—3年。如果血清反应由阴性转为阳性或滴度升高4倍（如由1：2升为1：8）属于血清复发，或有症状复发，均应加倍量复治。超过2年血清不阴转属于血清固定，如无临床症状复发，是否再治疗，根据具体病情而定；无论血清复发还是血清固定，抑或再治疗与否，应做HIV检查及神经系统检查，一边早期发现HIV感染或无症状性神经梅毒。

（二）晚期梅毒治疗后复发同早期梅毒，但应连续观察3年，血清反应固定阳性者，应做HIV抗体检查、神经系统检查及脑脊液检查等。

（三）妊娠期梅毒治疗后，分娩前每个月复查血清反应，分娩后观察同其他期梅毒，但所生婴儿要观察血清阴性为止，如发现滴度升高或有症状发生，应立即进行治疗。

（四）心血管梅毒及神经梅毒，应有有关专科随访终生。