银屑病（牛皮癣）治疗新进展

□ 我们所谓银屑病的定义

在此处提到的银屑病一般是指斑块状银屑病，斑块状银屑病以表面覆盖银白色磷屑的边缘清楚的炎性红斑为特点。其学术名称是寻常型银屑病，大多数银屑病属寻常型银屑病。

其它较少见的银屑病类型有点滴型，脓皮病型，逆向型，红皮病型银屑病等。明确具体的银屑病类型有益于选择正确的治疗方案，银屑病的治疗根据类型和严重程度而不同。有关于少见类型银屑病的治疗可参见国家银屑病基金会（NPF）的“特殊类型的银屑病”分册。有10-30%的银屑病患者有关节炎表现，这一型称为银屑病性关节炎。这是一种通常累及指，趾，腕，臀，背部的慢性，炎症性关节结缔组织疾病。有关于银屑病性关节炎的诊断与治疗可参见国家银屑病基金会的“银屑病性关节炎”分册。

□ 银屑病的治疗

银屑病的慢性，不可预测性的病程使治疗变得较为棘手。治疗的首要目的是在一定时间内清除皮肤损害，称为缓解治疗。少数情况下银屑病皮疹能在无明显原因的情况下消失（称为自发缓解），但通常银屑病需要治疗，尤其是对于严重的银屑病患者。我们的治疗目的是缓解银屑病的症状，如皮肤炎症、红肿、剥脱、骚痒等。有时候经过一段时间后某种治疗因耐药会失去作用，在这种情况下需要用其它治疗方法替换。

银屑病的治疗方法很多，虽然至今还没有任何一种治疗能称为绝对有效，但某些治疗对大多数人是有效的。了解治疗原则能有助于灵活选择治疗方案。

我们推荐在某种治疗持续太长时间的情况下更换方案以避免药物副作用，称为循环（rotational）治疗。内科医生经常选择同时使用多种药物以提高疗效并减少副作用，称为联合治疗。

□ 银屑病治疗的步骤

银屑病治疗通常分为三类：日光和外用药治疗；光疗（人工紫外线或和药物治疗结合）；口服和注射药物的系统（内科）治疗。多数银屑病治疗需要开具处方。

一般，银屑病治疗分三步。外用药治疗（步骤1）是第一步，无效或不足以缓解严重病情时可选择光疗（步骤2），内服药（步骤3）作为下一步选择但会引起更多的副作用。有时候在光疗条件不具备的情况下可直接从步骤1进入步骤3。

银屑病的治疗步骤

每一步包括常用的治疗方法，并以字母顺序排列。

步骤1

● 蒽林

● 水浴

● 焦油类制剂

● 湿化治疗

● 非处方药

● 封闭治疗

● 水杨酸制剂

● 日光

● 外用视黄醛

● 外用糖皮质激素

● 外用维生素D3

步骤2

● 联合治疗（可同时进行步骤1和步骤3）

● 住院治疗

● PUVA

● B波紫外线（UVB）

步骤3

● 环胞素

● 羟基脲

● 氨甲蝶呤

● 视黄醛（阿维A，异维生素A酸）

● 循环治疗

● 柳氮磺胺吡啶

● 硫鸟嘌呤

● 步骤1，外用药治疗

● 外用糖皮质激素

外用糖皮质激素一般用于轻到中度银屑病。不象其它外用药物，外用糖皮质激素不污染衣物也没有异常气味。

外用糖皮质激素的治疗强度范围很广，这决定了其可用性极强。短效糖皮质激素不适用于银屑病的治疗，由医生开具处方的长效糖皮质激素对银屑病有效但不能长时间使用，且只能用于局部皮损处。糖皮质激素有反跳现象和其它一些严重副作用。

根据作用强度，外用糖皮质激素可以每日，隔日，每周一至二次使用。使用时必须严格按照医嘱。只要使用得当，外用糖皮质激素的副作用很少。但若是使用不当或滥用，尤其在大剂量的情况下，可导致皮肤松弛，变薄和萎缩。

◆ 激素注射

有时候，医生用局部注射激素的方法治疗小的，顽固性的银屑病皮损或甲周银屑病。在注射次数少和小剂量的情况下这种皮损内注射的治疗方法是可行的。

激素也可进行肌肉内注射，因为这种方法影响全身，故属于系统性治疗。对银屑病来说这种治疗属禁忌症，因为医生们认为肌肉内注射若突然停止可导致脓疱型银屑病，参见国家银屑病基金会的“糖皮质激素”分册。

◆ 焦油类制剂

外用焦油类制剂在银屑病治疗已应用相当长时间。这种药可在药店或普通商店任意购买而不需处方。

市售焦油类制剂与医生处方开具的（通常混合其它药物）相比作用较小。此外，天然焦油类制剂因使用复杂只用于住院病人。

焦油类制剂可直接用于病患处或加入水浴中，另外在治疗头皮型银屑病的洗发水中也含有这种制剂。焦油类制剂因易污染衣物和有异常气味一般只在夜间睡眠时使用。除了引起皮肤激惹现象，焦油类制剂很少有其它副作用。

焦油类制剂也可用于与B波紫外线或日光的联合治疗。B波紫外线使皮肤对紫外线更易感，这使得日光治疗更为有效。当然，要注意日光炙伤的危险。可参见国家银屑病基金会的“焦油类制剂”分册。

● 蒽林

蒽林作为处方药也已使用多年。它对轻中度的银屑病疗效明显，但是其副作用和使用不便性限制了它的广泛应用，尤其，蒽林会影响正常皮肤和象焦油类制剂一样污染衣物。目前市场上已出现一种CuraStain的制剂，其相应的副作用较小。蒽林软膏的浓度一般为0.1%-1%，如果1%的蒽林软膏不起效的话，患者可从医生处得到10%的特殊制剂。这种高浓度的制剂可在短时间内起效，称为短效蒽林接触治疗（SCAT）。但是某些患者对这种高浓度并不耐受。

Micanol是一种1%蒽林软膏，其污染和激惹皮肤的副作用很小。这种制剂被包裹于只在皮温下熔解的微胶囊中，所以有效成分只限于皮损处而不会造成污染。可参见国家银屑病基金会的“蒽林”分册。

● 外用维生素D3（达力士，Dovonex）

在1994年钙泊三醇（商品名为达力士，Dovonex）被推荐用于中度银屑病的治疗。这种维生素D3衍生物在直接应用时有一定副作用，但没有污染性和异味。一般的用法是一月两次涂抹患处。由于它对皮肤的刺激性不推荐用于面部和生殖器皮肤。达力士与激素联合用药可发挥更佳疗效并减少药物的皮肤刺激性。

达力士乳膏的作用不如软膏制剂，但更方便于在工作和社交场所使用。Dovonex头皮用溶液是专为头皮型银屑病设计的剂型。

达力士目前不推荐用于妊娠期妇女和儿童，但在某些欧洲国家和加拿大将它用于儿童银屑病患者是被允许的。

注意：维生素D3与市场上的维生素D不同，大剂量的维生素D将会导致严重的副作用，可参见国家银屑病基金会的“外用维生素D3”分册。

◆ 水杨酸制剂

水杨酸制剂通常用于与激素，蒽林或煤焦油制剂的联合治疗以提高这些药物的作用效果。水杨酸制剂在市场上有多种剂型可以选择：如乳膏、凝胶、洗液、软膏、纱垫、石膏、洗发水、肥皂和溶液等。强效的水杨酸制剂若长期与皮肤接触可引起一定的皮肤刺激作用。

◆ Tazarotene (Tazorac)

Tazarotene (Tazorac)是第一种用于治疗银屑病的外用视黄醛或维生素A衍生物。它是一种浓度为0.05-0.1%的无污染性无异味的凝胶制剂，使用方法为一日一次。Tazorac最明显的副作用是使皮肤变为亮红色，这常使人在病情好转的情况下误以为病情恶化。为了减低这种副作用，许多医生经常将Tazorac与中强效激素合用。例如，两种药物分别在早晨和夜间使用。

Tazorac一般不用于皮肤皱褶处如腹股沟和眼睛周围，但是因为Tazorac能治疗痤疮故将其用于面部是无害的。可参见国家银屑病基金会的“外用视黄醛治疗”分册。

◆ 封闭治疗

在使用外用激素或湿化皮肤后将一层不透气，不透水的贴膏覆盖于患处称为封闭。一般情况下这种贴膏用于夜间睡眠时。封闭治疗多数情况下用于顽固的，局限的银屑病皮损处和头皮银屑病，而不用于范围广泛的皮损。

◆ 湿化治疗

保持皮肤湿润是银屑病治疗中的重要一环，它能减少感染和骚痒的发生率，同时能使皮肤更柔韧并增加皮肤的防御性。

坚持每日进行湿化治疗后一段时间将会有明显疗效，皮肤专家认为越油脂化的东西越能将水分固定于皮肤。Eucerin,Vzseline,Aquaphor,Neutrogena Norwegian Formula Hand Cream和Bag Balm是这种油脂湿化治疗的代表。食用油或短链脂肪也是市场上可选的有效用品。

◆ 水浴

浸浴于水或油水中能在一定程度上润滑皮肤。有人发现用煤焦油溶液，麦片油，Epsom盐或死海盐浸浴也能帮助清除皮疹和缓解骚痒，一般在浸浴至少15分钟后立即用油剂湿化皮肤能起到较好的治疗效果。

◆ 非处方药

许多治疗银屑病的药物能在商场内购得，一些商品类如aloe vera和jojoba通常用于湿化皮肤并缓解症状，另一些非处方药包括煤焦油制剂和其它制剂可减少鳞屑。煤焦油制剂和水杨酸制剂是FDA通过的唯一两种治疗银屑病的非处方药。

这些药物的明确作用并不清楚，但大多数是肯定无害的。要注意的是一些天然药物例如维生素E油剂会有过敏反应发生。

◆ 日光

紫外线能清除银屑病的皮疹，其中最有效的波段――B波紫外线存在于日光中。规律的日光浴能清除或减少皮疹，但是日光有时候也能加重皮损。日光浴时遮盖正常皮肤可降低皮肤癌的发病率。如果你在进行规律的日光浴治疗，那最好能在医生那儿进行每年一次的皮肤检查，可参见国家银屑病基金会的“日晒和银屑病”分册。

□ 步骤2，光疗

◆ B波紫外线（UVB）

这是一种将皮肤暴露于被称为UVB的特殊波段紫外线的治疗方法，通常用于中到重度银屑病和局部顽固性皮疹的治疗，可单独或与外用和内服药物联合治疗。UVB治疗时可将光板置于患者之前或将光盒置于患者周围。对于部分患者UVB治疗需要强制执行，对多数患者每周3-5次总共1-2个月疗程的治疗才能达到治疗效果，每周1-2次的维持治疗才能达到长期缓解。

现在有一种新的称为窄谱UVB的治疗用于临床，与传统的广谱UVB相比这种方法选用对银屑病更为有效的特殊段波谱治疗银屑病。然而由于其昂贵的费用目前临床应用很有限。

虽然在合理应用的情况下UVB治疗非常安全有效，但是还是有一些副作用存在。正如暴露于日光下一样，UVB对皮肤的照射会激发银屑病的发生，或使皮肤产生畸形和老化，同时皮肤癌的发生率会升高。但这些副作用在谨慎应用的前提下均可避免。治疗时还应保护眼睛和生殖器，可参见国家银屑病基金会的“UVB”分册。

多数患者在医生处接受UVB治疗。但是，只要在医生监控下，UVB治疗也可以在家中进行，可参见国家银屑病基金会的“家庭光疗”分册。

◆ PUVA

PUVA治疗包括服用一种称为补骨脂素（psoralen）的药物和暴露于A波紫外线――首字母构成PUVA。补骨脂素能使皮肤对UVA的敏感性和反应性更高。PUVA治疗对三分之一的银屑病患者有效甚至能达到长期缓解。但是，因为存在的副作用，PUVA一般只用于中到重度银屑病患者或者其它治疗无效的患者，而且只能在诊所和医院内进行。

通常患者在服药75分钟至2小时后接受UVA照射。Psoralen也可以作为外用药使用，这种情况下要立即接受紫外线照射。20%的患者需每周进行2-3次PUVA治疗才能达到缓解目的。口服PUVA的副作用有恶心，头痛，眩晕。任何形式的PUVA都能导致皮肤骚痒和发红。PUVA治疗一般在24小时后起效，高峰在48小时。

PUVA的长期副作用有皮肤老化，表现为皮肤的干皱和桔皮样萎缩。接受PUVA治疗的患者需在治疗时和治疗后12-24小时戴护目镜以保护眼睛。

多次接受PUVA治疗的患者得皮肤癌的几率增高，其危险因素包括患者皮肤的类型、治疗的次数、PUVA治疗的累积量等。

定期接受皮肤检查可以减低皮肤癌的发病率。PUVA与其它治疗结合可以减少治疗次数和照射剂量，可参见国家银屑病基金会的“PUVA”分册。

◆ 住院治疗

住院治疗主要针对病情严重的患者，患者将接受为期2-4周的每日6-8小时住院治疗。方法包括煤焦油制剂，蒽林和UVB等。这种治疗虽然很花费时间，但却非常有效。多数患者能在3周内恢复。

因为住院治疗需要一定的设备和护理人员，现在美国只有少数大城市能进行这种治疗，对于住处偏远的患者必须经过长途旅行才能获得。国家银屑病基金会有开展这种治疗的单位名单。

◆ 步骤3，系统治疗

◆ 氨甲蝶呤

氨甲蝶呤（MTX）是通过口服和肌肉注射以达到治疗银屑病目的的药物。氨甲蝶呤银屑病很有效，但治疗时一定要注意避免严重的副作用。治疗期间要监测血常规，当累积剂量到一定程度时有必要进行肝活检。

氨甲蝶呤也可以与UVB和环胞菌素等药物联合治疗。氨甲蝶呤一般不用于妊娠期妇女和有生育计划的患者，只有在停用氨甲蝶呤12周以后才能生育，可参见国家银屑病基金会的“氨甲蝶呤”分册。

◆ 视黄醛

◆ 阿维A（soriatane）

阿维A（soriatane）是多种视黄醛（维生素A）类药物中的一种。这种口服药物对严重的，难治性的银屑病包括脓疱型和红皮病型银屑病有较好的疗效。除非与UVB或PUVA合用，阿维A（soriatane）对斑块状银屑病的治疗效果不如氨甲蝶呤。

阿维A于1997年10月上市以替换另一种视黄醛类药物阿维A脂（新体卡松），后者的副作用较大。妊娠期妇女一般不用阿维A，因为有导致新生儿畸形的副作用，妇女必须在停药后三年以上才能怀孕。而新体卡松更有终生不能生育的副作用。患者同时要避免酒精摄入，因为酒精能在体内将阿维A转化成阿维A脂。详情可参见国家银屑病基金会的“口服视黄醛治疗”分册。

◆ 异维A酸

异维A酸也属于视黄醛类药物。异维A酸用于治疗囊疱性痤疮已为人熟知，现在异维A酸也用于治疗银屑病。异维A酸用于妊娠期妇女可导致新生儿畸形。一般停药后一个月才能怀孕。

◆ 羟基脲（Hydrea）

羟基脲是一种发现于1960年的对银屑病有效的抗肿瘤药物，对斑块状银屑病疗效明显，但副作用也很大，包括骨髓抑制。

羟基脲可单独或联合使用，但疗效不如氨甲蝶呤。羟基脲无肝毒性，可作为氨甲蝶呤长期使用后的替换药。

◆ 柳氮磺胺吡啶

柳氮磺胺吡啶据报道对某些银屑病和银屑病性关节炎有效，虽然其作用明显不如氨甲蝶呤，但它的副作用也更小，所以柳氮磺胺吡啶对某些患者是一种选择。少数患者因对磺胺过敏而不耐受，柳氮磺胺吡啶的副作用有恶心，呕吐和食欲下降。

◆ 环胞菌素（Neoral）

环胞菌素是一种用于器官移植的免疫抑制剂。在1997年，FDA通过将环胞菌素（Neoral）用于临床治疗严重银屑病。环胞菌素有两种剂型可选择：胶囊和液体，两者均需要溶解后使用。环胞菌素的基因药物SangCya将于近期上市。

虽然环胞菌素对严重银屑病很有效，但要注意避免它的肾毒性和血压问题。短期使用环胞菌素副作用较小，FDA认为一年以内的维持治疗是允许的，但更长期的使用只适合于移植患者，对银屑病是禁止的。

◆ 6-硫鸟嘌呤

6-硫鸟嘌呤是一种用于治疗某些类型白血病的药物，有报道称6-硫鸟嘌呤对多例银屑病有效，包括治疗脓疱型银屑病。但是使用时要严密监测其骨髓抑制的副作用。

◆ 其它可选择的治疗

□ 联合治疗

当一种治疗无效时，联合治疗应该被考虑。联合治疗可更快见效同时能降低副作用。例如，医生可将一种系统药如阿维A（soriatane）和UVB或PUVA联用。或将Dovonex与外用激素合用。

另一种联合治疗称为序贯治疗，可将多种治疗的优点集中起来。比如，医生先用环胞菌素可以清除银屑病皮疹，然后再加用阿维A，同时将环胞菌素逐渐减量。阿维A清除银屑病皮疹的作用缓慢，但可以长期使用（可与UVB或PUVA合用）且疗效较好。

序贯治疗还可以选用外用药例如长效激素和Dovonex。

□ 循环治疗

循环治疗可以降低银屑病治疗的药物毒性作用。一般有五种治疗可使用循环疗法，他们是煤焦油制剂、UVB和PUVA、氨甲蝶呤、阿维A、环胞菌素。在循环治疗中，一个疗程一般为12-36个月，然后循环进行。当银屑病复发时，这一循环可部分或全部重复。这样能避免患者对药物耐受和降低长期治疗带来的副作用。

◆ 银屑病控制中的要点

□ 长期坚持。银屑病的治疗需要信心和时间。为了更好的治疗一定要耐心并于医生配合，只有严格执行医嘱才能知道治疗是否起效。

□ 与国家银屑病基金会（NPF）联系。我们的工作就是回答您在治疗银屑病时遇到的问题。

□ 避免皮肤损伤。银屑病皮疹可发生于受损皮肤，这一现象称为Koebner反应，以首次发现的医生名字命名。任何轻微的损伤，如晒伤、划伤、擦伤均可导致严重的银屑病发生。一般情况下，Koebner反应多发生于银屑病活动时，而在银屑病稳定时较少见。和银屑病本身一样，Koebner反应是不可预测的，有时候对银屑病皮损的破坏反而能使皮疹消失。

□ 治疗感染。对许多人来说，包括链球菌在内的感染能使银屑病复发，而控制感染后可使这种复发稳定。发现感染迹象后要立即进行各项检查以明确诊断并使用相应抗生素治疗。对银屑病规律复发且合并有扁桃体炎和咽痛的患者要毫不犹豫的使用抗生素，而不是消极等待。也就是说要随时长期服药。

□ 注意避免使用可激发银屑病的药物。对部分患者来说服用其它药物可以使银屑病复发。所以如果银屑病复发了，要看看是否使用了其它一些针对关节炎；高血压；偏头痛；震颤；疟疾；胃肠道原虫感染（如贾第鞭毛虫）等疾病的药物。

□ 抗疟药――有报道称31%的使用抗疟药（喹呤，氯喹，羟氯喹）的银屑病患者经历了突然性的复发。一般发生于服药后2-3周。虽然三种药均有报道，但羟氯喹引起的几率最小，为19%。

□ 锂――锂是用于治疗抑郁症和其它精神疾病的药物，而在银屑病患者中这些疾病的患病率达到了50%。对这些患者很难完全不用锂，而减少锂的用量即有助于治疗银屑病，具体的用法可以向医生咨询。

□ 普萘络尔和其它β受体阻滞剂――有相关报道称25-30%的服用普萘络尔的银屑病患者病情恶化，并不清楚是否所有的用于高血压治疗的β受体阻滞剂都有这种作用，但是可能性是有的。这种情况下可用其它药物替代；但是在不得不用β受体阻滞剂的情况下也有银屑病被治愈的可能。

□ 奎尼丁――这种抗心律失常药也能引起银屑病恶化。

□ 糖皮质激素――突然停用激素类药物也能引起银屑病的恶化，有时候甚至能导致暴发性脓疱型银屑病。但这种情况一般不会发生于局部注射和外用的激素治疗中，除非激素用量很大或突然停用。

□ 吲哚美辛（消炎痛）――一般用于治疗关节炎。这时可用其它NSAIDs药物替代。NSAIDs药物的其它副作用很小，而且对银屑病性关节炎有很好的治疗作用。

□ 防止精神压力。精神压力对一些患者来说是银屑病的激发因素之一。患者要明白精神压力是否与自己的银屑病发作有关。如果是这样的话，那就要作类如用药，行为修饰，放松和运动等一些缓解压力的治疗。

□ 湿化，水浴和去除鳞屑。浸浴于浴盆中并用水将鳞屑轻轻剥除可以起到与外用药相同的作用。温水浸泡20分钟以上再用湿巾或丝瓜海绵可将鳞屑轻易刮除。也可以把油、沐浴液、软膏制剂、食用盐、死海盐加入水中，用凡士林可以保护皮肤不受刺激。如果没有浴盆可以用脸盆或高的废纸篓代替。还有要注意的地方就是要保留水分或用石膏包裹治疗部位。浸浴后可用药和（或）用湿化疗法，一般将药物轻擦于患处，等药物吸收后再进行湿化。最好在夜间用凡士林，软膏等粘厚的制剂以防止污染衣物。要避免使用带香味或有色的湿化剂，这些产品经常会产生过敏反应。在一些湿化剂内含有的成分Benzocaine就已被发现有过敏反应。

□ 冷却皮肤。将湿化剂置于冰箱内可以有效止痒。要避免过热的环境并穿棉质衣物。

□ 保持屋内的潮湿。这可以使皮肤保持湿润。

□ 节约使用药物。药物使用太频繁或太大量会造成浪费，最好只在皮肤上薄薄的抹一层。
□ 谨慎使用外用激素类药物。外用激素有低效至高效等多种。通常，低效激素用于面部和腹股沟，乳房，眼睑，腋窝等敏感部位；高效激素用于足部，掌部等较厚的部位。用药时应向医生询问清楚。

◇ 谨慎选择肥皂。富脂肥皂比普通肥皂更能湿润皮肤，对于干燥、易感的皮肤最好用沐浴液。

◇ 其它要点。过高的温度会导致药物变质；不要把药物置于汽车，窗台和其它过热或过冷的地方；不要分离或密封药物；只有在医生的指导下才能密封用药处。