心衰指南

欧洲心脏病学会发布2012版心衰指南

    5月19日，2012 版欧洲心衰指南在欧洲心脏病学会（ESC）心衰会议上公布。新版指南鼓励临床医生更大胆地使用盐皮质激素受体拮抗剂（MRA，即醛固酮受体拮抗剂），建议经血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和β 受体阻滞剂充分治疗后仍有症状的大部分患者应用MRA。此外，新指南将降低心率列为特定的治疗目标，伊伐布雷定和经导管主动脉瓣置入术（TAVI）被首次写进指南。

    自2008年版心衰指南发布后，4年以来，至少有19项大型心衰研究结果问世，为心衰防治带来了新技术和新思路。因此，指南撰写小组在汲取了这些重要研究结果后，对指南的各个主要章节都进行了更新或修改。

   诊断

    新指南指出，心脏核磁共振成像（CMRI） 在心衰患者评估中有重要作用；除脑钠肽（BNP） 和N 末端BNP 前体（NT-proBNP） 外， 新指南还建议用中间区域心房利钠肽前体（MR-proANP） 来排除可疑急性心衰患者，其排除阈值为120 pmol/L， 而BNP 和NTproBNP的排除阈值分别为300pg/ml 和100 pg/ml。对于非急性起病者，BNP 和NT-proBNP的最佳排除阈值则分别为125pg/ml 和

    药物治疗

    在射血分数降低的心衰（HF-REF） 患者中，MRA依普利酮有了新的适应证：经ACEI 和β 受体阻滞剂充分治疗后仍有症状的HF-REF 患者建议应用MRA。指南筹备工作组主席John JV McMurray 表示，在有症状的收缩性心衰患者中，MRA 已替代血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）， 成为三种关键的神经激素受体阻滞剂之一。对于经最佳剂量β 受体阻滞剂治疗后心率仍≥ 70 次/ 分的HF-REF 患者， 新指南建议在应用ACEI、β 受体阻滞剂和MRA 的基础上加用伊伐布雷定，SHIFT 研究为此提供了证据。此外，除伴房颤的患者外，不建议心衰患者用他汀和口服抗凝药；对心衰患者可能有害的药物包括氢氯噻嗪和钙拮抗剂，因为多数药物为负性肌力药。在伴房颤的心衰患者中，伴严重肾功能不全者禁用新型口服抗凝药。

    非外科器械治疗

    新指南建议， 症状较轻、维持窦性心律的HF-REF 患者应考虑接受心脏再同步化治疗（CRT）。但在伴房颤和非左束支QRS 波形的患者中，CRT 的作用仍不明确。对于不适合行传统外科主动脉瓣置换手术的严重主动脉狭窄患者，TAVI 是一种全新的治疗选择。

    外科治疗

    对于伴轻度心绞痛的终末期心衰患者，STICH 研究显示，冠状动脉旁路移植术（CABG）有获益；左室辅助装置（LVAD）既是心脏移植的过度治疗，又是某些患者的最终治疗。

生活方式建议

    McMurray 指出，既往对心衰患者生活方式上的建议并没有证据基础，因此新指南仅保留了两个建议：心衰患者应进行规律有氧运动，以提高体能和改善症状；此外，心衰患者应参与到多学科管理项目中，以降低心衰住院风险。