胡伏莲：幽门螺杆菌感染治疗展望

 什么是最好的H.pylori药物，什么是最好的治疗方案，除抗生素之外，是否还存在抗生素以外的其他药物可以抑制H.pylori，这些都是近年来学者们提出的议题。 在H.pylori对常用抗生素耐药的情况下，如何提高H.pylori根除率我们还迫切需要拓展H.pylori治疗的新路径、新方法，比如中医中药、益生菌在H.pylori治疗中的地位和作用，口腔H.pylori对H.pylori治疗的影响等。2011年8月在北京召开的“第六届全国H.pylori感染与消化疾病诊治临床论坛”中曾将上述问题安排了一次“H.pylori治疗新路径”专题讨论，这一专题受到700余名与会者的极大关注。“H.pylori治疗新路径”是我们今后H.pylori治疗的研究方向。 中医中药在H.pylori根除治疗方面的地位与作用 中医药是根除H.pylori的一种新选择，国内中医药治疗H.pylori已有许多基础和临床研究。中药的体外抑菌试验证实：某些中药单体，黄连、黄芩、黄柏、大黄等都具有较好的抗菌活性。在临床研究方面已有多项研究证实在三联或四联疗法基础上加用中药可以明显提高H.pylori根除率。国内几项大的全国多中心研究显示三联疗法联合温/养胃舒能够提高根除率。最近有一项“荆花胃康联合三联疗法治疗H.pylori的多中心临床研究”研究表明：荆花胃康联合三联疗法无论治疗H.pylori相关性胃炎还是十二指肠溃疡，其H.pylori根除率均明显高于标准三联疗法，与含铋标准四联疗法相比，在非溃疡性消化不良病人，含荆花胃康的四联疗法与含铋剂的标准四联法可以媲美；且对症状的缓解优于三联和含铋四联疗法。 以菌制菌——益生菌对H.pylori的抑菌作用 微生态制剂或益生菌在临床的广泛应用也为H.pylori感染的防治提供了新思路。近年来关于“以菌制菌”—益生菌对幽门螺杆菌抑制作用的研究国内外已有许多报道，包括体外研究以及动物实验和临床试验。临床研究证实：三联疗法加含乳酸菌和双歧杆菌的AB-酸奶H.pylori根除率明显高于单用三联疗法组（91% vs 78%，P<0.05），而且还可减少治疗中的不良反应。一项PPI+铋剂+克拉霉素+益生菌的治疗研究显示，疗程无论l周或2周都能使H.pylori根除率提高到90%以上。但何种益生菌最有效，在抗H.pylori感染中如何合理应用等还需要更多的设计严谨的多中心临床研究来证实。今天“以菌制菌”的新思路也许会成为明天治疗H.pylori的新手段。 口腔H.pylori感染对H.pylori根除的影响 H.pylori根除治疗失败的原因是多方面的，除H.pylori对抗生素产生耐药性之外，还有宿主因素、环境因素以及治疗的不规范等，近年研究发现口腔H.pylori的存在也是导致H.pylori根除失败的重要原因之一。 1989年Krajden等首次和Ferguson等相继从胃病患者的牙菌斑中成功分离培养出H.pylori后，推测口腔可能是H.pylori的另一个居留地，已有研究证实同一患者的口腔内和胃内的H.pylori指纹图谱分析具有同源性。人们逐渐认识到口腔H.pylori不仅是H.pylori根除失败或复发的重要原因，也是H.pylori传播的重要途径。清除口腔中的H.pylori对提高H.pylori根除率、减少H.pylori的传播具有重要意义。由于口腔中的菌斑微生物具有独特的“生物膜”结构，常规H.pylori根除治疗对口腔H.pylori治疗无效。 最近一项研究对H.pylori根除反复失败的患者采用雷贝拉唑+铋剂+阿莫西林+呋喃唑酮治疗10d，同时进行口腔洁治，其结果表明：在四联+口腔洁治的治疗组H.pylori根除率（85.9%）高于单用四联疗法的对照组（75.0%），其结果提示对多次H.pylori根除失败者加做口腔洁治有可能提高H.pylori根除率。 个体化治疗——H. pylori根除成功的关键 实际上对任何患者的治疗，医生都必须针对每位患者的具体情况进行。对反复治疗失败者要分析其原因，对多次治疗失败者要做药物敏感试验选用敏感抗生素，对多种抗生素无反应者，说明H.pylori已球形变，宜在停药2—3个月后让H.pylori恢复活性再进行治疗。如果患者有口腔H.pylori感染，在抗H.pylori治疗同时做口腔洁治有可能提高H.pylori根除率。此外，医生如何正确认识和运用H.pylori处理的共识意见至关重要，共识只是给医生的一个基本理念，对于治疗方案的选择并非千篇一律，具体治疗是因人而异的。现在几乎每个国家都有对H.pylori感染处理的共识意见，同一方案在不同国家或不同地区治疗效果很不一样，在接受H.pylori治疗频繁的地区或发达国家中“标准三联疗法”可能效果不甚满意，然而对很少接受H.pylori治疗的广大农村或边远地区以及发展中国家应用“标准三联疗法”效果仍然是令人满意的。 发表在Lancet的一项随机研究显示：在拉丁美洲患者中，标准三联方案14 d的H.pylori根除率高于5 d PPI加3种抗生素的伴同疗法或两个5d的序贯疗法。H.pylori感染治疗方案很多，临床医生如何选择，必须结合当地H.pylori对常用抗生素的耐药情况，尤其必须结合每位患者的具体情况进行个体化治疗才是治疗成功的关键。（