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`*`疾病内容：	<p>　　甲状腺功能亢进心脏病(甲亢心)是由于甲状腺病态地分泌过量的甲状腺激素对心脏直接毒性作用或间接影响而引起的心律失常，心脏扩大，心力衰竭、心绞痛等一系列症状和体征的一种内分泌紊乱性心脏病。</p>
疾病鉴别：	<p>　　1、冠心病：由于脂质代谢不正常，血液中的脂质沉着在原本光滑的动脉内膜上，在动脉内膜一些类似粥样的脂类物质堆积而成白色斑块，这些斑块渐渐增多造成动脉腔狭窄，使血流受阻，导致心脏缺血，产生心绞痛。</p><p>　　2、风心病：由于风湿热活动，累及心脏瓣膜而造成的心脏病变。病因主要是由于A组溶血性链球菌感染引起，属于自身免疫病。多发于冬春季节，寒冷、潮湿环境下，初发年龄多在青壮年。</p><p>　　3、神经官能症:主要表现为精神活动能力下降、烦恼、紧张、焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病症状、分离症状、转换症状或神经衰弱症状的精神障碍。</p>
疾病原因：	<p> 1.遗传因素遗传缺陷是GD发病的基础。其依据是：①本病的家族聚集性十分明显。②同卵双生儿中相继患病的共显率为30%～60%，异卵者3%～9%。③病人本身或其家属常同时或先后发生其他自身免疫性甲状腺疾病，如桥本甲状腺炎，或其他自身免疫性疾病，如Ⅰ型糖尿病、重症肌无力、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、特发性血小板减少性紫癜、恶性贫血和萎缩性胃炎等(表1)。④HLA-B8、HLA-DR3、HLA-DR5、尤其是HLA-DQβW2及HLA-DR3-DQA10501-DQB0201与GD密切相关。⑤IgG重链同种异型决定族基因位点Gm在GD患者中出现的频率明显高于正常人群。但是，本病的遗传方式迄今仍不清楚。遗传因素作用的结果可能是抑制性T细胞(Ts)功能缺陷。</p><p></p><p>　　2.自身免疫免疫异常是GD发病的关键。业已证实，GD患者体内存在体液免疫与细胞免疫的异常，其中，甲状腺刺激抗体(thyroid stimulating antibody，TSAb)是GD发生发展的主要原因。</p><p>　　(1)体液免疫异常：GD患者血中可检出非甲状腺特异性抗体及甲状腺特异性抗体，前者包括抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗淋巴细胞抗体、抗胰岛细胞抗体、抗肾上腺细胞抗体及抗胃壁细胞抗体等。这些非特异性抗体只是GD的一种表象，与GD的发病并无直接关系。</p><p>　　甲状腺特异性抗体包括甲状球蛋白抗体(TGAb)、甲状腺过氧化酶抗体(TPOAb)、抗甲状腺激素抗体、钠/碘转运体(NIS)抗体、TSH受体抗体(TRAb)及甲状腺刺激免疫球蛋白(TGI)等。后两类抗体在GD发病机制中起重要作用。</p><p>　　自1965年Adoms及Purves发现并命名GD血清中长效甲状腺刺激物(LATs)后，人们对其功能、性质及与GD的关系作了深入研究。现已确认，LATs及其类似物同属于一类异常的免疫球蛋白，主要由甲状腺内的淋巴细胞产生，一般属于IgG，统称为TRAb。它分为刺激型及阻断型两类，前者称为TSAb，后者以甲状腺刺激阻断抗体(TSBAb)为代表，TRAb尚可抑制TSH与其受体结合，基于这一原理检出的抗体称为TSH结合抑制免疫球蛋白(TBII)。事实上，TBII包括2个亚型，其一与TSAb作用一致，另一种具有TSBAb的活性。GD患者体内可同时存在刺激型及阻断型抗体，其活性的消长是甲亢与甲减相互转变的原因之一。TGI在GD患者体内有较高的检出率，此抗体与甲状腺肿大的发生密切关联。 (2)细胞免疫异常：GD患者体内出现自身抗体与B淋巴细胞的调节异常有关。研究发现，GD患者血中活化T细胞，即HLA-DR+T细胞数目增多，其外周和(或)甲状腺内Ts细胞数量减少，辅助性T细胞(Th)与Ts比值升高，患者血循环中或甲状腺内NK数量及功能呈现明显变化。此外，GD患者体内尚存在γ-干扰素、白介素-6(IL-6)、IL-8、IL-10、IL-13、IL-15和IL-18等多种细胞因子含量的异常。这些因素对GD的发生及延续有重要意义。</p><p>　　(3)HLA-DR抗原的异常表达：GD患者甲状腺细胞可异常地表达HLA-DR抗原。以往认为，这类甲状腺细胞可作为抗原提呈细胞，将自身抗原呈递于淋巴细胞，并诱导自身抗体的生成。近年，有人对此提出质疑，认为HLA-DR抗原的异常表达可能是一种继发性现象，对机体起到保护作用，能够阻断GD的进一步发展。</p><p>　　(4)黏附分子异常：GD患者血中可溶性细胞间黏附分子(sICAM)、血管细胞黏附分子(VCAM)和选择素等多种免疫因子含量增多，病人甲状腺细胞亦可表达ICAM、淋巴细胞功能相关抗原(LFA)等。然而，黏附分子的异常是否继发于甲亢，抑或是GD的致病因素尚待进一步研究。 3.应激精神创伤、手术、外伤与分娩等应激因素在GD的发生中起重要作用。应激导致肾上腺皮质激素急剧上升，进一步降低Ts功能，使Ts/Th比例失调，导致机体免疫应答反应增强。此外，应激状态下交感神经系统过度活化，后者直接或间接引起甲状腺激素合成及分泌异常。</p><p>　　4.感染感染可导致正常人体细胞破坏和抗原的释放，诱导HLA-DR抗原表达及多种细胞因子的产生，进而促发GD。某些肠道细菌如耶尔森菌与TSH受体有共同抗原决定族，当其感染时，可产生类似于TRAb的自身抗体和(或)抗TSH抗独特型抗体，由此引起GD的发生。</p><p>　　5.细胞凋亡 GD患者体内的IgG能够调节甲状腺细胞中Fas蛋白的表达及其介导的细胞凋亡。甲状腺刺激性抗体可通过抑制Fas诱导的细胞凋亡参与GD甲状腺肿的发展过程，而阻滞性抗体则通过抑制TSH作用，增加对Fas介导的凋亡的敏感性，导致桥本甲状腺炎(HT)甲状腺的破坏或萎缩性甲状腺炎患者中甲状腺的萎缩。另一方面，GD和HT患者体内可溶性Fas(sFas)的血清浓度存在异常，这是一种因剪切异常缺乏跨膜区域的Fas，可阻断Fas介导的细胞凋亡。GD甲亢期时sFas增加，GD缓解期和HT甲状腺功能正常时降低，而在HT甲减期和无痛性甲状腺炎甲亢期时保持正常。并且，sFas数值与GD甲状腺刺激性抗体活性相关联。这一结论提示，GD患者Fas剪切变异体表达的增加、正常Fas的减少，能通过防止甲状腺细胞凋亡，增加自身反应性B淋巴细胞产生甲状腺刺激性抗体，从而促进甲状腺生长。与此相反，HT中sFas的减少意味着正常Fas的表达增加，因而通过增加细胞凋亡导致甲状腺受损。</p><p>　</p>
常见症状：	<p>　　甲亢临床表现包括：T3、T4分泌过多症群，甲状腺肿大和眼征3个方面，但在老年人中，甲亢的表现多不典型，往往以某一特殊表现而就诊，易被误诊。</p><p>　　1.老年甲亢心的典型临床症状</p><p>　　(1)高代谢症群：由于T3、T4分泌过多导致糖、脂肪、蛋白质三大营养物质代谢亢进，氧化加速，产热和散热均明显增多，病人常出现怕热多汗、皮肤湿润，以手、足掌、背、胸、腋下等部位明显，可伴有低热，同时由于能量消耗较多，蛋白质分解代谢加速引起负氮平衡，导致肌肉等组织过多消耗而出现消瘦，病人常诉疲乏无力，体重减轻。约80%老年甲亢患者有体重减轻，常为首发症状。</p><p>　　(2)心血管系统症状：窦性心动过速是老年甲亢的常见表现，通常为90～120次/min，且夜间也持续存在，休息和一般镇静剂难以缓解，是本病的特征之一，但约40%老年甲亢患者的心率<100次/min。是由于舒张期除极速率增加和窦房结细胞中动作电位间期缩短所致，心动过速的程度通常与疾病的严重程度成正比。病人自诉心悸、气急、胸闷、活动时加重。</p><p>　　①心律失常，以过早搏动最常见，房性、室性、交界性均可发生，尤以房性期前收缩多见，有时呈阵发性或持续性房颤和房扑，偶见房室传导阻滞，在老年病人中，心房颤动和传导阻滞相对常见，随着增龄，甲亢引起房颤的发生率增高，60岁以上的甲亢，房颤发生率为25%，有学者建议对老年新发生的房颤都应考虑排除甲亢的可能。此外，老年人甲亢合并缓慢性心律失常也不乏报道，包括显著窦性心动过速、窦性静止，窦房阻滞和程度不同的房室传导阻滞，极个别发生反复晕厥或先兆晕厥，甚至有因严重的窦房结功能减退或完全性房室传导阻滞而植入心脏起搏器者。甲亢患者出现缓慢心律失常的原因不明，可能是自身免疫性炎症改变累及传导系统所致。该类缓慢心律失常经抗甲状腺药物治疗使甲功恢复正常后，窦房结和房室传导功能可恢复正常，因此，对临床上不明原因的病窦综合征和房室传导阻滞，应考虑甲亢心这一少见原因，以避免不恰当的安置永久性人工心脏起搏器。</p><p>　　②心脏扩大及心力衰竭：甲亢心早期形态改变为肺动脉段突出，心左缘变直、心脏增大以左心室为多见，也可单纯右心室肥大及全心肥大，称为“甲亢肥大性心肌病”，老年甲亢患者，若因病程长，病情控制不佳，则甲亢心脏扩大易发展为心力衰竭，老年甲亢患者充血性心力衰竭的发生率为10%～25%，伴心房纤颤者比窦性心律者心力衰竭发生几率高4倍，但甲亢时，由于肺动脉压及右室内压明显升高，故易发生右心衰竭，单纯左心衰竭，肺水肿少见。</p><p>　　③缺血性心脏病：甲亢病人冠状动脉供血不足的发生率约为10%～20%，表现为心绞痛和心肌梗死，其中以合并心绞痛居多，合并心肌梗死少见，甲亢性缺血性心脏病，冠脉造影正常，随甲亢的治愈可完全恢复。</p><p>　　④甲亢性心脏病的可能机制有：A.心动过速，心肌氧耗增加，心肌肥大使心肌血液供需不平衡。B.心动过速致舒张期缩短，舒张压降低，导致冠状动脉供血不足。C.心脏自主神经系统功能失调，副交感神经对心肌的抑制作用减弱，致冠状动脉痉挛及乳酸堆积过多。D.微血管栓塞、微循环障碍。</p><p>　　(3)甲亢心除具有心脏方面的症状外，还可伴有消化系统、血液系统及精神神经系统等不典型症状。</p><p>　　①消化系统：食欲亢进，但体重明显减轻是甲亢的特征之一，但老年患者，食欲亢进者不到1/4，相反1/3～1/2的病人厌食，并伴有其他胃肠症状，如腹痛、恶心和顽固性呕吐，老年人也可有便秘。</p><p>　　②精神神经系统症状：T3、T4作用于神经系统常使病人神经过敏，易于激动，烦躁多虑等，但老年有上述症状者仅占25%，相反甲亢的老年人都表现为寡言、嗜睡、抑郁和神情淡漠，并显得衰老，甚至恶病质，这种情况通常称之为“淡漠型甲亢”。</p><p>　　③血液系统：多数甲亢病人的红细胞计数大小，形态正常，血红蛋白浓度正常，而中性白细胞常降低，有时可低于3.0×109/L，但淋巴细胞绝对值、百分比和单核细胞增多;而血小板寿命缩短，皮肤易出现紫癜。</p><p>　　④肌肉骨骼系统：临床表现为急性和慢性肌病，病人主诉软弱无力，行动，尤其是登楼、蹬位起立、连续梳头和高架取物等动作困难，老年人也偶有以周期性瘫痪为首要表现的。同时由于全身代谢亢进，骨骼中蛋白基质不足，从而导致骨质疏松，尤其对年龄大的已停经女性病人，骨质疏松可更加明显，增加骨折发生的危险性，少数病人可发生病理性骨折，尤其是椎体压缩性骨折和股骨颈骨折。</p><p>　　⑤甲状腺肿：甲状腺肿是甲亢病人的主要临床表现之一，但不少老年患者甲状腺肿大常不明显。</p><p>　　老年甲亢心病人大多数具有上述典型及不典型症状，无症状者少见，目前尚无报道。</p><p>　　2.老年甲亢性心脏病的体征</p><p>　　(1)典型体征：心前区冲动增强，第一心音响亮，肺动脉第二音亢进，第三心音出现，偶可闻及收缩期喀喇音。房颤病人心音强弱不等，节律绝对不整，脉率不少于心率。心脏扩大。</p><p>　　(2)不典型体征：过早搏动，心动过速。</p><p>　　首先要符合甲亢的诊断，除有临床症状和体征外，实验室检查十分重要，尤其在不典型老年甲亢病人，除T4、游离T4、T3和游离T3增高外，TSH水平低下甚至测不出，是诊断甲亢的重要指标。</p><p>　　在甲亢的基础上发生下列1项或1项以上的心脏异常，又排除了其他原因引起者，并在甲亢控制后，下列心脏异常消失者，可诊断为甲亢性心脏病。</p><p>　　1.明显的心律失常(阵发性或持续性心房颤动，频发房性期前收缩或束支传导阻滞等)。</p><p>　　2.心脏增大(一侧或双侧)。</p><p>　　3.患甲亢后发生心绞痛或急性心肌梗死。</p>
需做检查：	<p>　　1.血常规白细胞总数减少，淋巴细胞绝对值和百分比增高，红细胞、血红蛋白大多正常。</p><p>　　2.血糖空腹血糖多正常，而餐后或口服葡萄糖耐量试验时血糖峰值增高，甚至呈类糖尿病型，血浆胰岛素也增高，但胰岛素分泌无明显延迟现象与甲状腺既增加周围组织对葡萄糖的利用，又促进糖原分解和加速肠道葡萄糖的吸收有关。</p><p>　　3.血脂甲亢时胆固醇和三酰甘油的合成和分解均增强，分解多于合成，故胆固醇常偏低，三酰甘油也可稍低。</p><p>　　4.基础代谢率测定基础代谢率是指人体在禁食14～16h后，绝对静卧和环境温度在16～20℃的条件下，每小时每平方米体表面积所产生的热量，正常值为 -10%～+15%，95%甲亢患者高于正常，其增高程度与病情轻重一致。临床上以+15%～+30%为轻型，+30%～+60%为中型，>+60%为重型，但测定时应排除其他影响因素如发热、心肺功能不全，恶性肿瘤及贫血等。临床常见下列公式计算：方法禁食12h，睡眠8h后清晨静卧时测脉率和血压，再用公式计算：</p><p>　　基础代谢率(%)=(脉率+脉压差)-111</p><p>　　基础代谢率(%)=0.75×[脉率+(0.74×脉压差)]-72</p><p>　　5.甲状腺功能测定</p><p>　　(1)TT4(血清总甲状腺素)的测定不受食物及药物中含碘的影响，但受TBG(血清甲状腺素结合蛋白)的影响，随TBG的增加或降低而增高或降低。而 TBG受雌激素、妊娠、病毒性肝炎等因素影响而升高，受雄激素、严重肝病、低蛋白血症的影响而下降。TT4在许多急慢性疾病时由于T4在外周组织转化为 T3减少，也可形成高TT4血症，但此时甲状腺功能正常，如全身感染性疾病，心肌梗死、肝肾功能不全及恶性肿瘤等，故TT4升高不能作为甲亢的肯定诊断依据。</p><p>　　(2)TT4(血清总三碘甲状腺原氨酸)用放射免疫法(RIA)测定，也受TBG的影响。正常值为100～150µg/dl，甲亢发生早期往往T3增高较早且快，较T4更为敏感，且对T3型甲亢的诊断有意义，在甲状腺功能正常的老年人，T3值一般正常或降低，故T3增高很可能是甲亢。</p><p>　　(3)FT4(血清游离T4)和FT3(血清游离T3)：血中甲状腺素绝大部分与以TBG为主的血清蛋白结合而呈非游离状态，而游离甲状腺素含量很少，FT4仅占总T4的0.03%，FT4仅占总T3的0.3%。游离甲状腺素的测定不受TBG的影响，直接反映甲状腺功能状态，其敏感性和特异性均明显高于总T3(TT3)和总T4(TT4)，是反映甲状腺功能状态最敏感最有价值的指标。成人正常值，RIA(放射免疫法)FT4 9-25pmol/L，FT3 3-9pmol/L，甲亢病人显著增高，诊断符合率均高于TT3和TT4，对甲亢诊断的符合率高达100%。</p><p>　　(4)TSH(促甲状腺素)测定：甲状腺功能改变时，TSH的波动较T3、T4更迅速而显著，故血中TSH是反映下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的敏感指标，甲亢时，反馈抑制TSH释放，用IRMA(免疫放射法)测定TSH正常值为0.4～3.0mU/L或0.6～4.0mU/L，最近采用单克隆抗体免疫放射法(TSH-IMA)测定TSH发现，甲亢，甚至亚临床甲亢时，TSH就降低，是诊断甲亢最敏感的指标。但必须指出，不论TSH测定的灵敏度多高，都必须结合临床和其他甲状腺功能检查才能作出正确诊断，预后判断和治疗决策，而TSH增高一般可除外甲亢的诊断。</p><p>　　6.TRH(促甲状腺激素释放激素)兴奋试验甲亢时血T3、T4增高，对垂体TSH细胞有抑制作用，故TSH不被TRH兴奋，如静脉注射TRH 400µg后TSH有升高反应，可排除本病，如TSH不增高则支持甲亢的诊断，同时还见于亚临床甲亢，甲状腺功能正常性突眼症和垂体病伴TSH分泌不足，TSH不敏感综合征，TSH瘤等，故诊断时需注意，该试验在体外测定TSH，无需将核素引入体内，副作用小，对老年冠心病或甲亢心病人更为安全，基本取代T3抑制试验。由于近年来随着TSAB、UTSH等检测方法的推广，TRH兴奋试验也有被替代的趋势。</p><p>　　7.甲状腺核素显像包括甲状腺摄131I测定和甲状腺扫描，如要了解甲状腺功能，一般不首选放射性核素做体内检查，而应先进行其他体外试验。甲状腺摄131I率诊断甲亢的符合率达90%，缺碘性甲状腺肿也可升高，但一般无高峰前移，必要时，可做T3抑制试验鉴别，本法不能反映病情严重程度与治疗中的病情变化，但可用于鉴别不同病因的甲亢。但本法受多种食物和含碘药物的影响，还受许多疾病的影响，故应用甲状腺摄131I率来诊断甲亢现已少用。如果除了解甲状腺的功能外还需要形态方面的信息，则必须进行甲状腺扫描，常用的核素有131I、125I、123I和99Tc，其中99Tc放射量低，不被甲状腺有机化，静注30min，可进行扫描，不受抗甲状腺药物的影响，同时还可以了解甲状腺血液供应情况，具有一定优点。</p><p>　　8.影像学检查超声、CT、MRI等有助于了解甲状腺大小，占位是囊性或实性，对临床难以摸到的小结节，上述检查是敏感的，此外彩色多普勒超声尚可测得甲状腺的血流情况。</p>
疾病预防：	<p>　　1.一级预防通过对各种病因的预防从而避免甲亢的发生，其中包括预防桥本甲状腺炎，避免缺碘及碘摄入过量，预防感染(肠道耶尔森菌感染)，避免精神刺激及创伤，可通过钓鱼、养花、书法、绘画来怡情养性，安神宁志，同时积极参加社会活动，充实老年生活，保持乐观、开朗的性格，忌终日忧思紧张，克服孤僻、悲观、厌世、狭隘、暴躁等不良性格及情绪，保持一个良好舒畅的心境。</p><p>　　2.二级预防即早期发现、诊断患病老人，定期(半年至1年)体检十分重要，尤其对高危老人，甲状腺功能测定、甲状腺彩超应作为常规体检项目，以便早发现早治疗。</p><p>　　3.三级预防对于诊断明确的老人，正规系统治疗的同时应做好耐心的解释、安慰工作，防止患者情绪波动及外来的精神刺激，发病期间，要注意休息，早期应适当卧床，饮食以清淡、营养丰富且易于消化为宜，注意补充足够热量及营养，如糖、蛋白质及维生素B族等，以补充疾病对机体的消耗。</p>
并发症：	<p>　　1、急性心肌梗死：是指由缺血时间过长导致的心肌细胞死亡，是心肌灌注供给与需求失衡的结果，心肌缺血在临床中常可通过患者的病史、心电图和心肌酶学的改变而发现。心肌梗死有时表现为不典型症状，甚至没有任何症状，仅能通过心电图、心脏标志物升高或影像学检查发现。</p><p>　　2、心力衰竭：由于酸碱平衡失调，可能会引起心脏供血不足，从而引起心力衰竭，表现为劳力性呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰等症状。</p><p>　　3、心脏骤停：由于各种原因所致的心脏射血功能的突然终止，大动脉搏动与心音消失，重要器官(如脑)严重缺血、缺氧，导致生命终止。</p><p>　　4、心律失常：心脏电活动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常，按其发生原理分为冲动形成异常和冲动传导异常。</p>
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