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`*`疾病内容：	<p>　　老年性心瓣膜病又称老年退行性心脏瓣膜病(complications of degenerative cardiac valvular calcification in the elderly)是指原来正常的瓣膜或在轻度瓣膜异常的基础上随着年龄的增长，心脏瓣膜结缔组织发生退行性变化及纤维化，使瓣膜增厚、变硬、变形及钙盐沉积，导致瓣膜狭窄和(或)闭锁不全。</p>
疾病鉴别：	<p>　　本病一般不发生瓣膜的粘连和瓣叶边缘变形，结合病史、体查和生化检查可与其他炎症等原因所致的瓣膜疾病相鉴别。值得注意的是有的老年风湿性心瓣膜病者的瓣叶体部也有钙化发生。究竟属何种瓣叶病变，除病理检查外现有的手段往往难以鉴别，有可能两者并存。</p>
疾病原因：	Fulkerson和Nair等认为老年钙化性瓣膜病与全身代谢紊乱，特别是钙磷代谢紊乱无关，也与冠心病、类风湿或其他心脏炎性病变关系不明显。综合目前文献关于该病的发生主要有以下几种因素：<p>　　1.骨质脱钙异位地沉积于瓣膜或瓣环 Sugihara等用人体模拟的计算机系统测定法结合超声检出的主动脉瓣和二尖瓣钙化，研究测定老年人椎骨的矿物质代谢对主动脉瓣和二尖瓣环钙化的影响，发现二尖瓣环上沉积的钙盐主要来自椎骨的脱钙。</p><p>　　2.碳水化合物代谢异常 Bloor研究发现老年钙化性瓣膜病在糖尿病及变形性骨炎病人中发病率较高，改变碳水化合物代谢可明显逆转瓣膜钙化的病变程度。</p><p>　　3.瓣膜随龄的退行性变化 Thompson研究发现65岁以上的人群中，CAS(钙化性主动脉瓣狭窄)90%以上都是由正常瓣膜退行性改变所致，而先天性两瓣畸形者在老年人的主动脉瓣狭窄中所占比例极小。在<65岁的人群中钙化性瓣膜病的发生率仅20%，而65岁以上的老年人中发病率则为上述年龄组的3～4倍，并有研究发现瓣膜钙化的程度随着增龄而加重，且多瓣膜受累的发生率也明显增高。因此，目前大多数学者研究认为，钙化性瓣膜病实际上代表了“年龄过程”的变化，是一种与年龄密切相关的退行性病变。</p><p>　　4.性别因素有钙化性瓣膜病的老年人50%～60%是女性。尽管也有研究认为，无论主动脉瓣钙化还是MAC(二尖瓣环钙化)，没有性别差异，但大多数研究显示MAC在女性更为多见，男女比例在1∶2～1∶4。一种可能的解释认为，老年妇女骨质疏松发病率高于同龄男性，该因素可影响骨与软组织间钙的分布，而老年女性二尖瓣环周围组织对损伤反应更为敏感，这如同风湿性二尖瓣病变，在女性二尖瓣狭窄的发生率高于男性一样。</p><p>　　5.瓣膜所承受的压力增加老年钙化性瓣膜病为什么主要累及主动脉瓣和二尖瓣，原因一直未明，可能与这两个瓣膜承受压力最大，尤其是主动脉瓣，瓣膜受力增加和高速的血流冲击易造成瓣环的损伤，引起组织变性、纤维组织增生、中性脂肪浸润或引起胶原断裂形成间隙，有利于钙盐沉积，加速了钙化的过程有关。也有学者发现增加二尖瓣压力的因素可以加速退行性变过程，如特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄、主动脉瓣口狭窄、高血压等可使左室收缩压升高，而二尖瓣压力也相应增高，由于后叶位于左室流出道，处于与压力力量垂直的位置，因此此处病变更为明显。临床上观察到极为罕见的右心瓣膜钙化老年人，常伴有右心容量或压力负荷过重，更说明瓣膜的钙化与瓣膜所承受的压力有密切关系。</p><p>　</p>
常见症状：	<p>　　老年人钙化性瓣膜病变进展缓慢，引起瓣膜狭窄和(或)闭锁不全多不严重，对血流动力学影响较小。故相当长时间内无明显症状，甚至终身呈亚临床型，一般不易引起病人和医生的重视。Otto等对123例无主动脉瓣狭窄症状的病人进行临床、超声心动图等检查结果表明，其中发生主动脉瓣钙化者占 71%。加上老年人常同时合并其他部位的退行性变或伴有其他心肺疾患，如高血压、冠脉粥样硬化和肺、脑血管疾病等，可掩盖本来的症状和体征。一旦进入临床期，出现心绞痛、晕厥和近似晕厥及充血性心力衰竭等，往往表明病变已较严重。Bloor认为症状期可持续1～18年不等。而Braunwald则发现，处于该期的病人平均生存期仅为3年，猝死率约为15%。</p><p>　　解放军总医院对超声心动图检出的老年钙化性瓣膜病和老年无瓣膜钙化患者各95例进行6年随访观察，发现瓣膜钙化组患者的心前区杂音、心脏扩大、窦房结病变、传导障碍及房颤、心衰、心肌梗死、脑血管病、晕厥的发生率显著增高。</p><p>　　老年钙化性瓣膜病与65岁以下中年人的心脏瓣膜病具有许多显著不同点。以下就常见钙化性瓣膜病的临床特征作一简要叙述。</p><p>　　CAS：老年重度钙化性主动脉狭窄的最常见的症状是呼吸困难和心力衰竭，而心绞痛则是中青年主动脉瓣狭窄的常见症状。本病也可产生心绞痛，其临床特征与冠心病劳力性心绞痛相似，两者容易混淆，尤其是两者并存时较难鉴别。晕厥并不少见，可能与室性心律失常、传导阻滞等有关，若与二尖瓣环钙化并存，则发生率更高。运动性晕厥发作可能与运动时心输出量不能相应提高和脑供血不足有关。其他症状包括无力、心悸。部分患者长期房颤或缓慢性心律失常使心房内易于形成血栓，栓子或钙化斑块脱落可产生体循环栓塞症状，不少病人以脑梗死入院而忽略了形成钙化性栓子的瓣膜钙化这一基本病变。老年患者还常同时伴有右结肠血管病变，而发生下消化道出血。当室间隔膜部出现广泛钙化时可累及房室结、希氏束及其附近的传导组织，而出现传导功能障碍。</p><p>　　主动脉瓣区出现收缩期杂音较常见，但与一般主动脉瓣狭窄不同的是其最佳听诊区常在心尖部，而不是在心底部(Callavardin效应)。多向腋下传导，而不向颈部传导。响度多属轻、中度，可呈乐音样。由于瓣膜钙化、弹性消失和固定，常无收缩早期喷射(喀喇)音。Aronow和Roberts等研究指出，老年人主动脉瓣狭窄的喷射音缺乏特异性，而且其杂音的强度、最响部位、传导方向对区别主动脉瓣狭窄的严重程度无意义。发生房颤时其心律绝对不规则。由于动脉硬化、血管顺应性降低，其收缩压多无明显降低，甚至升高，但舒张压较低，故脉压差正常或增宽，与一般主动脉瓣狭窄不同。主动脉瓣反流性杂音则较少(仅4%)，但一旦出现舒张期杂音则表明主动脉瓣钙化程度较重。</p><p>　　MAC：老年二尖瓣钙化多数无明显的临床症状。当累及二尖瓣环时可致二尖瓣活动受限，而不能像正常瓣膜那样在收缩期缩小。当重度瓣环钙化累及后瓣而影响其活动时，可出现二尖瓣的闭锁不全。病情严重时由于心排血量低，病人可有极度疲乏的感觉，活动耐力受限。部分患者也可引起瓣口狭窄，但程度均较轻，严重狭窄者极罕见。这是由于二尖瓣环上的钙化物一般不引起血流动力学改变。但当钙化物较大，明显突向心腔时，可致瓣口相对变窄，引起血流动力学恶化，甚至发生充血性心力衰竭，而出现劳力性或夜间阵发性呼吸困难。Aronow研究发现在老年人的心尖部如听到有舒张期杂音，其MAC存在的可能性达90%，且其病变程度显著重于仅有收缩期杂音者。</p><p>　　钙化瓣膜病所致的二尖瓣闭锁不全的体征与一般慢性二尖瓣狭窄相似。出现二尖瓣反流时可使左房压力增高，左房扩大而发生房性心律失常。国内报道MAC发生房颤者有68.2%均有左房扩大。Aronow报道并发房颤其左房大小正常者仅27.8%。而且伴有二尖瓣反流者易并发细菌性心内膜炎，甚至可在瓣环周围发生脓肿，当钙化侵及瓣叶时可发生血栓。一般致命性的主动脉栓子多来自钙化的瘤样块状物。栓子脱落可致脑及视网膜等重要器官栓塞。Nair报道MAC致脑栓塞的发生率约11%。</p><p>　　本病患者早期多无临床症状，疾病发展的后期症状，如心绞痛、心衰和晕厥等亦无特异性。这种退行性变导致相应的瓣膜狭窄或关闭不全，所造成的杂音可成为进一步检查的线索。但值得注意的是杂音部位与瓣膜病理改变间常无相应关系，主动脉瓣病变杂音未必在主动脉瓣区，常在二尖瓣区听到。多数患者的单瓣膜病变可在多部位听到杂音，而给临床诊断造成困难。但随着超声技术的发展，已使该病的诊断敏感性达70%左右，结合心电图和X线检查可进一步提高诊断率。并排除其他心血管疾病引起的钙化。</p><p>　　本病缺乏统一的诊断标准，综合文献报道提出如下诊断标准：①年龄在60岁以上;②超声心动图有典型的瓣膜钙化或瓣环钙化，病变主要累及瓣环、瓣膜基底部和瓣体，而瓣尖和瓣叶交界处甚少波及;③X线检查包括影像增强透视、高压摄片或心血管造影有瓣膜或瓣环的钙化阴影;④具有瓣膜功能障碍的临床或其他检查证据;⑤除外其他原因所致的瓣膜病变，如风湿性、梅毒性、乳头肌功能不全、腱索断裂以及感染性心内膜炎等，无先天性结缔组织异常和钙磷代谢异常的疾病或病史。</p>
需做检查：	<p>　　1.心电图轻度老年性钙化性瓣膜病心电图正常。主动脉瓣病变者可有左室肥大图形。二尖瓣环钙化者除左室肥大外。可有左房增大所致的P波时限延长或出现切迹，V1导联ptf负值增大。由于本病常累及心脏传导系统，故常有一至三度房室传导阻滞、左束支阻滞或左前半阻滞图形。20%～30%患者可出现房颤或其他心律失常。</p><p>　　2.超声心动图 Takamoto等将超声与尸检或手术后病理检查对照分析，发现超声诊断的敏感性约为70%，是目前临床诊断本病的主要手段。二维超声心动图可直接观察瓣膜钙化的部位、形态和瓣叶的运动情况，但难以对瓣口狭窄的程度作定量判断。超声多普勒及彩色多普勒血流显像则较好地解决了这一问题。最近研究发现，以多普勒连续波测定跨瓣压力阶差及瓣口面积与用导管所测的结果相关性良好(r=0.75，P=0.002)，使超声在检出钙化性瓣膜病，判断病变位置和程度的灵敏性和特异性大为提高。不仅可对血流动力学改变进行监测，评价瓣膜功能，为临床病情分析、指导治疗、预后判断提供帮助，而且还可为选择手术适应证和手术方式提供客观依据。</p><p>　　老年主动脉瓣钙化性变的特征性改变是瓣膜局部明显异常的增厚、活动度减低、瓣膜启闭功能障碍、因钙化而使回声明显增强，尤以瓣环和瓣体部明显，若累及室间隔膜部也可有相应回声增强。何军等以瓣膜瓣环钙化大于主动脉根部回声为诊断标准，而以主动脉壁作为超声评价心瓣膜钙化的内参照点，可能是一种直观而实用的方法。其他可见一般主动脉狭窄和闭锁不全的征象。</p><p>　　二尖瓣环钙化时在M型超声心动图进行心前区扫描时，可发现左室后壁前方，紧接二尖瓣后瓣之后出现一条异常宽的、反射强烈、与左室后壁平行的回声带，提示瓣环的钙化。并可见二尖瓣前叶活动振幅减小，EF斜率缓慢以及左室扩大等。二维超声检查心前区短轴观显示二尖瓣后叶和左室后壁间有一致密新月形回声带。心前区长轴观或心尖区探查可显示房室交界处的前方出现一团异常的强回声带，此回声的运动方向与左室后壁运动方向一致，且与左房和左室不相连。发生关闭不全时多普勒可显示在左房内收缩期血液返回所引起的湍流，声学造影时可见造影剂在收缩期由左室返回左房。</p><p>　　3.X线和CT检查普通胸片可显示主动脉结钙化，高曝光技术或断层摄片可提高检出率。如在主动脉和(或)二尖瓣环处出现斑片状、线状或带状钙化阴影,有助于诊断。此外可出现主动脉瓣和二尖瓣狭窄与闭锁不全相应的X线征象。另外，Woodring等报道对于某些超声未能检出的早期老年钙化性瓣膜病。CT可提高检出率，且认为比超声有更高灵敏性和特异性，但目前尚不是常规的检测方法。</p>
疾病预防：	<p>　　由于至今对其确切病因和发病机制尚未完全弄清楚，因而在预防措施的研究上尚未取得突破性进展。目前的预防措施：</p><p>　　1.积极治疗易患因素如治疗高血压、高血脂、糖尿病、冠心病、主动脉瓣下狭窄等。</p><p>　　2.积极预防和治疗其并发症如心功能不全、心律失常、感染性心内膜炎、血栓等。</p><p>　　</p>
并发症：	<p>　　可出现心律失常、心力衰竭、钙化性主动脉瓣闭锁不全、钙化性主动脉瓣狭窄、感染性心内膜炎、脑血管意外等并发症。</p><p>　　1.心律失常退行性心脏瓣膜病患者约80%存在心律失常，常见有：房性心律失常、房室传导阻滞、病态窦房结综合征。严重的心律失常可导致心力衰竭甚至猝死。一项对88例退行性心脏瓣膜病患者分析表明，并发心律失常者占56.8%，其中房颤占23.9%，期前收缩占17%，束支传导阻滞占11.4%，房室传导阻滞占4.6%。</p><p>　　2.心力衰竭有报道显示35%～50%患者有充血性心力衰竭表现，心功能多在Ⅱ～Ⅲ级之间。另一项研究表明，62.5%的退行性心脏瓣膜病患者发生心力衰竭，其中绝大多数为左心衰，合并心力衰竭患者的年病死率达15%。</p><p>　　3.主动脉瓣闭锁不全由于瓣膜的钙化、僵硬、变形，最终导致瓣膜闭锁不全或狭窄。有报道显示，退行性心脏瓣膜病患者中，主动脉瓣钙化者占69.2%，合并主动脉闭锁不全者占37.2%。</p><p>　　4.主动脉瓣狭窄流行病学资料显示，65岁以上老年人中，主动脉瓣钙化引起狭窄的占2%～9%，75岁以上老年人中轻中度钙化性主动脉瓣狭窄者占5%，重度狭窄者占3%。随着年龄的增加，平均每年主动脉瓣口面积会减少0.1cm2。</p><p>　　5.心脏性猝死是退行性心脏瓣膜病最严重的并发症，由于退行性心脏瓣膜病可引起致命的心律失常、心力衰竭、瓣膜狭窄与闭锁不全，因此猝死的发生并不少见，据报道约有20%～25%退行性心脏瓣膜病患者易发生猝死。</p><p>　　6.感染性心内膜炎由于退行性心脏瓣膜病检出率不断增高，由本病引起的感染性心内膜炎的发生率较以往有所增加，有报道为15%。</p><p>　　7.神经系统并发症有资料显示，一旦二尖瓣环钙化，则心源性栓塞性卒中的危险性增加2～4倍。国内的一项研究证实二尖瓣钙化并发脑梗死者占26.8%，说明二尖瓣钙化是血栓形成的基础。</p>
修改原因：