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`*`疾病内容：	<p>　　继发性化脓性腹膜炎(secondary purulent peritonitis)常因腹腔脏器的急性炎症(以急性阑尾炎最多见，约占40%)、急性穿孔、内脏破裂、手术污染等因素引起。</p>
疾病鉴别：	<p>　　1.腹腔内疾病</p><p>　　(1)急性胃肠炎、中毒性痢疾、肠伤寒等：这些疾病都可有腹痛、恶心、呕吐，但多为阵发性。重要之点在于这些病腹痛前常有高热，腹部检查全腹虽有触痛，但肌紧张不明显，腹腔穿刺阴性。</p><p>　　(2)急性胰腺炎：血清淀粉酶升高有重要意义。继发性急性腹膜炎有时亦可有血清淀粉酶升高，但一般不超过500U，远不如胰腺炎高。腹腔穿刺所得的液体检查有鉴别价值。胰腺炎应无细菌，但淀粉酶显著增高。</p><p>　　(3)原发性腹膜炎：有时不易鉴别。原发性腹膜炎患者多有严重的肝肾疾病，无腹部病灶，穿刺液检查和细菌培养对诊断有帮助。</p><p>　　(4)腹膜后炎症：肾周围炎、结肠周围炎或腹膜后阑尾炎，这些疾病前腹壁的触痛和肌紧张均较轻，往往有腰大肌刺激征和腰背部明显的叩击痛。</p><p>　　2.腹腔外疾病</p><p>　　(1)大叶性肺炎、胸膜炎：其引起的腹痛系神经反射性质，体检时胸部有阳性体征，腹部触痛和腹肌紧张不明显，且症状、体征限于一侧，不超过中线。</p><p>　　(2)心绞痛及急性冠状动脉栓塞：可引起剧烈的剑下及上腹痛，类似急性胆囊炎或溃疡病穿孔。根据疼痛性质、持续时间、伴随症状再辅以ECG及相应影像学检查有助于鉴别。</p><p>　　(3)脊柱和脊髓病变：如脊柱结核、脊髓痨等刺激，压迫脊神经引起腹痛，但无肌紧张或肠鸣音消失，并缺乏急性全身感染的症状。</p>
疾病原因：	<p>　　继发性腹膜炎常见原因有：腹腔脏器的急性炎症，如急性阑尾炎、急性胆囊炎、妇女生殖器官化脓性炎症或产后感染、绞窄性肠梗阻、肠系膜血管血栓形成引起肠坏死、急性出血性坏死性胰腺炎引起的化学性腹膜炎继发感染等，其中急性阑尾炎最多见，约占40%。</p><p>　　1.急性穿孔在原有病变的基础上发生急性空腔脏器穿孔，如胃十二指肠溃疡、阑尾炎、胆囊炎、伤寒、出血性坏死性肠炎、肠阿米巴病、溃疡性结肠炎、梅克尔憩室及胃肠道肿瘤坏死穿孔等。</p><p>　　2.内脏破裂腹部钝性或穿透性外伤可引起胃肠道、胆道及膀胱破裂，胃液、胆汁或尿液外漏对腹膜是化学性刺激，以后可继发感染;粪液外漏，污染腹腔，导致严重的化脓性腹膜炎。</p><p>　　3.手术污染常因操作不慎而引起，使原有腹腔内感染灶扩散，或肠道、胆道、胰管或输尿管损伤，内容物外溢，或术后发生肠瘘、吻合口瘘、胆胰瘘及胆囊切除术误伤肝外胆管而引起。</p>
常见症状：	<p>　　1.症状</p><p>　　(1)腹痛、腹胀：是最主要和最常见的症状。可呈严重的局限性或弥漫性腹痛。其腹痛的部位与原发疾病的病因和病程、炎症是局限性或弥漫性以及病人的反应性有关。多数为突然发生，持续存在。深呼吸、咳嗽、转动体位时疼痛加剧。病人多喜取屈曲体位，拒绝移动。局限性细菌性腹膜炎时(如无并发症的急性阑尾炎、胆囊炎等)其疼痛先局限于原发病变的炎症部位，起病缓，呈胀痛或钝痛，随着病变的进展炎症扩散而延及全腹，疼痛也逐渐加重并从病灶区域向全腹扩散。弥漫性腹膜炎时(如消化性溃疡、胆囊等急性穿孔)，胃肠道内容物等突然渗漏到腹腔内，刺激腹膜，则引起全腹突发性剧痛。在接受类固醇治疗、自发性细菌性腹膜炎、老年人、身体极度衰弱的病人，其疼痛可能被掩盖而变得不明显和缺如。在急性腹膜炎的早期，若伴发麻痹性肠梗阻或腹水时，可出现程度不同的腹胀。随着肠梗阻的加重，腹部膨胀会更加明显。腹胀加重是病情加重的一项重要指标。</p><p>　　(2)恶心、呕吐：是最早出现的常见症状，由于腹膜受刺激，引起反射性恶心、呕吐。呕吐物多是胃内容物，持续时间长短不一。发生麻痹性肠梗阻时，呕吐物常伴有黄绿色胆汁，甚至棕黄色粪便内容物，并伴有恶臭。</p><p>　　(3)体温、脉搏：在急性腹膜炎的早期，病人常有虚脱现象。体温可以正常或偏低，以后逐渐升高。体温升高常与呼吸、脉搏平行增速，并可伴寒战，此多为败血症的征象。年老体弱的病人体温可不升高。脉搏多加快，如脉搏快体温反而下降，这是病情恶化的征象之一。</p><p>　　(4)其他：急性腹膜炎发病时还可出现厌食、便秘等症状。随着病情的发展可出现汗多、口干、眼窝凹陷、皮肤干燥、尿少等脱水症状。呼吸浅而快多提示横膈受刺激而使其运动受限，同时可伴有呃逆和肩痛。此外急性腹膜炎发病时，还可出现与病因相关性其他临床表现。</p><p>　　2.体征</p><p>　　病人常被迫体位，表情痛苦，面色灰白，脉搏细数或摸不清，血压下降，明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失。腹部压痛，腹壁肌肉紧张和反跳痛是腹膜炎的典型体征。腹肌紧张，其程度随病因与病人全身状况不同而轻重不一。腹部压痛和反跳痛几乎始终存在，通常遍及全腹，常提示弥漫性腹膜炎的存在。若为局限性腹膜炎时，腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张可局限于腹部一处，常在原发病灶部位最明显，原发病灶部位轻度叩击痛常是其特征，有助于定位诊断。在腹膜炎的晚期、严重毒血症、腹壁松弛或肥胖的病人，腹肌强直常常减弱或缺乏。腹部由于胀气，叩诊时可呈鼓音，胃肠道穿孔时，肝脏浊音界缩小或消失;腹腔液体积聚时，可出现移动性浊音。在急性腹膜炎早期可听到肠鸣音，随着病情的发展逐渐减弱，出现弥漫性腹膜炎或肠麻痹性肠梗阻时肠鸣音消失。盆腔腹膜炎常伴有直肠和阴道的触痛。直肠前窝饱满及触痛，表示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿。当腹腔内炎症局限，形成脓肿或炎性肿块时可扪及边缘不清的肿块。</p>
需做检查：	<p>　　1.白细胞总数和中性粒细胞明显增高，严重感染时中性粒细胞含有中毒颗粒及核左移。尿常因浓缩而比重增加，有时尿酮体呈阳性，异常时可出现蛋白及管型。</p><p>　　2.腹腔穿刺或后穹隆穿刺至今仍被公认为是对腹膜炎最有价值的诊断方式之一。它可以了解腹水外观、气味，并进行细胞计数、涂片与细菌培养，必要时测定淀粉酶含量，对诊断有较大帮助。</p><p>　　3.实验室检查及其他辅助检查。</p><p>　　1.腹部X线检查检查有无游离气体，重点在膈下透亮区，或观察肠曲形态与液平。如发现有膈下游离气体或胃肠道外积气，常提示有胃肠穿孔。</p><p>　　2.B超检查腹腔内脓肿在B超仪上显示为一低回声区，尚可以通过B超的定位和引导进行穿刺抽液。患急性腹膜炎时，由于肠道胀气，影响超声显示，因而对腹腔内肠间脓肿的诊断价值不大。</p><p>　　3.直肠指检或盆腔检查盆腔腹膜炎直肠指诊或盆腔检查可以发现直肠、子宫或膀胱凹陷有明显触痛，有时可以察觉膨隆、硬结或波动感，说明有炎症或脓液积聚。</p><p>　　4.腹腔镜检查对临床症状不典型及诊断不明的腹膜炎患者，可以通过腹腔镜检查辅助诊断。对有急诊手术探查指征者不宜选用腹腔镜检查。</p>
疾病预防：	<p>　　最好的治疗莫过于预防。既然绝大多数的急性弥漫性腹膜炎是继发性的，则对引起腹膜炎的原发病灶如能及时予以正确处理，便可使急性腹膜炎的病例减至最少限度。例如在急性阑尾炎或急性胆囊炎的初期就将病灶切除，有肠梗阻时及早予以解除，有胃肠道穿孔者尽早予以修补，都可以大大减少腹膜炎发生的机会。在施行胃肠道手术时，应该竭力避免其内容物外溢，并防止胃肠的缝合处发生泄漏，以最大限度地减少或防止术后发生腹膜炎。</p>
并发症：	<p>　　急性腹膜炎的并发症可据其发生的时间早晚来划分。</p><p>　　1.早期并发症代谢性/多系统的改变、低钾血症、休克、DIC、肠梗阻、急性肾功能衰竭、成人呼吸窘迫综合征、肺功能衰竭、败血症。</p><p>　　2.晚期并发症腹腔内脓肿形成、(骨盆内，膈下间隙，肠系膜间等)、瘘管形成、吻合口断裂、粘连。</p><p>　　抗生素治疗时可遮盖或延缓脓肿的局部征象的表现。</p><p>　　腹膜炎的早期，由于代谢的变化和液体渗漏入腹腔内，可致水电解质紊乱。肠梗阻时也增加了液体进入肠腔。上述变化促使细胞内液钾大量进入细胞外液，而钠移向细胞内，致低钾血症。血清糖皮质激素、醛固酮和儿茶酚胺水平常升高。儿茶酚胺水平升高可引起周围血管收缩和重要脏器的灌注减少，引起肾功能、心功能减退。肠梗阻时膈肌进行性抬高，可干扰换气功能和呼吸交换。</p><p>　　腹膜炎时，常有需氧菌和厌氧菌菌血症发生。可通过细菌内毒素等的作用导致休克、DIC发生。休克和MOSF发生是腹膜炎的严重表现，早期病死率高达50%～70%。</p><p>　　腹膜炎晚期主要并发症是脓肿形成。最常见脓肿的部位有膈下、肝周、肠系膜、骨盆等，但实际上在腹腔中任何一个部位均可形成脓肿。粘连也可发生，常常引起肠管、循环血管、神经的压迫和梗阻，引起相应的临床表现。</p>
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