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`*`疾病内容：	肾小管酸中毒(renal tubular acidosis，RTA)是由于远端肾小管上皮细胞排泌氢离子和(或)近端肾小管上皮对HCO3-的重吸收障碍所导致的临床综合征，其临床表现以阴离子间隙正常的高氯性代谢性酸中毒，肾钙化，肾结石为特征。
疾病鉴别：	dRTA临床上应与肾小球性酸中毒，各种佝偻病，家族性周期性麻痹相鉴别。　　1.肾小球性酸中毒既往有肾脏疾病史，有明显尿异常，常伴贫血与高血压，血Cr-多正常而血肌酐增高，血与尿pH一致性降低。　　2.家族性周期性麻痹有家族史，男性多见，尿检正常，无酸中毒，发作之前常有饱餐，高糖饮食，剧烈运动，外伤，感染等诱因， 3.家族性低磷血症性抗维生素D佝偻病佝偻病症状与体征突出，但无酸中毒及其他dRTA表现。
疾病原因：	（一）发病原因　　原发性dRTA为常染色体显性或隐性遗传，继发性dRTA者常是由于其他疾病影响到肾小管功能所致，可见于高丙种球蛋白血症，原发性甲状旁腺功能亢进，维生素D中毒，移植肾排斥反应，髓质海绵肾，梗阻性肾病，特发性高钙尿症肾钙化，Wilson病，失盐性先天性肾上腺皮质增生症，药物及毒素导致肾损害（如锂，两性霉素B，甲苯，地高辛等）。　　（二）发病机制　　1.发病机制 dRTA的主要缺陷在于远端小管泌H+功能的不足，肾皮质集合管上皮细胞中存在一种间介细胞（intercalated cell），其腔膜上有H+-ATP酶（质子泵），能分泌H+，H+与管腔内的NH3和NaHP04结合后以NH+4和H2PO-4形式排出体外，而髓质集合管主细胞（principal cell）具有吸收钠，排出钾的作用，这两种细胞的功能障碍可导致泌H+不足，目前认为有以下几种机制：　　（1）分泌型（secretory defect）：H+-ATP酶功能障碍，小管上皮不能分泌H+。　　（2）反漏型（gradient defect）：细胞膜缺陷使H+通透性增高，H+反流入小管上皮细胞。　　（3）速率依赖型（rate-dependent defect）：质子泵泌H+速率下降。　　（4）电压依赖型（voltage-dependent defect）：使管腔内负电位差减低，原发性dRTA的基因突变有两种，常染色体显性遗传主要涉及细胞Cl-HCO3-阴离子交换转运蛋白（AE1）基因的突变，常染色质隐性遗传则涉及质子泵B亚基的缺陷（ATP6B1）。　　2.病理生理正常情况下，在远端肾小管和集合管是通过H+-Na+交换分泌H+，以调节酸碱平衡，本病时远端肾小管排H+障碍，H+在体内积聚，尿NH+4和可滴定酸（TA）排出减少，引起代谢性尿酸化障碍和酸中毒，由于远端肾小管H+-Na+交换减少，导致K+-Na+交换占优势，使大量K+丢失，造成低钾血症，同时Na+回吸收减少，引起低钠血症和继发性醛固酮增多，以增加Na+和Cl-的吸收，Cl-的潴留造成高氯血症，长期低钾使远端肾小管浓缩功能受损，出现多饮，多尿，持续酸中毒导致机体动用骨缓冲系统，骨中的钙，磷游离入血，尿钙排出增加，血钙降低，因而刺激甲状旁腺分泌甲状旁腺激素，促进骨质溶解破坏，减少骨质生成，使尿钙进一步增多，抑制磷的再吸收，使尿磷增多，血磷降低，碱性尿有助于浓度增高的尿钙，尿磷形成肾结石和肾实质钙盐沉着，继而引起肾间质损害，最终导致肾功能不全，枸橼酸盐是尿钙溶解的重要因素，酸中毒时，枸橼酸盐排出减少，重吸收增加，促进肾钙化。
常见症状：	临床上可分为婴儿型及幼儿型，前者生后几个月内发病，男婴多见，为常染色体隐性遗传，后者常在2岁后出现症状，以女性多见，为染色体显性遗传，dRTA主要临床特点有：　　1.发病年龄原发性dRTA可以在生后即有临床表现，但出现典型症状时多在2岁以后。　　2.慢性酸中毒表现生长发育落后及厌食，恶心，呕吐，腹泻，便秘等慢性代谢性酸中毒表现，有时生长落后为惟一表现，不完全型dRTA可无酸中毒表现而仅出现低钾，肌无力或肾钙化。　　3.尿浓缩功能减退多饮，多尿，不明原因脱水，还可出现脱水热，休克，系由于低钾引起尿浓缩功能减退所致。　　4.低钾血症肌肉软弱无力甚至周期性瘫痪等低钾表现比较突出，系泌H+减少引起低钾血症所致，严重时影响心脏，出现期前收缩等严重心律失常和循环衰竭。　　5.佝偻病表现骨质脱钙，骨骼软化，骨骼畸形，前囟宽大且闭合延迟等佝偻病表现，维生素D治疗无效。　　6.肾钙化与肾结石肾结石常见于年长儿及成人，可与肾钙化同时或单独出现，并可伴有血尿，肾积水与泌尿道感染，结石多为磷酸钙，少数为草酸钙和鸟粪石，脓尿常持续存在，可能与肾钙化有关。　　7.几种特殊的dRTA 　　（1）兼有近端肾小管性酸中毒和远端肾小管性酸中毒（Ⅲ型）：见于婴儿，可早至生后1月发病，随着年龄增长，HCO3-丢失可减轻。　　（2）不完全性dRTA：可伴有肾钙化但无代谢性酸中毒，虽尿液酸化障碍，但排NH+4多，排TA少，大多在对完全性dRTA家族进行筛查时发现，也有不少为散发病例或继发于其他疾病。　　（3）dRTA伴耳聋：为常染色体隐性遗传，男女均可患病，耳聋出现时间从新生儿期至年长儿不等。　　（4）短暂性肾小管酸中毒：最早由Lightwood于1935年报道，酸中毒为一过性，可能是一些未被认识的环境因素所致，如维生素D中毒，磺胺药肾损害或汞中毒等，多在2岁左右自愈。　　（5）继发性dRTA：见于多种全身性疾病或肾脏疾病，患者同时具有原发病的临床表现，本病典型者诊断不难，根据生长发育落后，烦渴，多饮，多尿，顽固性佝偻病和肾钙化，肾结石等表现，血生化检查具备五低两高特征，即低血磷，低血钾，低血钙，低血钠和低二氧化碳结合力（或低血清pH值）以及高血氯，高血清碱性磷酸酶，且在酸中毒时，尿pH>6.0即可确定诊断，下述一些诊断试验主要用于酸中毒不明显的不完全性dRTA诊断，以及用于了解dRTA是泌H+缺陷，电压依赖性缺陷（高K+性dRTA），还是梯度缺陷（反漏型）， 1.NH4Cl负荷试验 NH4Cl负荷试验通过服用酸性药物使肌体产生代谢性酸中毒，来测试肾小管泌氢功能，主要用于轻型或不完全性dRTA的诊断。　　（1）三日法：口服氯化铵[0.1g/（kg·d），分3次服用]或氯化钙[0.5g/（kg·d），分3次服用]3天，当血气分析示pH<7.35，HCO3-<20mmol/L时，尿pH仍>5.5则说明存在肾小管酸化功能障碍，提示dRTA，试验中应避免出现严重酸中毒，血HCO3-不宜降得过低（<15mmol/L），　　（2）单剂简便方法：30min内口服氯化铵（0.1g/kg），随后留6h尿测尿pH，由于此剂量氯化铵可降低HCO3-4～6mmol/L，故如尿pH仍>5.5则为阳性。　　2.硫酸钠试验原理是在有贮钠因素情况下，硫酸钠的滴注增加到达远端的肾单位的Na+，并有效地被吸收，而SO 于难吸收的负离子，增加了管腔内的负电位，使肾小管上皮细胞与管腔的电位差加大，负电位促进H+的排泄（主要增加尿NH+4的排泄），若对硫酸钠滴注无反应，尿仍不能酸化，表明H+分泌缺陷，试验方法：试验前12h口服贮盐激素9-氟氢化可的松1mg，或在试验前12h以及2～4h前各肌注去氧皮质酮5mg，试验前如采用低盐饮食则结果更为正确，4%Na2SO4 1000ml于40～60min内静脉滴注完毕，每升中加入30mEq的NaHCO3以避免由于迅速灌注Na2SO4发生中毒，尿标本应在灌注后连续3h收集，正常人尿pH应降至5.5以下（常<5.0），泌H+障碍以及电压依赖型则>5.5，但反漏型（梯度缺陷）亦可<5.5。　　3.呋塞米试验肌注呋塞米2mg/kg（<40mg/kg），髓襻Cl-吸收减少，远端小管及集合管Cl-增多，负电荷增加，与输注Na2SO4产生同样效果，方法简单，敏感，也较为可靠。　　4.NaHCO3负荷试验反映集合管泌氢及维持H+梯度的能力，当有H+泵功能障碍或因电压依赖缺陷而影响泌氢时，尿中HCO3-缺少，使尿CO2压力不升高，尿与血CO2分压差<20mmHg，反漏型则可>30mmHg，方法：静注1mmol/L的NaHCO3，3ml/min，每15～30min直立位排尿1次，测尿pH以及CO2分压，当连续3次尿pH>7.8时，于二次排尿间抽血查CO2分压，再计算尿CO2分压与血CO2分压差值。　　5.中性磷酸盐负荷试验原理与NaHCO3负荷试验相同，也用于区别反漏型dRTA。
需做检查：	1.尿pH 尿pH反映尿中H+量，dRTA时，尽管血pH<7.35，但尿pH仍≥6.0，并且还可高达6.5，7.0以上，测定尿pH必须采用pH计，pH试纸以及尿液分析仪测定的结果不够准确，只测定尿pH有一定局限性，尿pH<5.5并不能说明尿酸化功能一定完好，如患儿有泌NH3障碍，但由于少量H+不能与NH3结合成NH+4，尿pH仍可<5.5，因此应同时测定尿pH与尿NH+4，以综合分析，判断。　　2.尿可滴定酸及尿NH+4的测定远端肾小管分泌的H+大部分与NH3结合成NH+4排出，另一部分以可滴定酸的形式排出，因此，尿可滴定酸与NH+4之和代表肾脏净酸排泄量，在体内酸性物质增多时，正常人尿pH可<5.5，尿中可滴定酸及NH+4排出率可分别达25??mol/min及39??mol/min，在远端肾小管酸中毒时，两者均明显降低。　　3.尿电解质及尿阴离子间隙 dRTA大多有尿钠排泄增多以及尿钙增高，尿Ca/Cr>0.21，24h尿钙>4mg/（kg·d），尿阴离子间隙=Na++K+-Cl-可反映尿NH+4水平，为正值时提示尿NH+4排泄减少。　　4.血气分析及电解质 dRTA的典型改变为高氯血症性阴离子间隙正常的代谢性酸中毒，不完全性dRTA可表现为代偿性代谢性酸中毒或正常，血阴离子间隙（anion gap，AG）=Na++K+-（C1-+HCO3-），正常为8～16mmol/L，增高表明体内无机酸根（如硝酸根，硫酸根）或（和）有机酸根离子等酸性产物潴积，RTA时C1-代偿了HCO3-的减低，因而AG正常，血钾降低也是dRTA的重要表现，甚至为不完全性dRTA的惟一表现，血钠及血钙可正常或降低，　　5.尿二氧化碳分压检测正常人给予碳酸氢钠或中性磷酸盐后，到达远端小管的HCO3-或HPO42-增多，前者与H+结合生成H2CO3;后者与H+结合生成H2PO4-，再与HCO3-生成H2CO3，进而生成CO2，使尿CO2分压增高，dRTA时由于泌氢障碍，尿CO2不升高，尿CO2分压与血CO2分压差值<20mmHg，正常人>30mmHg， 6.24h尿枸橼酸 dRTA时常减低，影像学检查可了解骨病情况并发现肾结石，超声波检查可了解肾脏有无钙化及结石，心电图检查可发现电解质紊乱，如低钾血症和心脏损害等。
疾病预防：	继发性RTA可见于肾小管间质性肾炎，原发性甲状腺功能亢进或甲状旁腺功能亢进，维生素D中毒，肝硬化，慢性活动性肝炎，锂中毒等，因此，积极治疗和防治上述疾病为预防继发性RTA的可靠方法。
并发症：	营养障碍，佝偻病或骨软化症，部分发生肾结石或肾钙化，晚期发展成尿毒症，少数有神经性耳聋等。
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