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`*`疾病内容：	<p>　　严格说肺不张(atelectasis)应指出生后肺从未充盈过气体，而已经充气的肺组织失去原有的气体(eaeration)应称肺萎陷 (pulmonary collapse)。但由于多年来沿用习惯，广义肺不张可包括先天性肺不张及后天性肺萎陷。此处仍沿用肺不张一词。肺不张表现为肺泡内不充气，引起肺泡萎陷。</p>
疾病鉴别：	应与肺炎、胸膜积液及肺栓塞鉴别。
疾病原因：	<p>　　肺不张在小儿时期比较常见，可由多种原因引起肺组织萎陷或无气，以致失去正常功能。也可按其病因分为3类：</p><p>　　1.外力压迫肺实质或支气管受压迫，可以有下列4种情况：</p><p>　　(1)胸廓运动障碍：神经、肌肉和骨骼的异常，如脑性瘫痪、脊髓灰质炎、多发性神经根炎、脊椎肌肉萎缩、重症肌无力及骨骼畸形(维生素D缺乏病、漏斗胸、脊柱侧弯)等。北京以多发性神经根炎最为常见。</p><p>　　(2)膈肌运动障碍：由于膈神经麻痹或腹腔内压力增高。常为各种原因引起的大量腹水所致。</p><p>　　(3)肺膨胀受限制：由于胸腔内负压减低或压力增高，如胸腔内积液、积气、脓胸、血胸、乳糜胸、张力性气胸、膈疝、肿瘤及心脏增大等。</p><p>　　(4)支气管受外力压迫：由于肿大的淋巴结、肿瘤、血管环或囊肿的压迫，支气管管腔堵塞，空气不能进入肺组织。扩大的左心房及肺动脉可压迫左总支气管导致左肺不张。北京儿童医院常见病例属于肿瘤型支气管淋巴结结核引起的肺不张;还曾见2例高位室间隔缺损的患儿，其左室血直接经缺损入肺动脉，以致肺动脉扩大，压迫左总支气管，引起全左肺不张。</p><p>　　2.支气管或细支气管内的梗阻支气管内腔被阻塞，可有下列几种情况：</p><p>　　(1)异物：异物堵塞支气管或细支气管引起大叶性或肺段性肺不张。偶有异物堵塞气管或主支气管引起双侧或一侧肺不张。</p><p>　　(2)支气管病变：气管支气管软化、气道狭窄、支气管黏膜下结核、结核肉芽组织、白喉假膜延及气管及支气管、支气管扩张等。</p><p>　　(3)支气管管壁痉挛及管腔内黏稠分泌物堵塞：婴儿的呼吸道较狭小，容易被阻塞。患肺部炎症性疾病如肺炎、支气管炎、百日咳、麻疹、囊性纤维性变、纤毛运动障碍、免疫缺陷、新生儿的慢性肺疾病、食管闭锁修复术后等及患支气管哮喘时，支气管黏膜肿胀，平滑肌痉挛，黏稠分泌物可阻塞呼吸道引起肺不张。此类病因多见于冬春季，故肺不张的发病也以寒冷季节为多。止咳药如阿片、阿托品等能减少自然的咳嗽，且可使分泌物变稠，都能加重梗阻，故不可滥用。脊髓灰质炎或其他原因引起的膈肌及胸部肌肉张力低下甚或麻痹时，支气管分泌物不易咳出。在胸部手术、进行较长时间的全身麻醉、深麻醉或外伤性休克的情况下，由于刺激引起支气管痉挛，加以支气管分泌物本来有所增加，如咳嗽反射受到抑制或消失，分泌物更易堵塞管腔，引起肺不张。毛细支气管炎、间质性肺炎及支气管哮喘时，常引起多数细支气管的梗阻。初期表现为梗阻性肺气肿，其后则一部分完全梗阻，形成肺不张，与肺气肿同时存在。根据支气管镜检查的结果，可以阐明梗阻性肺不张的形成。</p><p>　　3.非阻塞性肺不张除以上两类外，近年来对非阻塞性肺不张越加重视，其主要原因为：</p><p>　　(1)表面活性物质 (surfactant)缺乏：肺表面活性物质由Ⅱ型肺泡上皮细胞生成，是一种磷脂蛋白质复合物，起主要作用的是二棕榈酰卵磷脂。表面活性物质衬覆在肺泡内面，具有降低肺泡的气-液交界面表面张力的作用，有稳定肺泡防止肺泡萎陷的功能，如果表面活性物质缺乏则肺泡表面张力增大，肺泡回缩力增加，肺泡即萎陷，造成很多处微型肺不张(microatelectasis)。肺表面活性物质缺乏可见于： ①早产儿肺发育不成熟。 ②支气管肺炎特别是病毒性肺炎致表面活性物质生成减少。 ③创伤、休克等初期发生过度换气，迅速消耗了表面活性物质。 ④吸入毒气或肺水肿等使表面活性物质破坏及变性。正常肺的表面张力为6dyn/┩2，而表面活性物质缺乏时，呼吸窘迫症婴儿的表面张力可达23dyn/┩2。</p><p>　　(2)另一种非阻塞性肺不张可能与肺终末气道神经肌肉结构有关：不少学者证实，远离气道直到肺泡管及肺泡囊有一种肌弹力纤维，系平滑肌和弹力纤维交织在一起，受自主神经控制。当剧痛如肋骨骨折及手术时，或支气管受强烈刺激如行支气管造影时，肌弹力纤维收缩可造成肺不张，特别是大片肺萎陷。</p><p>　　(3)呼吸过浅：如手术后及应用吗啡，或昏迷与极度衰弱的病人均可见呼吸浅表。当肺内压力减低到不足以抗拒局部表面张力时，就可逐渐引起肺泡关闭与肺不张。鼓励手术后病人深呼吸可防止肺泡关闭，或可使因呼吸表浅而关闭的肺泡重新开放。总之，肺不张在小儿发病较多，其病因以毛细支气管炎、支气管炎、哮喘、支气管淋巴结结核、多发性神经根炎、支气管异物及手术后较多见。此外，还可见于吸入性肺炎、支气管扩张、颅内出血、心内膜弹力纤维增生症、先天性心脏病、肿瘤等。</p>
常见症状：	<p>　　由于病因及范围大小不同，表现也不同。按不同范围的肺不张分别叙述如下。</p><p>　　(1)一侧或双侧肺不张：常由多种原因，如胸肌、膈肌麻痹，咳嗽反射消失及支气管内分泌物阻塞等综合而发生一侧或双侧的肺不张。起病很急，呼吸极为困难，年长儿能自诉胸痛和心悸，可有高热，脉速及发绀。发生于手术后者，多在术后24h内发生。明显的胸部体征如下：</p><p>　　①同侧胸廓较扁平，呼吸运动受限制。</p><p>　　②气管及心尖搏动偏向病侧。</p><p>　　③叩诊时有轻微浊音，但在左侧可被上升的胃所遮蔽。</p><p>　　④语颤和呼吸音微弱或消失。</p><p>　　⑤膈肌抬高。</p><p>　　(2) 大叶性肺不张：起病较慢，呼吸困难也较少见。体征近似单侧肺不张，但程度较轻，可随不张的肺叶而有所不同。上肺叶不张时，气管移至病侧而心脏不移位，叩诊浊音也仅限于前胸;下叶不张时，气管不移位而心脏移向病侧，叩诊浊音位于背部近脊椎处;中叶不张时，体征较少，难于查出。由于邻区代偿性肺气肿，叩诊浊音往往不明显。</p><p>　　(3)肺段不张：临床症状极少，不易察觉。肺不张可发生于任何肺叶或肺段，但以左上叶最为少见，只有在先天性心脏病时，扩大的左肺动脉压迫左上叶支气管可引起左上叶肺不张。小儿肺不张最常见于两肺下叶及右肺中叶;下呼吸道感染时肺不张多见于左下叶及右中叶;结核性肿大淋巴结多引起右上及右中叶不张。“中叶综合征”(middlelobe syndrome)指由于结核、炎症、哮喘或肿瘤引起的中叶不张，长期不消失，反复感染，最后可发展为支气管扩张。</p>
需做检查：	<p>　　1.血象感染引起或并发感染者，可有感染性血象特点。</p><p>　　2.血气分析有低氧血症等。</p><p>　　3.其他结核引起者，血沉增快，结核菌素试验阳性等;血清和尿液中5-羟色胺增高，有助于支气管类癌引起的肺不张诊断等。</p><p>　　4.X线检查 X线胸片示均匀致密阴影，占据一侧胸部或一叶或肺段，阴影无结构，肺纹理消失及肺叶体积缩小。在早期“淹肺”阶段，胸片显示叶间裂的延伸，可见节段或肺叶体积增大，胸膜线由正常的直线变成凸出;36h后，不张区萎陷，叶间裂凹入，最典型为右中叶肺不张，萎陷成为一致密带，易误诊为胸膜增厚。一侧肺不张为单侧主支气管完全阻塞引起、患侧肺野呈均匀致密阴影，同时有胸廓萎陷，肋间隙狭窄，气管、纵隔、心脏向患侧移位，横膈上升，对侧肺有代偿性肺气肿。大叶性肺不张，由肺叶支气管完全阻塞引起，肺叶体积缩小，呈致密均匀的阴影，叶间隙呈向心性移位。右肺上叶不张时，后前位胸片显示右肺上叶密度增高，横裂外侧上移，上叶体积缩小呈折扇形。轻度收缩的上叶横裂呈凹面向下的弧形;明显收缩的上叶可表现为位于纵隔旁尖端向肺门，基底位于肺尖的三角形致密阴影。中下叶肺纹理明显上移而疏散，肺门上提，中下叶发生代偿性肺气肿，气管可右移。左肺上叶因包括舌叶，故上部厚而下部薄。不张时，后前位片表现为左肺上中肺野中带的模糊阴影，上部密度较高而下部较淡，且无清楚边界，气管左移。侧位片见斜裂向前移位，下叶呈代偿性肺气肿，其背段可向上扩张达第2胸椎水平。右肺中叶肺不张时，后前位片显示右肺门外下方有片状模糊阴影，尖端向肺野，基底在肺门缩小的三角形，侧位表现为自肺门向前下方倾斜的带状，或尖端向肺门的长三角形阴影。两侧肺下叶不张时，其X线表现相似，即于两肺下野内侧有尖端在上，基底在下的三角形致密阴影。肺门阴影下移，上中叶有代偿性肺气肿，肺纹理下移疏散。右肺下叶不张显示较左侧清楚，左肺下叶不张可因心影的重叠而显示不清，在斜位或过度曝光条件的X线片上，常能见到。侧位时下叶不张表现斜裂向后下方移位，下叶区域的透亮度减低。大叶性肺不张，常并发不同程度的继发现象，如同侧肋间隙狭窄。下叶萎陷时同侧横膈上升，上叶肺不张有肺门上移，而下叶肺不张时则下移(正常情况下左侧肺门稍高于右侧);纵隔与心脏轮廓向病例移位，婴儿期纵隔结构具有弹性，尤为明显。上叶肺不张在儿童及成人有气管向病侧移位，但婴儿正常的气管较长，向右弯曲，故若单独见气管移位，在婴儿期诊断意义不大。病侧的部分健康肺及对侧肺呈现代偿性肺气肿，透亮度增强。常见对侧肺通过纵隔上部疝出至患侧。节段性肺不张后前位片一般呈楔形致密阴影，尖端向肺门，基底向外，肺段体积缩小。亚节段性肺不张为片状，X线呈水平位条状，位于横膈穹隆上方，正侧位均可见到。在哮喘发作时，出现很多节段性肺不张，呈弥漫性条状阴影，易误为肺炎，在1～2天哮喘被控制后，再摄片检查即见消失。圆形盘状肺不张不常见，为螺旋状，X线呈圆形、卵圆形、角形或逗点形，多发生在肺基底部，继发于胸膜积液或治疗性气胸，故常伴有胸膜肥厚，肋膈角变钝，半侧胸腔萎陷或胸膜钙化，须与恶性肿瘤鉴别。透明膜疾病呈典型的网状颗粒，为小气道及空气间隙的过度扩张，若呈均匀的不透亮区，表示肺不张区的扩大。</p><p>　　5.肺功能检查可见肺容量减少，肺顺应性下降，通气/血流比例异常以及程度轻重不等的动静脉分流，低氧血症等。</p><p>　　6.CT扫描胸部CT平扫见肺叶不张。</p><p>　　7.纤维支气管镜检查可明确阻塞部位，可进行细胞学和组织学检查，可进行细菌定量培养及药敏分析，可进行局部用药，具有诊断和治疗意义。</p>
疾病预防：	主要为预防呼吸道感染及异物的吸入。预防孩子上呼吸道感染的有效方法之一，是提高孩子呼吸道的免疫力，增强孩子对病原体的抵抗力。可以采取以下措施：1、提倡母乳喂养。母乳是婴儿最理想的天然食品，含有各种营养成分。母乳中含有大量免疫球蛋白、免疫细胞、溶菌酶、乳铁蛋白等，有助于增进婴儿抗感染能力。尤其是分娩后最初分泌的初乳，含有丰富的抗体及微量元素，特别是SIGA有助于预防呼吸道及胃肠道感染。
并发症：	可出现代偿性肺泡过度膨胀，严重者形成肺气肿。如肺不张长期存在，在肺不张基础上容易继发感染，造成支气管损害及炎性分泌物潴留，日久可发生支气管扩张及肺脓肿或肺纤维化。肺纤维化，即肺脏间质组织由胶原蛋白、弹性素及蛋白醣类构成，当纤维母细胞受到化学性或物理性伤害时，会分泌胶原蛋白进行肺间质组织的修补，进而造成肺脏纤维化；即肺脏受到伤害后，人体修复产生的结果。
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