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`*`疾病内容：	<p>　　非典型肺炎于2002年11月开始在广东地区流行，此后相继在香港地区和其他国家陆续报告，临床主要表现为肺炎，在家庭和医院有显著的聚集现象，病原体为新的冠状病毒，WHO也将其命名为SARS病毒，极易引起急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，因其死亡率高、传染性强、抗生素治疗无效，而受到医学界的密切关注。WHO于2003年3月15日将其命名公布为严重急性呼吸综合征(SARS)，强调本病对呼吸系统影响的严重性，亦将其与传统的症状较轻病程较缓的非典型肺炎区分开来。</p>
疾病鉴别：	<p>　　临床上要注意排除其他病毒性肺炎，支原体、衣原体、细菌性、真菌性肺炎;肺结核、流行性出血热、肺嗜酸性粒细胞浸润症等,临床表现类似的呼吸系统疾患。有条件的单位应及时作相关病原学检查。对临床疑似病例，应连续3天动态观察外周血相和胸部正、侧位X线片。儿童SARS应与以下的呼吸道感染疾病鉴别：</p><p>　　1.上呼吸道感染(感冒、扁桃体炎、咽炎、喉炎等) 上呼吸道感染一般有喷嚏、流涕、鼻塞、咽喉疼痛、扁桃体肿大、声音嘶哑等，也可以发热、咳嗽，部分病例周围血白细胞也可减少，但肺部听诊无?音，胸部X片没有肺炎表现，并且数天后病情好转痊愈。</p><p>　　2.细菌性肺炎可有或无原发感染灶，咳嗽多伴有白痰、脓痰,或小婴儿表现喉鸣，有发热，周围血白细胞数升高，核左移。两肺听诊可闻及干湿性?音，胸部X片两肺有斑片状模糊阴影，尤以双下肺明显，严重病例可合并胸腔积液或脓胸。抗生素治疗有效，没有强的传染性。</p><p>　　3.肺炎支原体肺炎年长儿多见，也可有流行。初为干咳，后转为顽固性剧咳，可有发热、头痛，肺部体征常不明显，胸部X片改变却与体征不相符，常以肺门周围阴影增浓为突出的间质性肺炎改变，或均一的实变影，严重病例可有全身多系统的临床表现，大环内酯类抗生素有效。</p><p>　　4.呼吸道合胞病毒肺炎多见于2岁以内，尤其以2～6个月婴儿多见。起病急，可不发热或有中、低热，咳嗽、喘息明显，呼吸困难，肺部体征出现早，可听到满肺喘鸣音和肺底部细湿?音，胸部X片显示小片状阴影，多伴有明显肺气肿征，抗生素治疗无效，经对症支持疗法3～5天，喘息停止，病情逐渐好转，预后良好。</p><p>　　5.腺病毒肺炎多见于6个月至2岁的小儿，常有稽留高热，全身中毒症状重，精神萎靡，面色苍白，咳嗽，呼吸困难，发绀。肺部体征出现较晚，高热4～5天后方闻及两肺细湿?音，肺部病变融合则有肺实变体征，胸部X片改变出现较早，可见大小不等的片状阴影，或融合成大病灶，多见肺气肿。病情严重，病程迁延可达4～6周。常遗留不可逆性肺损伤，后遗症有肺不张、肺纤维化、支气管扩张、反复发作性肺炎等。</p><p>　　6.真菌性肺炎常在许多全身性疾病基础上发生，如血液病、营养不良、结核病、免疫功能缺陷等，也可继发于婴幼儿肺炎、支气管扩张症。起病较缓慢，病程迁延，更换多种抗生素无效，病情日益加重，常合并鹅口疮、皮肤或消化道等部位的真菌感染。可有发热、咳嗽、气促、发绀，精神萎靡，年长儿可有无色胶胨样痰咳出，肺部听诊呼吸音减弱，可闻及管状呼吸音和中小水泡音，胸部X片有点状阴影，可似粟粒性肺结核改变，亦可有棉絮状阴影或大片实变灶。抗真菌药物治疗有效，如达扶康、氟康唑、酮康唑等。</p><p>　　7.衣原体肺炎衣原体根据抗原结构、对磺胺敏感性和包涵体性质等分为4种：沙眼衣原体(C.trachomatis，CT)，肺炎衣原体(c.pneumoniae，Cpn)，鹦鹉热衣原体(C.psittaci)，家畜衣原体(C.pecorum)。前三者与人类疾病相关。</p><p>　　(1)沙眼衣原体肺炎：占婴儿肺炎的18.4%，多见于1～4月龄幼婴，可由沙眼衣原体感染的母亲垂直传染给婴儿。起病较缓慢，先有上呼吸道感染症状，鼻塞、流涕，多数无发热或仅有低热，以后出现呼吸增快及明显咳嗽，50%以上病例伴有耳鼓膜外观异常，50%伴有眼结膜炎，体格检查可闻及两肺细湿?音或喘鸣音，胸部X片呈广泛肺间质及肺泡浸润，常见过度充气。</p><p>　　(2)肺炎衣原体肺炎：是1989年被正式命名的新衣原体种，现公认是5岁以上小儿及成人重要的肺炎病原之一。肺炎衣原体肺炎起病缓慢，一般症状较轻。常伴咽炎、喉炎及鼻窦炎，多见咳嗽，并且持续时间长，可达3周，胸部听诊可闻及干湿?音，胸片无特异性改变，多见单侧下叶浸润，可并发胸腔积液。</p><p>　　(3)鹦鹉热衣原体肺炎：是人畜共患性疾病，人受感染主要是吸入含有鹦鹉热衣原体的鸟粪、粉尘或与病鸟接触而致病。多见于年长儿及成人，起病急，全身中毒症状明显，常有寒战、高热、头痛、肌痛、关节痛。咳嗽明显，初为干咳，以后频繁剧咳，咳脓性痰，偶有血丝痰，呕吐，肝脾肿大，贫血，两肺可闻及?音。胸部X片早期有弥漫性肺间质浸润，从肺门向周边特别向下肺野伸展。实验室检查：可进行咽分泌物、痰等涂片直接镜检，或通过衣原体分离、血清学检查、PCR 技术等方法检测。治疗以选用大环内酯类抗生素，沙眼衣原体肺炎也可用磺胺二甲基异噁唑，年长儿和成人用氟喹诺酮类效果也很好。</p><p>　　8.小儿军团菌病我国1982年首次报告了军团菌病，此病是由军团杆菌引起的感染性疾病。小儿受军团菌感染后容易发生肺炎。临床以肺炎表现为主的多系统、多器官受损，从而具有多种多样的临床表现，病初期酷似感冒或重感冒，表现全身不适、头痛、肌痛、疲乏、发热、咳嗽、流涕，若能很快自限则好转痊愈，若病程不自限，且进一步恶化，患儿就有寒战、高热、呼吸困难、咳脓痰至咯血，肺部可出现干湿?音和实变体征。实验室检查周围血白细胞明显升高，痰等分泌物培养有军团菌生长，血清特异性抗体IgM和IgG阳性，PCR检测敏感性可高达100%。治疗以红霉素为首选，疗程3周。</p>
疾病原因：	<p>　　人冠状病毒可致呼吸和消化道疾病，其中人呼吸道冠状病毒是引起感冒的主要病原之一，可致鼻塞，流涕，喉痛及咳嗽，也可引起下呼吸道感染;人肠道冠状病毒引起腹泻;冠状病毒所致感冒和腹泻均是自限性的，冠状病毒主要以感染呼吸道为主，少数感染肠道，极少数有神经症状，故呼吸道分泌物是其主要的传播途径，亦可经粪-口途径和直接接触传播。</p><p></p>
常见症状：	<p>　　1.年龄、性别、流行病史年龄3个月～13岁，多发生在3岁以上儿童，发病无明显性别差异。一般有明确SARS接触史。</p><p>　　2.临床症状、体征与成年人类似，起病急，主要表现为发热和咳嗽，热峰高，腋温多在39℃以上，发热持续时间平均超过1周。可为不规则发热、稽留热或弛张热，但以不规则发热为多，可能与患儿应用退热药物导致热型不规律有关。多数患儿咳嗽与发热同时出现，少数发热数天后始出现咳嗽。咳嗽多为有痰咳嗽，少数为干咳，亦有少部分患儿整个病程中均无咳嗽。大多数患儿无咽痛、鼻塞或流涕等典型上呼吸道病毒感染症状。除个别年长患儿诉胸痛和头痛外，大多无肌肉酸痛、寒战、头痛、胸痛等，与成年人报道不同。阳性体征主要表现在呼吸系统，多数患儿肺部可闻及?音，?音可出现在疾病早期或中期，多为细湿?音，?音出现部位多与胸部X片显示的肺实变部位一致，可以双侧或单侧，随着疾病好转而消失，少数患儿始终无?音、呼吸音减弱或管状呼吸音等病理性呼吸音出现。中华医学会儿科分会呼吸学组制定的儿童严重呼吸综合征诊断标准(试行)如下：</p><p>　　1.诊断条例</p><p>　　(1)流行病学史： ①与发病者有密切接触史或来自发病区域者;属群体发病者之一;有明确传染他人的证据者(密切接触者指2周内与SARS患者共同生活、学习、玩耍，或接触过SARS患者的呼吸道分泌物或体液者)。 ②发病前4周内曾到过或居住于SARS流行地区者。</p><p>　　(2)症状与体征：起病急，以发热为首发症状，体温一般高于38.5℃，偶有畏寒;常无上呼吸道卡他症状;有咳嗽，多为干咳、少痰;可有胸闷、气促，肺部听诊可闻干湿性?音。严重者可出现呼吸窘迫。年长儿可诉头痛、关节和肌肉酸痛、乏力等，可有腹泻。</p><p>　　(3)实验室检查：外周血白细胞计数一般不高，或降低;常有淋巴细胞计数减少;C反应蛋白<8mg/L。</p><p>　　(4)胸部X线检查：见辅助检查。</p><p>　　(5)抗生素药物治疗无明显效果。</p><p>　　(6)有条件的单位，可作SARS病毒抗体和(或)RT-PCR检测，以助诊断。</p><p>　　2.SARS诊断标准 (1)临床确立诊断标准：患儿符合以下2条中的1条可确立诊断。 ①诊断条例1.(1)+(2)+(3)+(4)。 ②诊断条例1.(1)②+(2)+(3)+(4)+(5)。加上第6有助于最终确立诊断。</p><p>　　(2)临床疑似诊断标准：患儿符合以下3条中的1条可诊断疑似病例。 ①诊断条例1.(1)+(2)+(3)。 ②诊断条例1.(1)②+(2)+(3)。 ③诊断条例1.(2)+(3)+(4)。</p><p>　　(3)医学观察病例确定标准：符合诊断条例1.(1)②+(2)+(3)的病例可以留观。</p><p>　　3.重症SARS诊断标准符合下列任何一项条件者可作出诊断：</p><p>　　(1)呼吸困难，发绀。</p><p>　　(2)低氧血症，吸氧3～5L/min条件下，动脉血氧分压<70mmHg，或脉搏容积血氧饱和度(SpO2)<0.93;或已可以诊断为急性肺损伤(AL1)，氧合指数≤300，或急性呼吸窘迫综合征(ARDS)≤200。</p><p>　　(3)肺部有多叶病变或X线胸片显示24～48h病灶面积进展>50%者。</p><p>　　(4)有休克表现者。</p><p>　　(5)有多器官功能障碍综合征(MODS)表现者。</p><p>　　(6)有严重基础疾病者。</p>
需做检查：	<p>　　儿童SARS的实验室检查资料收集和分析。</p><p>　　1.全国儿童严重呼吸综合征诊疗方案(试行)检查包括：</p><p>　　(1)三大常规及结核菌素实验(血常规须在入院后连续3天动态检测)。</p><p>　　(2)正、侧位胸部X线片检查(早期1次/d，连续3～4次)。</p><p>　　(3)心电图检查，阳性结果定期复查。</p><p>　　(4)支原体抗体、衣原体抗体检测，有关细菌和病毒学检测。</p><p>　　(5)血沉、C反应蛋白、心肌酶、肝功能、肾功能、血电解质检测。</p><p>　　(6)对重症者进行血气分析。</p><p>　　2.临床常规进行的实验室检查</p><p>　　(1)血常规：应每1～2天1次，必要时1次/d，恢复期适当延长间隔时间。血常规的动态变化是本病的特点之一，是重要的诊断依据，典型病例其外周血白细胞在病情进展期呈进行性下降，常有淋巴细胞计数减少。</p><p>　　(2)咽拭子冠状病毒抗原测定及血冠状病毒抗原测定：建立RT-PCR检测冠状病毒抗原。其临床诊断价值有待更多临床实践验证。注意在发热早期，病毒血症期留标本。咽拭子病毒分离查呼吸道合胞病毒、A型流感病毒、B型流感病毒、肠道病毒、拉萨热病毒、汉坦病毒、腺病毒、咽拭子支原体PCR，抽血查支原体抗体(MP-IgM)、衣原体抗体(CP-IgM)对排除其他病原肺炎是必要的。</p><p>　　(3)痰细菌培养加药敏、血培养致病性球杆菌加药敏：有助于排除或诊断细菌感染。</p><p>　　(4)腹泻病人：加做大便冠状病毒、轮状病毒、腺病毒抗原测定。</p><p>　　(5)PPD皮试：有助于排除或诊断肺部结核感染。</p><p>　　(6)查血沉、C反应蛋白、冷凝集试验，发热超过1周者加做肥达试验、外斐试验、抗溶血素链球菌“O”、类风湿因子(RF)，有助于鉴别诊断。</p><p>　　(7)免疫功能：查T细胞功能及免疫球蛋白水平有助于了解患儿免疫功能的变化。</p><p>　　(8)心、肝、肾功能相关检查：起病初期查脏器功能指标并定期复查，包括谷丙转氨酶、谷草转氨酶、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶、总蛋白、白蛋白、球蛋白、白蛋白/球蛋白比值、总胆红素、间接胆红素、直接胆红素、葡萄糖、尿素氮、尿酸、肌酐、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、乳酸脱氢酶、淀粉酶。</p><p>　　(9)血气分析及电解质：有助于判断呼吸衰竭及电解质紊乱。注意留急性期及恢复期双份血清，备冠状病毒抗体检测。</p><p>　　1.正、侧位胸部X线片检查定期检查胸部X片具有重要的诊断学意义，早期应1次/d，连续3～4次;以后每1～2天1次，恢复期适当延长间隔时间。特点：</p><p>　　(1)单侧或双侧的局灶性非对称性浸润影，为斑片状、絮状或类圆形阴影，以肺下叶、肺门和肺野外带多见，应特别注意脊柱旁、心影后斑片状阴影。</p><p>　　(2)胸部X线片改变在病程早期即可出现，进展较一般肺炎为快，阴影范围迅速扩大或从单侧变为双侧。</p><p>　　(3)肺部阴影、胸腔积液、肺门淋巴结肿大在儿童SARS患儿中较少见。</p><p>　　2.心电图检查应常规查EKG。SARS患儿有部分出现心脏损害，对有心脏损害者应进行床边动态心电监护。</p>
疾病预防：	<p>　　1.一般预防措施非典型肺炎的预防从5个方面做好预防保护措施，避免被感染：</p><p>　　①保持生活、工作环境的空气流通;</p><p>　　②可用食用醋酸熏蒸消毒空气;</p><p>　　③勤洗手;</p><p>　　④凡与病人接触者需戴口罩，注意手的清洁和消毒;</p><p>　　⑤根据天气变化，注意防寒保暖，多参加锻炼，增强自身抵抗疾病的能力，防止疾病的发生。</p><p>　　(1)空气消毒：每次开窗10～30min，使空气流通，病菌排出室外。有条件的还可以用一些经卫生行政部门批准的空气消毒剂，按照其使用说明进行喷雾或者熏蒸消毒。</p><p>　　(2)地面消毒：进行湿式清扫，以免尘土飞扬而将病菌带入空气中，同时应注意地面保持干燥。</p><p>　　(3)物体消毒：桌椅、热水瓶、把手、开关、地面、厕所、浴池等可用500mg/L 有效氯消毒剂喷洒或擦拭，像水龙头、厕所门把手以及比较潮湿的地方，病菌容易沾染和繁殖，要重点消毒。</p><p>　　(4)餐具消毒：可连同剩余食物一起煮沸10～20min。餐具可用500mg/L有效氯，或用0.5%过氧乙酸浸泡消毒0.5～1h。餐具消毒时要全部浸入水中，消毒时间从煮沸时算起。</p><p>　　(5)手的消毒：经常用流动水、肥皂洗手，在饭前、便后、接触污染品后最好用250～1000mg/L 1210消毒剂或250～1000mg/L 有效碘的碘伏或用经批准的市售手消毒剂消毒。</p><p>　　(6)衣被、毛巾等的消毒：棉布类与尿布等可煮沸消毒10～20min，或用0.5%过氧乙酸浸泡消毒0.5～1h，对于一些化纤织物、绸缎等只能采用化学浸泡消毒方法。</p><p>　　2.中医预防措施一般健康人群服用的中药：处方一：鲜芦根20g、银花15g、连翘15g、蝉衣10g、僵蚕10g、薄荷6g、生甘草5g，水煎代茶饮，连续服用7～10天。处方二：苍术12g、白术15g、黄芪15g、防风10g、藿香12g、沙参15g、银花20g、贯众12g，水煎服，2次/d，连续服用7～10天。处方三：贯众10g、银花10g、连翘10g、大青叶10g、苏叶10g、葛根10g、藿香10g、苍术10g、太子参15g、佩兰10g，水煎服，2次/d，连续服用7～10天。与非典型肺炎病例或疑似病例有接触的健康人群,在医生指导下,服用的中药处方：生黄芪15g、银花15g、柴胡10g、黄芩10g、板蓝根15g、贯众15g、苍术10g、生苡仁15g、藿香10g、防风10g、生甘草5g。水煎服，2次/d，连续服用10～14天。</p><p>　　3.本病的防治管理本病的发病时间是在冬春季，这个季度也是呼吸道传染病的高发期。流行病学的表现主要是以近距离呼吸道飞沫、接触病人分泌物传播。因此，制止传染病的扩散，除早期诊断，早期隔离病人外，对病人的排泄物、分泌物及病人接触的环境、物品进行消毒隔离，也是必不可少的措施。要建立收治该类病人的隔离病房和专科门诊。专用病区设在病区的一端，病区内分污染区、半污染区、清洁区、危重抢救室等。每间病房内其他设施与普通病房相同，但门口设有专门的隔离衣、体温计、血压计、听诊器等用具，另外备有消毒液供医护人员洗手消毒，水龙头是电动感应开关;疑似病人和确诊病人分别收入不同的病房。病房通风良好，进入病区均要求戴12层棉纱口罩，帽子，换好隔离衣、隔离裤、一次性袜子、鞋套。病区出入口设脚垫(经含氯消毒液浸湿，有效氯2000mg/L，以供出入时消毒鞋底)，并不定时补充喷洒消毒液以保持湿润。住院病儿均戴口罩，严格隔离和管理，不得离开病房。严格探视制度，原则上不设陪护，尽量不探视，如果病儿病情危重等情况，探视者必须戴口罩、帽子，穿隔离衣、鞋套。</p><p>　　(1)病区的消毒隔离：</p><p>　　①空气消毒：病房每天定期进行空气消毒，每4小时1次;采用紫外线照射，每次不少于1h(无病人病房)，含氯消毒剂熏蒸，喷雾消毒(用量：有效氯20～30ml/m3，1500mg/L含氯消毒剂，作用30min)。病房每天要有充分时间开窗、开门通风，保持空气流通。</p><p>　　②地面和物体表面消毒：每天用含氯消毒剂(有效氯1500mg/2000m1)拖地2次，24小时保洁。有污染出现，随时拖地。桌椅、床头柜、门把手、病历夹等物品，用含氯消毒液擦拭。专用病区每个病人的化验单、病历只用臭氧发生器消毒30min～1h后，方可送院病案室归档。</p><p>　　③病人使用的物品消毒： A.病人使用的物品用500～2 500mg/L有效消毒液消毒后，可倒入病人厕所。 B.病人使用的被服用1000mg/L有效氯消毒液浸泡30min后，才可清洁处理。生活垃圾要用双层垃圾盛装，及时有效处理。 C.病人出院或死亡后，用物须进行终末消毒。</p><p>　　(2)医护人员个人防护：医务人员的自身防护措施要严格、严密。除配备有效的防护设备外，还应不断完善对医护人员的保护措施。每天喝清热解毒中药，并口服预防量抗病毒药及漱口，具体措施：</p><p>　　①医护人员进入病区进行诊疗护理时，需戴12层棉纱口罩及N95口罩，佩戴时间不超过4h，潮湿或污染随时立即更换。进行近距离操作时，佩戴防护眼镜。</p><p>　　②进入病室者，均需穿三层棉质隔离衣，二层棉质隔离裤，工作帽。</p><p>　　③医护人员每次接触病人后，必须立即进行手的消毒和清洗，或使用快速手消毒剂。</p><p>　　④工作服每天更换，有污染即时更换。</p><p>　　⑤医护人员接触病人后及下班前可用醋酸氯乙定含漱液或复方氯乙定含漱液漱口。下班前认真做好个人清洗(洗手、洗脸、清洁鼻腔)，洗澡更衣后才离开病区。</p><p>　　⑥工作中注意合理安排医护人员作息时间，避免过度劳累。医护人员要加强营养、增强体质，提高抵抗疾病能力。对在隔离病房工作的医护人员的人力安排应较普通病区多一倍。</p>
并发症：	<p>　　呼吸窘迫、呼吸循环衰竭、多器官功能障碍、休克等。</p><p>　　可伴有肌肉震颤等。因肺部疾患引起的呼吸衰竭可导致脑水肿，发生中枢性呼吸衰竭。心率增快、缺氧开始时血压可升高，继则下降。可有肠麻痹，消化道溃疡、出血，肝功能受损。代偿呼吸性酸中毒，严重者少尿或无尿，甚至造成急性肾功能衰竭。</p>
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