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`*`疾病内容：	<p>　　慢性肾盂肾炎是细菌感染肾脏引起的慢性炎症，病变主要侵犯肾间质和肾盂、肾盏组织。由于炎症的持续进行或反复发生导致肾间质、肾盂、肾盏的损害，形成疤痕，以至肾发生萎缩和出现功能障碍。平时病人可能仅有腰酸和(或)低热，可没有明显的尿路感染的尿痛，尿频和尿急症状，其主要表现是夜尿增多及尿中有少量白细胞和蛋白等。病人有长期或反复发作的尿路感染病史，在晚期可出现尿毒症。 </p>
疾病鉴别：	<p> 中医诊断： </p><p> 　(1)肾虚湿热：</p><p>　　证候：尿频、尿急、尿痛反复发作，腰酸腰痛，低热，五心烦热，口干口粘或口苦，咽干，饮水不多，舌质偏红，苔薄白，脉沉细稍数。</p><p>　　证候分析：肾阴不足，见腰酸腰痛;阴虚生内热，见低热，五心烦热，口干咽干;膀胱湿热，窍道不利，见尿频、尿急、尿痛。</p><p>　　(2)脾肾两虚：</p><p>　　证候：尿频、尿急、尿痛遇劳即发，腰膝酸软，纳少倦怠乏力，面色萎黄无华，舌淡红，苔薄白，脉沉细。</p><p>　　证候分析：肾虚见腰膝酸软，脾虚见纳少倦怠乏力，面色萎黄无华;尿频、尿急、尿痛遇劳即发，为劳淋之典型表现。</p><p>　　(3)气滞血瘀：</p><p>　　证候：淋证发作前常有情绪波动史，急躁易怒，腰酸胀痛或刺痛，小腹拘急不舒，两胁胀满，排尿不畅，面色晦黯，舌暗有瘀斑瘀点，脉沉弦或弦细。</p><p>　　证候分析：肝气郁结，疏泄不利，见急躁易怒，腰酸或胀痛，小腹拘急不舒，两胁胀满，排尿不畅，脉弦;气滞血瘀，见腰刺痛，面色晦黯，舌暗有瘀斑惯点，脉弦细。</p> 西医诊断标准：<p> 1.尿路感染</p><p>　　(1)正规清洁中段尿(要求尿停留在膀胱中4～6小时以上)细菌定量培养，菌落≥105/ml。</p><p>　　(2)参考清洁离心中段尿沉渣白细胞数>10/HP，或有尿路感染症状者。</p><p>　　具备上述1，2可以确诊。如无2则应再作尿菌计数复查，如仍≥105/ml，且两次的细菌相同者，可以确诊。</p><p>　　(3)作膀胱穿刺尿培养，如细菌阳性(不论菌数多少)，亦可确诊。</p><p>　　(4)如做细菌计数有困难者，可用治疗前清晨清洁中段尿(尿停留于膀胱4～6小时以上)正规方法的离心尿沉渣革兰染色找细菌，如细菌>1/油镜视野，结合临床尿感症状，亦可确诊。</p><p>　　(5)尿细菌数在104～5/ml之间者，应复查，如仍为104～5/ml，需结合临床表现来诊断或作膀胱穿刺尿培养来确诊。</p><p>　　2.上、下尿路感染的鉴别具备了上述尿路感染标准兼有下列情况者：</p><p>　　(1)尿抗体包裹细菌检查阳性者，多为肾盂肾炎，阴性者多为膀胱炎。</p><p>　　(2)膀胱灭菌后的尿标本细菌培养结果阳性者为肾盂肾炎，阴性者多为膀胱炎。</p><p>　　(3)参考临床症状，有发热(>38℃)或腰痛、肾区叩压痛或尿中有白细胞管型者，多为肾盂肾炎。</p><p>　　(4)经治疗后症状已消失，但又复发者多为肾孟肾炎(多在停药后6周内);用单剂量抗菌药治疗无效或复发者多为肾盂肾炎。</p><p>　　(5)经治疗后仍留有肾功能不全表现，能排除其他原因所致者;或X线肾盂造影有异常改变者为肾盂肾炎。</p> 西医诊断依据： <p> 对于有明确的急性肾盂肾炎史及感染反复发作者，结合实验室检查，慢性肾盂肾炎的诊断较容易。对于病史不典型或一开始即表现为慢性肾衰者临床诊断的难度较大，需做全面分析，才能得出诊断。有人提出慢性肾盂肾炎早期诊断依据如下：①尿路感染史在1年以上，抗生素治疗效果不佳。②膀胱穿刺尿细菌培养灭菌前、后均阳性、且为同一菌株生长者。③经治疗症状消失后仍有肾小管功能减退、排除其它原因所致者。④肾脏指数≤45%(一侧或双侧)、集合系统显著分离除外梗阻者。以上4项全部阳性即可诊断为慢性肾盂肾炎</p><p> 西医鉴别诊断：</p><p> 急、慢性肾盂肾炎的鉴别</p><p>　　(1)尿路感染病史在1年以上，经抗菌治疗效果不佳，多次尿细菌定量培养均阳性或频繁复发者，多为慢性肾盂肾炎。</p><p>　　(2)经治疗症状消失后，仍有肾小管功能(尿浓缩功能等)减退，能排除其他原因所致者，为慢性肾盂肾炎。</p><p>　　(3)X线造影证实有肾盂肾盏变形，肾影不规则甚至缩小者为慢性肾盂肾炎。</p><p>　　4.尿道综合征(尿频-排尿困难综合征)应具备下列三条：</p><p>　　(1)女性患者有明显的排尿困难，尿频，但无发热、白细胞增高等全身症状。</p><p>　　(2)多次尿细菌培养菌落数<105/ml。</p><p>　　(3)尿中白、红细胞数增加不明显： <10 个/HP。</p><p>　　5.尿路感染复发应具备下列两条。</p><p>　　(1)经治疗症状消失、尿菌阴转后在六周内症状再现。</p><p>　　(2)尿细菌数≥105/ml，而菌种与上次相同(菌种相同而且为同一血清型，或者药敏谱相同)者。</p><p>　　6.重新发生的尿路感染。(再感染)应具备下述两条。</p><p>　　(1)经治疗后症状消失，尿菌阴转后，症状再现(多在停药6周后)。</p><p>　　(2)尿菌落数≥105/ml，但菌种(株)与上次不同者。</p>
疾病原因：	<p> 西医病因：</p><p> 慢性肾盂肾炎的致病菌与急性肾盂肾炎相似，只是变形杆菌、绿脓杆菌和粪链球菌所占比例增加。感染慢性化主要与尿路的结构和功能异常有关，如尿路梗阻和返流、尿路结石、神经源性膀胱、肾畸形、肾髓质及乳头缺血等，常与慢性肾盂肾炎相关，使感染不易被清除并加剧慢性肾盂肾炎的病变，所以说慢性肾孟肾炎多为复杂性尿路感染，单纯的慢性肾盂肾炎较为少见。L-型细菌的生成有可能也是感染持续及反复发作的原因之一。当细菌受干扰其细胞壁的抗生素和酶类(如溶菌酶)的作用，其细胞壁遭破坏后可形成L型细菌(或原生质体等)，这类细菌有生长繁殖能力并对青霉素和头孢霉素等有耐药性，髓质高渗也能保持其免遭破坏，停药后L型细菌即可引起感染复发。影响细胞蛋白质合成的红霉素及水利尿似可清除L型细菌。许多情况下同一种细菌引起的感染复发可能是由L型细菌引起的，尤其是在复发性变形杆菌感染病例。 </p><p> 中医病因： </p><p> 1.肾虚湿热《诸病源候论》云：“诸淋者，皆肾虚而膀胱生热也。”这一病机特点尤为适用于慢性肾盂肾炎患者。肾虚是劳淋反复发作的主要原因。同时，由于湿热屡犯，或湿热留连不解，耗伤肾阴，病初多为肾阴虚兼夹湿热，病久则肾气亦虚。故肾虚有偏肾阴虚与肾气虚之不同。湿热也有微甚之殊，病初则湿热盛，病久则湿热微。 </p><p> 2.脾肾两虚脾肾为后天和先天之本，二者呈互生互养的关系。肾虚日久，脾气必虚，故多见脾肾两虚。肾失所用，脾不生精，形成虚劳的证候。 </p><p> 3.气滞血瘀肝脉抵少腹络阴器，肝之疏泄有助于水道通调。劳淋每因情志变化而发作，又多见于女性，可见气滞在劳淋发生中的重要作用。气滞可致血瘀，湿热留连也致血瘀，病程后期多有血瘀证的临床表现。</p><p> 发病机理：</p><p>　慢性肾盂肾炎引起进行性肾损害的机理是多方面的：①只要返流持续存在，就有进行性肾损害的可能性。肾内返流使感染范围不断扩大，肾内返流同时也可引起瘢痕形成。持续的膀胱输尿管返流引起的流体动力学效应对肾脏有不良影响。②并发的梗阻性病变或一开始即有梗阻性病变，由于其机械性梗阻作用及对肾脏抗感染能力的影响。③高血压及伴随的血管病变加剧慢性肾盂肾炎引起的肾损害。④肾小球病变如局灶性肾小球硬化和透明样变也会导致进行性的肾脏损害。⑤免疫机理在进行性肾损伤方面似起一定作用。内毒素可改变组织的抗原性，大肠杆菌血清型O2、O14和O22与肾组织有共同抗原决定簇，理论上讲，慢性肾盂肾炎时可有抗肾结构自身抗体形成。慢性肾盂肾炎时肾小球最常见的病变是局灶性节段性肾小球透明样变和硬化，肾小球病变不仅可产生大量蛋白尿(部分病例达肾病综合征范围)，同时可促使进行性肾损害的发生。有肾衰的患者肾小球病变重、范围广泛，无肾衰时也可见肾小球病变。肾小球病变很可能是免疫反应所致，病变部位分别见 IgA、IgG、IgM、补体或纤维蛋白沉积。病变的肾小球可位于正常的肾实质区域内或对侧无瘢痕无返流的肾脏，提示肾小球病变与感染或返流本身的直接作用无关。</p><p> 中医病机： </p><p> 多为在肾虚基础上感受湿热秽浊之邪，呈肾虚膀胱热之证。随着病情演变，会出现肝肾阴虚或脾肾气阴两虚的病机。疾病末期，五脏俱败，呈关格之证。疾病过程中，除湿热外，还可兼挟水湿、湿浊、瘀血等实邪。</p><p> 病理：</p><p> 大体标本肾脏常缩小，一侧缩小或两侧缩小的程度不等是本病的特征之一，借以可与其他原因的固缩肾区别。有时肾脏缩小的程度相当重，尤其是在单侧病变时。有梗阻或严重返流时肾盂或肾盏可有不同程度的扩张，无明显梗阻时肾盂可不扩张，但可见一个或多个肾盏伸展，特别是在肾上极。肾脏表面常有粗糙的瘢痕，间有平滑或颗粒状区域。瘢痕区域及肾实质减少常与扩张的肾盏相对应。在伴有梗阻、大的鹿角状结石和慢性炎症的病例，肾皮质变薄，表面有小的瘢痕，或平滑。微观所见：病变范围多比较广泛，在严重的病例基本看不到完全正常的肾实质。瘢痕区域与非瘢痕区域内变化有所不同，在瘢痕区域内，肾小球变化有以下几种类型：①肾小球囊增厚，球囊周围有同心性纤维化，肾小球变化不明显;②肾小球塌陷或者实变，球囊内有胶原形成;③肾小球实变，球囊无变化;④其他变化如向心性硬化或透明样变，增殖性变化及坏死等。肾小管尤其是近曲小管被破坏，此乃慢性感染的特征。肾小管可完全消失或上皮细胞萎缩伴基底膜增厚。肾小管上皮萎缩变矮及肾小管含嗜酸性同质管型最具特征性。肾小管直径变化很大，有的极度扩张，这些部位外观似甲状腺组织。据认为出现甲状腺样区域是肾盂肾炎的特异性表现。部分病例间质组织有明显的慢性炎症细胞浸润，多见于肾实质丧失相对较少者。间质有不同程度的纤维化，动脉和小动脉可见中膜和内膜增厚。在非瘢痕区域，肾小球除可能有的代偿性肥大外一般无明显变化，但在有恶性期高血压的患者可见肾小球有坏死或局限性增生。肾小管一般无变化，但有高血压时可见局灶性萎缩和透明管型。间质除有肾小管萎缩时发生局灶性纤维化外，无特征性变化。 </p>
常见症状：	<p></p><p>　　1.反复急性发作型患者有急性肾盂肾炎病史，以后反复发作，这是典型的慢性肾盂肾炎。</p><p>　　部分患者有轻度的面部或下肢浮肿。</p><p>　　2.血尿型少数患者发作时除有轻度膀胱刺激症状之外，反复发作血尿，大多为镜下血尿，尿色暗红而混浊，多伴有腰酸或腰痛。</p><p>　　3.长期低热型无膀胱刺激症状，仅有低热、头昏、疲乏、食欲减退、体重减轻及面色萎黄等。</p><p>　　4.高血压型患者以头昏、头痛及疲乏无力为主，无明显膀胱刺激症状，检查时发现有高血压。慢性肾盂肾炎患者约15%～20%并发高血压，个别病人可演变为恶性高血压。</p><p>　　5.无症状性菌尿型患者既无全身症状，也无膀胱刺激症状，但尿中含有大量细菌，放射学检查可有慢性肾盂肾炎的表现，病变呈隐袭性发展。</p><p>　　6.慢性肾衰型一开始即为慢性肾衰的表现，如恶心呕吐，头晕乏力等，并可有高血压和无症状性菌尿。在出现肾衰前可有夜尿多的表现。</p><p>　　儿童患者不仅表现为厌食、精神萎靡、贫血，发育不良和生长迟缓，可有遗尿或尿失禁。</p><p></p>
需做检查：	<p>　　实验室检查</p><p>　　1.尿常规可有间断性脓尿或血尿。急性发作时与急性肾盂肾炎的表现相同。</p><p>　　2.尿细胞计数近年多应用1h尿细胞计数法，其评判标准：白细胞>30万/h为阳性，<20万/h为阴性，20万～30万/h需结合临床判断。</p><p>　　3.尿细菌学检查可间歇出现真性细菌尿。急性发作时，与急性肾盂肾炎相同，尿培养多为阳性。</p><p>　　4.血常规红细胞计数和血红蛋白可轻度降低。急性发作时白细胞计数和中性粒细胞比例可增高。</p><p>　　5.肾功能检查可出现持续肾功能损害：①肾浓缩功能减退，如夜尿量增多，晨尿渗透压降低;②酸化功能减退，如晨尿pH增高，尿HCO3-增多，尿NH4 减少等;③肾小球滤过功能减退，如内生肌酐清除率降低，血尿素氮、肌酐增高等。</p><p>　　影像学检查</p><p>　　1.X线检查 KUB平片可显示一侧或双侧肾脏较正常为小。IVU可见两肾大小不等，外形凹凸不平，肾盏、肾盂可变形，有扩张、积水现象，肾实质变薄，有局灶的、粗糙的皮质瘢痕，伴有邻近肾小盏变钝或呈鼓槌状变形。有时显影较差，输尿管扩张。膀胱排尿性造影部分患者有膀胱输尿管反流。此外还可发现有尿流不畅、尿路梗阻如结石、肿瘤或先天性畸形等易感因素。</p><p>　　2.放射性核素扫描可确定患者肾功能损害，显示患肾较小，动态扫描还可查出膀胱输尿管反流。</p><p>　　膀胱镜检查可能发现在患侧输尿管口有炎症改变，输尿管插管受阻，静脉注射靛胭脂证实患肾功能减弱。</p><p>　　3.肾活检光镜检查可见肾小管萎缩及瘢痕形成，间质可有淋巴细胞、单核细胞浸润，急性发作时可有中性粒细胞浸润，肾小球可正常或轻度小球周围纤维化，如有长期高血压，则可见肾小球毛细血管壁硬化，肾小球囊内胶原沉着。</p>
疾病预防：	<p>　　1.注意外阴及尿道口的清洁卫生。要勤换内衣，特别是在妇女月经期、妊娠期或机体抵抗力下降时，如不注意外阴的清洁卫生，细菌可以通过尿道进入膀胱，并由膀胱、输尿管逆流的动力入肾盂，然后再侵及实质，形成泌尿系统的感染。</p><p>　　2.在饮食方面需高热量、高维生素、半流质或容易消化的普通饮食。要多饮水，每日入量不得少于3000毫升，以增加尿量，有利于冲洗泌尿道，促进细菌、毒素和炎症分泌物的排出。</p><p>　　3.锻炼身体增强体质提高机体对疾病的抵抗能力。注意休息，避免劳累和便秘。</p><p>　　4.女性患者急性期治愈后，一年以内应注意避孕。</p><p>　　5.女性患者禁止盆浴，以免浴水逆流入膀胱，引起感染。</p>
并发症：	<p>　　在慢性细菌性肾盂肾炎中，大部分肾脏瘢痕和肾损害发生于幼儿时期，因此，大多数尿路感染的严重并发症与幼儿肾盂肾炎有关。尽管肾盂肾炎反复发作，但肾脏与泌尿系发育正常的成年患者，极少发生肾瘢痕或功能丧失，但并发于糖尿病、尿路结石、尿路梗阻的成年肾脏感染的患者有进行性肾损害和功能丧失的危险。</p><p>　　慢性肾盂肾炎患者易发生菌血症、高血压和肾结石。尤其是合并感染的结石，某些促使幼儿期细菌性肾盂肾炎发展为成年期慢性肾功能不全的因素有：①治疗不彻底的再发性或持续性感染;②肾脏发育不全或畸形;③出现进行性免疫性损害;④高血压肾损害;⑤严重膀胱输尿管返流对肾脏的损害;⑥ 出现合并感染的肾结石，特别是感染由产脲酶细菌引起者。</p>
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