单纯疱疹性脑炎是由单纯疱疹病毒引起的中枢神经系统最常见的病毒感染性疾病。其常累及大脑颞叶、额叶及边缘系统,引起脑组织出血性坏死和变态反应性脑损害。
1.带状疱疹病毒性脑炎
本病少见,主要侵犯和潜伏在脊神经后根神经节的神经细胞或脑细胞的感觉神经节的神经细胞内,极少侵及中枢神经系统。临床表现为意识模糊、共济失调,局灶性脑损害的症状和体征。病变的程度轻,预后较好。病人多有胸腰部的带状疱疹的病史,CT无出血性坏死的表现,血清及脑脊液检出该病毒抗原、抗体和病毒核酸阳性,可资鉴别。
2.肠道病毒性脑炎
多见于夏秋季,可为流行性或散发性。临床表现发热、意识障碍、平衡失调、反复癫痫发作以及肢体瘫痪等。病程初期的胃肠道症状,脑脊液中的病毒分离或PCR检查阳性可帮助诊断。
3.巨细胞病毒性脑炎
临床少见,常见于免疫缺陷或长期使用免疫意志剂的患者。
4.急性播散性脑脊髓炎
多在感染或疫苗接种后急性发病,表现为脑实质的、脑膜、脑干、小脑和脊髓等部的症状和体征。症状和体征多样,重症病人可有意识障碍和精神症状。
单纯疱疹病毒是一种嗜神经DNA病毒,分为Ⅰ、Ⅱ型,近90%是由Ⅰ型病毒引起,余为Ⅱ型所致,病毒先引起2~3周的口腔和呼吸道原发感染,然后沿三叉神经分支经轴突逆行至三叉神经节,在此潜伏。机体免疫力下降时,诱发病毒激活,病毒由嗅球和嗅束直接侵入脑叶,或口腔感染后病毒经三叉神经入脑而引起脑炎。
1.任何年龄可发病,50%以上在20岁以上的成人,四季发病。前期有发热、头痛、肌痛、嗜睡、腹痛和腹泻等症状。
2.多急性起病,可有口唇疱疹史,体温可达38.4℃~40.0℃,并有头痛轻微的意识和人格改变,有时以全身性或部分性运动性发作为首发症状。随后病情缓慢进展,精神症状表现突出,如注意力不集中、反应迟钝、言语减少、情感淡漠和表情呆滞,病人呆坐,行动懒散,甚至不能自理生活,或表现为木僵、缄默,或有动作增多、行为奇特及冲动行为,智力障碍也较明显。
3.神经症状可表现为偏盲、偏瘫、失语、眼肌麻痹、共济失调、多动、脑膜刺激症等弥散性及局灶性脑损害。多数病人有意识障碍,约1/3病人可出现全身性或部分性痫性发作,重症者可因广泛脑实质坏死和脑水肿引起颅内压增高,脑疝形成而死亡。病程为数日至1~2月。
1.脑电图检查
常出现弥漫性高波幅慢波,以单侧或双侧颞额区异常为明显,甚至可出现颞区的尖波和棘波。
2.影像学变化
CT扫描:可正常,也可见局部低密度区;MRI有助于发现脑实质内长T1长T2信号的病灶。
3.脑脊液检查
压力正常或轻度增高,细胞数增多,蛋白中度增高,糖和氯化物正常。
4.检测单纯疱疹病毒抗原
检测单纯疱疹病毒-DNA。
5.光镜下显示
脑组织病理学重要特征为出血性坏死,电镜下为核内CowdryA型包涵体,可见坏死区或其附近的少突胶质细胞及神经细胞核内,一个细胞核内可有多哥包涵体。病原学检查是,电镜下可发现细胞内病毒颗粒;亦可有脑组织标本做PCR、原位杂交等检查病毒核酸,或进行病毒分离与培养。
托幼机构出现单纯疱疹患者后,应嘱其在家隔离,治疗痊愈后始能返回。患生殖器疱疹的孕妇应采用剖宫产分娩。近期曾有生殖器疱疹病史的孕妇应抽取羊水标本检测IgM型HSV抗体,阳性者即提示胎儿已罹患宫内感染,可与患者夫妇讨论是否考虑选择0.1%滴眼液滴眼,并与患母隔离,避免由患母哺育,直至患母痊愈;待产期及产后在院观察期间,患母及其新生儿均应与其他产妇及新生儿隔离。
坚持婚前体检制度,避免多性伴性行为,提倡安全的性生活;必要的情况下,性交时使用安全套,有助于控制或减少生殖器疱疹的感染流行。器官移植(包括骨髓移植)术后立即使用阿昔洛韦。对疱疹频繁复发的患者,应尽量去除或避免诱发因素。以上措施均有助于预防单纯疱疹感染的发生或原有隐伏性感染的发作。目前,预防单纯疱疹的疫苗已进入临床试验阶段。
并发症常昏迷、病情严重者可发生脑疝。