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`*`疾病内容：	<p>　　再生障碍性贫血(aplastic anaemia，AA，简称再障)是一种由于多种原因引起的骨髓造血功能代偿不全，临床上出现全血细胞减少而肝、脾、淋巴结不肿大的一组综合病征。</p>
疾病鉴别：	<p>　　再障须与白血病、骨髓增生异常综合征、骨髓纤维化、阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)、严重缺铁性贫血、巨幼红细胞性贫血、脾功能亢进、骨髓转移瘤、嗜血细胞综合征、恶性组织细胞病、恶性淋巴瘤等鉴别，鉴别的主要依据为骨髓涂片、骨髓活检。</p><p></p>
疾病原因：	<p>　　(一)发病原因</p><p>　　1.病因</p><p>　　(1)原发性：原因不明，多见于青壮年。</p><p>　　(2)继发性： ①药物及化学因素：已有几十种药物引起再障的报道，但其中以氯霉素为最多。药物引起再障机理可能由于： A.毒性反应：这与剂量大小有关，多数可逆。 B.个体特敏性：其与药物剂量相关性差，常不可逆。接触化学因素如苯、油漆、汽油、农药等也与再障发生有关。 ②物理因素：各种电离辐射。 ③感染因素：急、慢性感染，包括细菌(伤寒等)、病毒(肝炎、EBV、CMV、B19等病毒)、寄生虫(疟原虫等)。 ④遗传因素：如Fanconi贫血，纯红再障等，再障亦可见于双胎。 ⑤其他：阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合征等。</p><p>　　2.分类小儿再障分为：</p><p>　　(1)先天性(体质性)或遗传性： ①Fanconi贫血。 ②先天性角化不良症(dyskeratosis congenita)。 ③Shwachman-Diamond综合征本征，为伴有胰腺功能不良的先天性再障。 ④网状组织增生不良症(reticular dysgenesis)。 ⑤无巨核细胞性血小板减少征(amegakaryocytic thrombocytopenia)。 ⑥家族性再障(familal aplastic anemia)。 ⑦白血病前期，骨髓增生异常综合征，7号染色体单体。 ⑧非血液学综合征如Down，Dubowitz，Seckel综合征等。</p><p>　　(2)获得性： ①特发性：原因不明。 ②继发性：继发于物理、化学、生物因素等。药物、毒物、感染、肝炎等。 A.电离辐射。 B.药物及化学品： a.可意料者：细胞毒性药物，苯等。 b.特异体质性：氯霉素，消炎止痛药，抗癫痫药，金制剂等。 C.病毒： a.疱疹病毒、E-B病毒和巨细胞包涵体病毒。 b.肝炎病毒：乙型肝炎病毒(HBV)和丙型肝炎病毒(HCV)。 c.微小病毒Bl9。 d.人类免疫缺陷病毒(HIV)。 D.免疫性疾病： a.嗜酸性细胞增生性筋膜炎(eosinophilic fascitis)。 b.低丙种球蛋白血症。 c.胸腺瘤。 E.怀孕。 F.阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)。 G.白血病前期。</p><p>　　(二)发病机制</p><p>　　1.多能造血干细胞缺乏或缺陷病儿CD34 细胞数量明显减少，造血干细胞增殖能力下降。动物实验和病人骨髓干细胞培养发现90%以上的培养集落形成单位(CFU-C)低于正常值，红系爆发集落形成单位(BFU-E)和(CFU-E)亦低于正常。并发现CHU-C形成的细胞丛/集落比值升高，提示CFU-C的自我更新和增殖能力受损。进一步研究发现，再障病儿的造血干细胞对造血生长因子(HGFs)反应性降低。</p><p>　　2.造血微环境缺陷造血微环境包括骨髓的微循环和基质。正常骨髓微环境是维持正常造血的必要条件。实验证明当骨髓微循环遭到破坏，即使输入干细胞亦不能生长，只有在微循环重建后才能见到干细胞的再生。基质细胞可分泌许多生长因子，如干细胞因子(SCF)、Flt3(为一种造血细胞刺激因子配体)、IL-3、IL-11等，它们能刺激造血细胞增殖、分化等功能。</p><p>　　3.免疫紊乱细胞免疫和体液免疫紊乱导致造血细胞增殖调节异常。实验资料提示为数不少的再障病人常有抑制性T(CD3 、CD8 )淋巴细胞增多，辅助性T(CD3 、CD4 )淋巴细胞减少，CD4 /CD8 比值倒置(正常范围因年龄、性别而有所区别)。Ⅱ-2活力亢进，NK细胞和干扰素等具有抑制造血干细胞增殖分化作用的细胞及因子活性增加。体液免疫紊乱也可引起再障的发生，部分再障患儿血浆中可有抗造血细胞抗体存在。上述发病机制在同一个病儿身上可同时存在，也可单独存在，也可几种因素同时在不同程度上存在。因此，临床疗效易受到多种因素的影响。</p>
常见症状：	１。临床特征　　（１）起病情况：临床大多数为慢性再障，起病隐匿，进展缓慢，直至症状明显时才被发现，此时常难以肯定确切的起病时间，偶有轻型病例于体格检查时发现，而急性再障起病急骤，进展迅速，病情呈进行性加重，某些继发性再障可以影响有关致病因素，如病毒性肝炎，药物，化学毒品或射线接触史，　　（２）临床症状：再障主要临床症状为外周血三系下降所致的贫血，出血和感染，其严重程度则主要取决于血红蛋白，血小板和粒细胞下降的程度，与再障的类型也有一定关系，按再障类型分述如下，　　①急性再障（重型再障Ⅰ型，ＳＡＡ－Ⅰ）：急性再障起病急骤，进展快，病情凶险，贫血呈进行性加重，输血频度高，且常出现即使大量输血仍难以纠正的重度贫血，感染和出血又可加重贫血，由于贫血难以纠正，临床多有面色苍白，头晕，心悸，乏力等明显缺血缺氧和心功能不全的表现，由于免疫功能紊乱和粒细胞减少，带伴有严重感染，感染原发部位多见于口腔，呼吸道，消化道，皮下软组织以及肛周组织等，由于粒细胞缺乏（败血症，常发生皮下软组织炎因粒细胞缺乏无法形成脓肿而难以局限，曾有因面部蜂窝组织炎极度肿胀压迫气道导致窒息死亡，病原体以革兰阴性杆菌和金黄色葡萄球菌为主，因常发生医院内感染，故易出现铜绿假单胞菌，阴沟肠杆菌等耐药菌株感染，也常因反复应用广谱抗生素而继发真菌感染，由于血小板明显减少（２０×１０９／Ｌ）致出血倾向严重，除有皮肤紫癜瘀斑外，儿童常见鼻黏膜大量出血须作临时鼻腔填塞止血，或因龋齿，换牙和损伤致口腔黏膜渗血不止，此外，又易并发内脏出血，如便血和血尿，尤其是颅内出血危及生命，常需输注大量血小板方有可能控制，严重感染和颅内出血多为急性再障致死原因，曾有统计资料显示，如不进行骨髓移植或有效免疫抑制治疗，而采用一般药物和支持治疗，ＳＡＡ－Ⅰ的平均生存期只有３个月，半年内的病死率为９０％，因此，事实上ＳＡＡ－Ⅰ的严重程度绝不亚于急性白血病，　　②慢性再障（ＣＡＡ）：慢性再障（ＣＡＡ）指非重型再障（ＮＳＡＡ），即一般慢性再障，起病隐匿，进展缓慢，外周血象下降未达到重型再障程度，因此，贫血，出血和感染程度不及重型再障严重，但由于血象下降程度不一，因此临床表现差异很大，部分轻症者血象中可仅有一系或二系受累，不必依赖输血，可以维持基本生活，也无明显感染和出血倾向，而有少数患者虽然外周血象下降程度未达重型再障水平，但可有明显依赖输血者；或明显感染和出血倾向者，而大多数一般慢性再障的病情处于前二者之间，部分慢性再障者可于病程中出现病情加重，达到重型再障的程度而转化为慢性重型再障，　　③慢性重型再障（重型再障－Ⅱ型，ＳＡＡ－Ⅱ）：慢性再障如病情恶化，随着病情进展，外周血象下降到一定程度达到重型再障的标准即为慢性重型再障，虽然慢性重型再障的外周血象三系下降严重程度与急性再障相似，但临床表现不如急性再障凶险，如血红蛋白下降虽较明显，常达重度贫血程度（血小板寿命缩短甚至输注无效，因此，慢性重型再障如病情不能控制或长期无好转，则最终病死率仍很高，　　２。体格检查　　（１）一般情况：精神萎靡，倦怠乏力，中度以上贫血者可有低热，如有感染存在则可有不同程度发热，病儿因长期营养不良可致消瘦，体格发育落后表现，　　（２）皮肤，黏膜：呈不同程度贫血貌（面色，口唇，睑结膜，甲床等部位苍白），皮肤黏膜可见紫癜，出血倾向严重者可见大片瘀斑或皮下血肿，以及齿龈和鼻黏膜渗血，贫血与出血同时存在，但无黄疸，长期依赖输血者，可出现因含铁血黄素沉着所致的面色青灰等血色病表现，　　（３）肝脾淋巴结再障：为网状内皮系统萎缩性疾病，故一般浅表淋巴结较少触及和肿大，咽部常无扁桃体，也无肝脾肿大，尤其是无脾肿大，　　（４）感染：当外周血粒细胞明显低下时，感染难以触发局部炎症反应，如口腔，咽部感染可无局部充血；软组织感染无脓肿形成，界限不清，故对高热而无明显感染灶者须考虑败血症的可能性，　　（５）其他：贫血可致心率增快，心前区收缩期杂音，严重者出现心功能不全体征，长期贫血可导致心脏扩大，有内脏出血者，如颅内出血可有相应的颅高压和神经系统体征，常有病儿因不正确的长期使用皮质激素而致药物性库欣综合征的体形和面容，本病主要以进行性贫血，皮肤黏膜和（或）内脏出血和反复感染为特点，而多无肝，脾及淋巴结肿大，　　１。临床分型　　（１）急性再障（亦称重型再障Ⅰ型，ＳＡＡ－Ⅰ）：　　①临床：发病急，病程短（１～７个月），贫血呈进行性加剧，常伴严重感染，皮肤，黏膜广泛出血或内脏出血，约１／３病儿肝可有轻度肿大（肋下１～３ｃｍ），但脾及淋巴结却不肿大，　　②血象：除血红蛋白下降较快外，须具备以下３项目中之２项：　　Ａ。网织红细胞　　（２）慢性再障：　　①临床：起病缓慢，病程长（１年以上），贫血，出血，感染较轻，　　②血象：血红蛋白下降速度较慢，网织红细胞，白细胞，中性粒细胞及血小板值常较急性再障为高，　　③骨髓象：　　Ａ。三系或两系细胞减少，至少一个部位增生不良，如局灶增生良好，则红系常见晚幼红比例增多，巨核细胞明显减少，　　Ｂ。骨髓小粒中脂肪细胞及非造血细胞增加，　　④当慢性再障在病程中病情恶化：临床表现，血象及骨髓象与急性再障相同时，称为重型再障Ⅱ型（ＳＡＡ－Ⅱ），　　２。根据造血祖细胞培养结果分型　此外，尚有依据骨髓造血祖细胞培养的结果将再障分为４型：　　（１）造血干细胞缺陷（占５０％～６０％），　　（２）Ｔ抑制细胞增加（占２１。４％～３３％），　　（３）患者血清中抑制因子增加（约２１。４％），　　（４）造血微环境缺陷（约占７。１％），
需做检查：	<p>　　1.血象三系细胞减少，呈正细胞、正色素性贫血。网织红细胞<1%;白细胞总数大多降低，但也有正常者，此时常出现淋巴细胞相对值增高。</p><p>　　2.骨髓象急性型者为增生低下或重度低下，慢性型者多呈增生不良，可见灶性增生。巨核细胞明显减少，非造血细胞增多，骨髓小粒中淋巴细胞加非造血细胞常>50%。骨髓增生程度可分为：</p><p>　　(1)增生极度减低型：多部位骨髓未发现或仅见少许造血细胞，多为网状细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞、淋巴细胞及脂肪细胞。</p><p>　　(2)增生减退型：多部位或部分骨髓原始或幼稚细胞缺如，仅见少量造血细胞，以成熟型为主，非造血细胞增多。</p><p>　　(3)增生(正常)型：骨髓增生正常，巨核细胞数减少，非造血细胞增多。</p><p>　　(4)增生活跃型：红系或粒系较正常多见，原始及幼稚细胞也可见，巨核细胞少见，非造血细胞不多见。该型应除外溶血性贫血。儿童再障以后两型多见。</p><p>　　3.血清铁、镁、锌测定血铁、镁、锌升高。</p><p>　　4.血清EPO、游离红细胞原卟啉(FEP)、HbF 慢性型EPO、FEP和HbF增加。</p><p>　　5.Ts淋巴细胞功能异常急性型T、B淋巴细胞严重受累，NK细胞及CD4 /CD8 比值明显低于慢性型，慢性型主要累及B淋巴细胞。</p><p> 6.造血干细胞培养 CFU-E，GM-CFU均减少。胸片可见心脏扩大;B超无肝、脾、淋巴结肿大;颅内出血时，应做脑CT检查。</p>
疾病预防：	<p>　　再生障碍性贫血治疗极为困难，预后较差，预防本病的发生十分重要。对继发性患者来说，关键是剔除导致再障的病因。</p><p>　　1.化学物质化学物质尤其是药物，是导致再障的最常见因素，所以必须注意合理用药。尽可能避免应用氯霉素、解热镇痛药等。严格掌握对造血系统有损害的药物的应用指征，防止滥用对造血系统有损害的药物，同时在使用过程要定期观察血象。避免接触苯等有害化学物质。</p><p>　　2.加强防护措施接触损害造血系统毒物或放射性物质时，应加强各种防护措施，患者应尽可能减少放射诊断治疗次数，避免过多照射发生，并定期进行血象检查。</p><p>　　3.防治病毒感染大力开展防治病毒性肝炎及其他病毒感染。病毒感染与再障发病有密切关系，最常见的是肝炎病毒。再障多继发于非甲非乙型肝炎，而与甲型肝炎无联系。临床发现有些再障患者发病前有感冒病史，说明部分再障可继发于普通感冒之后。因此，加强体育锻炼，注意饮食卫生，保持心情舒畅，劳逸结合，增强机体抵抗力，防止感染继发再障。</p>
并发症：	<p>　　小儿再生障碍性贫血并发症主要为：重症和病情进展迅速者常并发缺血缺氧和心功能不全表现;并发严重感染和内脏出血，尤其颅内出血常危及小儿生命;若反复输血可致含铁血黄素沉着症，导致重要脏器功能损害;可并发心功能不全、营养缺乏、生长障碍等。</p>
修改原因：