脑挫裂伤是指暴力作用于头部,造成脑组织的器质性损伤。包括挫伤和裂伤两种病理类型。它是颅脑损伤后在大体解剖和CT上最常见的一种损伤,通常为多发并伴有其他类型的颅脑损伤。脑挫裂伤可发生于受暴力直接作用的相应部位或附近,产生冲击伤,但是通常发生严重和常见的是脑挫裂伤出现在远离打击点的部位,暴力作用点的对应点,产生严重的对冲伤。
1.与脑震荡鉴别:脑挫裂伤的昏迷时间较长,神经系统具有阳性体征,脑脊液呈血性;而脑震荡昏迷时间短,无神经系统阳性发现。急诊CT扫描可以明确。
2.与颅内血肿鉴别:脑挫裂伤在发生后即可昏迷,如不伴有其他损伤,症状和体征在伤后可逐渐好转,趋于稳定;而颅内血肿发生后病人症状体征可再度加重,甚至昏迷。两次昏迷之间的清醒期称为“中间清醒期”,症状体征进行性恶化。CT或MRI可对两者做出明确的判断。但颅内血肿往往在严重脑挫裂的基础上出现,症状体征互相重叠,临床鉴别较为困难。
(一)发病原因
暴力作用于头部,在冲击点和对冲部位均可引起脑挫裂伤。脑实质内的挫裂伤,则因为脑组织的变形和剪性切力所造成,见于脑白质和灰质之间,以挫伤和点状出血为主,如脑皮质和软脑膜仍保持完整,即为脑挫伤,如脑实质破损、断裂,软脑膜亦撕裂,即为脑挫裂伤。严重时均合并脑深部结构的损伤。
对冲性脑挫裂伤的发生部位与外力的作用点、作用方向和颅内的解剖特点密切相关。以枕顶部受力时,产生对侧额极、额底和颞极的广泛性损伤最为常见,而枕叶的对冲性损伤却很少有。这是由于前颅底和蝶骨嵴表面粗糙不平,外力作用使对侧额极和颞极撞击于其,产生相对摩擦而造成损伤。而当额部遭受打击后,脑组织向后移动,但由于枕叶撞击于光滑、平坦的小脑幕上,外力得以缓冲,很少造成损伤。
(二)发病机制
脑挫裂伤的病理改变,轻者可见脑表面淤血、水肿,有片状出血灶,脑脊液血性;重者脑实质挫碎、破裂,局部出血,甚至形成血肿。受损组织缺血坏死。显微镜下可见神经元胞质空泡形成,尼氏体消失,胞核碎裂、溶解,神经轴突肿胀。
在重型脑损伤,尤其合并硬膜下血肿时,常发生弥漫性脑肿胀,以小儿和青年外伤多见。一般多在伤后24h内发生,短者伤后20~30min即出现。其病理形态变化可分三期:
1.早期 伤后数天,显微镜下以脑实质内点状出血,水肿和坏死为主要变化,脑皮质分层结构不清或消失,灰质和白质分界不清,神经细胞大片消失或缺血变性,神经轴索肿胀、断裂、崩解。星形细胞变性,少枝胶质细胞肿胀,血管充血水肿,血管周围间隙扩大。
2.中期 大致在损伤数天至数周,损伤部位出现修复性病理改变。皮质内出现大小不等的出血,损伤区皮质结构消失,病灶逐渐出现小胶质细胞增生,形成格子细胞,吞噬崩解的髓鞘及细胞碎片,星形细胞及少枝胶质细胞增生肥大,白细胞浸润,从而进入修复过程。
3.晚期 挫伤后数月或数年,病变为胶质瘢痕所代替,陈旧病灶区脑膜与脑实质瘢痕粘连,神经细胞消失或减少。
临床表现
脑挫裂伤的临床表现因致伤因素和损伤部位的不同而各异,悬殊甚大,轻者可没有原发性意识障碍,如单纯的闭合性凹陷性骨折、头颅挤压伤即有可能属此情况。而重者可致深度昏迷,严重功能损伤,甚至死亡。
1.意识障碍 是脑挫裂伤最突出的临床表现之一,伤后多立即昏迷,由于伤情不同,昏迷时间由数分钟至数小时、数天、数月乃至迁延性昏迷不等。长期昏迷者多有广泛脑皮质损害或脑干损伤存在。一般常以伤后昏迷时间超过30min为判定脑挫裂伤的参考时限。
2.生命体征改变 多有明显改变,一般早期都有血压下降、脉搏细弱及呼吸浅快,这是因为受伤后脑功能抑制所致,常于伤后不久逐渐恢复,如果持续低血压,应注意有无复合损伤。反之,若生命征短期内迅即自行恢复且血压继续升高,脉压差加大、脉搏洪大有力、脉率变缓、呼吸亦加深变慢,则应警惕颅内血肿和(或)脑水肿、肿胀。脑挫裂伤病人体温,亦可轻度升高,一般约38℃,若持续高热则多伴有下丘脑损伤。
3.头痛、呕吐 头痛症状只有在病人清醒之后才能陈述;如果伤后持续剧烈头痛、频繁呕吐;或一度好转后又复加重,应究其原因,必要时可行辅助检查,以明确颅内有无血肿。对昏迷的病人,应注意呕吐时可能误吸,有引起窒息的危险。
4.癫痫 早期性癫痫多见于儿童,表现形式为癫痫大发作和局限性发作,发生率约5%~6%。
5.神经系统体征 依损伤的部位和程度而不同,如果仅伤及额、颞叶前端等所谓“哑区”,可无神经系统缺损的表现;若是脑皮质功能区受损时,可出现相应的瘫痪、失语、视野缺损、感觉障碍以及局灶性癫痫等征象。脑挫裂伤早期没有神经系统阳性体征者,若在观察过程中出现新的定位体征时,即应考虑到颅内发生继发性损害的可能,及时进行检查。
6.脑膜刺激症 脑挫裂伤后由于蛛网膜下腔出血,病人常有脑膜激惹征象,表现为闭目畏光,蜷屈而卧,早期的低烧和恶心呕吐亦与此有关。颈项抵抗力约于1周左右逐渐消失,如果持续不见好转,应注意有无颅颈交界处损伤或颅内继发感染。
诊断
根据病史和临床表现及CT扫描,一般病例诊断无困难。脑挫裂伤可能合并一些其他疾病,因此要进行细致、全面检查,以明确诊断,及时处理。
脑挫裂伤病人往往有意识障碍,常给神经系统检查带来困难。对有神经系统阳性体征的病人,可根据定位征象和昏迷情况,判断受损部位和程度。凡意识障碍严重,对外界刺激反应差的病人,即使有神经系统缺损存在,也很难确定。尤其是有多处脑挫裂伤或脑深部损伤的病人、定位诊断困难,常需依靠CT扫描及其他必要的辅助检查做出确切的诊断。
腰椎穿刺有助于了解脑脊液中情况,可以此与脑震荡鉴别,同时能够测定颅内压及引流血性脑脊液。由于CT的普及,在病人入院急症时腰椎穿刺不再使用,因为腰椎穿刺不但时间长,有一定危险,而且无法作出定位诊断。另外,对有明显颅内高压的病人,应忌腰穿检查,以免促发脑疝。腰椎穿刺仅用于无明显颅内高压的脑挫裂伤蛛网膜下腔出血的住院病人。
1.颅骨X线平片 多数病人可发现颅骨骨折。颅内生理性钙化斑(如松果体)可出现移位。
2.CT扫描 脑挫裂伤区可见点片状高密度区,或高密度与低密度互相混杂。同时脑室可因脑水肿受压变形。弥漫性脑肿胀可见于一侧或两侧大脑半球,侧脑室受压缩小或消失,中线结构向对侧移位。并发蛛网膜下腔出血时,纵裂池呈纵形宽带状高密度影。脑挫裂伤区脑组织坏死液化后,表现为CT值近脑脊液的低密度区,可长期存在。
3.MRI 一般极少用于急性脑挫裂伤病人诊断,因为其成像较慢且急救设备不能带入机房,但MRI对小的出血灶、早期脑水肿、脑神经及颅后窝结构显示较清楚,有其独具优势。
4.脑血管造影 在缺乏CT的条件下,病情需要可行脑血管造影排除颅内血肿。
本病为外伤性疾病,注意安全,小心开车,保持家居环境明亮,小心走路,看牢小孩子,避免外伤。
1心理护理由于急性。开放性颅脑损伤患者事发突然。出血较多。患者往往处于高度紧张及恐惧之中。我们在采取措施。迅速救治的同时。应注意安慰。体贴患者。向他们说明病情。减轻他们的恐惧。稳定其心理状态和情绪。更好地取得患者的合作。
2保证静脉通路的畅通转运过程中。根据病情需要。迅速建立有效静脉通路。保持输液通畅。保证用药及维持有效循环血量的需要。对于较为严重的颅脑损伤患者。因其伤后复杂的生理变化和体差异。现在多强调根据患者不同病情。采取不同措施。辨证施治。以代替传统的严格限制入水量和钠盐的液体疗法。其制剂主要有甘露醇。速尿。人血白蛋白等。加强对患者皮肤弹性的观察。准确记录液体出入量。注意输液速度及尿量变化。尽量减少使用对肾脏有损害的药物。同时注意血生化。电解质。血糖等的指标监测。
3密切观察意识。瞳孔的变化通过患者睁眼。言语和运动的反应。了解意识障碍的程度。GCS评分越低。即意识障碍越明显者。表明脑组织受损越严重。瞳孔的变化常提示颅脑损伤的病情发展状况。严密观察瞳孔的大小。形态。对光反应。在院前急救。转运及进一步检查治疗阶段。注意及时呼叫患者。针刺皮肤。观测患者的意识反应情况。对有瞳孔改变的患者。我们注意多次观察前后对比。及时了解患者病情进展情况。为进一步采取措施。提供了有效。充足的证据。
4血压的动态观察严密观察体温。脉搏。呼吸。血压的变化。并做好记录。尤其是血压。血压下降常提示循环功能不良。低血压患者。要及时检查是否合并胸腹腔脏器损伤所致出血性休克或四肢骨折等引发的创伤性休克。尽早查明原因。早期对症治疗。如患者出现中枢性血压下降伴双侧瞳孔进行性散大。对光反射消失。是病情发展的濒危阶段[6]。遵医嘱迅速用药的同时。做好抢救准备工作。尽最大能力挽救患者生命。
脑挫裂伤可以和脑干损伤,视丘下部损伤,脑神经损伤、颅内血肿合并存在,也可以和躯体合并损伤同时发生。手术治疗后,可能出现术后颅内血肿,脑组织膨出,脑脊液漏,术后癫痫发作。
1.脑损伤常引起不同程度的永久性功能障碍。这主要取决于损害是在脑组织的某个特定区域(局灶性)还是广泛性的损害(弥散性),不同区域的脑损害可引起不同的症状,这些特殊的局灶性症状有助于医生确定损伤部位,局灶性症状包括运动、感觉、言语、视觉、听觉异常等症状,而弥散性脑损害常影响记忆、睡眠或导致意识模糊和昏迷。
2.严重的脑外伤患者有时会导致遗忘,患者不能回忆意识丧失前后的事情,而一周内清醒的患者往往可以恢复记忆。有些脑外伤(即使很轻微)会引起脑外伤后综合征,在相当长一段时间内,患者感头痛和记忆障碍等。
3.严重的脑外伤会牵拉、扭曲或撕裂脑内的神经、血管及其他组织。神经通路受到破坏,或引起出血、水肿。颅内出血和脑水肿使颅腔内容物增大,但颅腔本身不能相应扩大,其结果是颅内压力升高,脑组织进一步遭到破坏,这时,颅内压力增加将脑向下推移,迫使上部的脑组织和脑干进入与之相联的孔道,这种情况称作脑疝。小脑和脑干可从颅底的孔道向脊髓移位,因为脑干有维持呼吸和心跳的重要功能,所以脑疝常常是致命的。