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`*`疾病内容：	<p>　　胸廓出口综合征胸廓出口综合征(thoracic outlet syndrome，TOS)是锁骨下动、静脉和臂丛神经在胸廓上口受压迫而产生的一系列症状。又名前斜角肌综合征、颈肋综合征、胸小肌综合征、肋锁综合征、过度外展综合征等，是指胸廓上口出口处，由于某种原因导致臂丛神经、锁骨下动静脉受压迫而产生的一系列上肢血管、神经症状的总称。本病是肩臂痛的常见病因之一。</p>
疾病鉴别：	<h2>胸廓出口综合征容易与哪些疾病混淆？</h2> <p>　　1.颈椎病：颈椎病多见于40岁以上男性，本病多见于40岁以下女性;颈椎病疼痛多以颈肩部为主，本病以手部麻痛为主;颈椎病很少有大小鱼际肌萎缩，没有血管受压体征;颈椎正侧位X射线片、颈椎MRI有助于确诊。</p> <p>　　2.脊髓空洞症：本病年龄在20～30岁，男性多见，男女比例为3∶1;感觉障碍呈分离现象(痛觉消失，触觉存在)严重;后期空洞扩大而损害前角细胞时可出现萎缩及腱反射消失(本病运动障碍往往较感觉障碍先出现，因运动纤维的周径大，易受压);上肢虽有自主神经功能紊乱，但无血管受压体征。MRI对鉴别该症具有重要价值。</p> <p>　　3.下运动神经元病变-进行性肌萎缩症：该病前臂内侧皮神经支配区无感觉障碍;尺侧腕屈肌常受损;尺神经传导速度减慢部位完全不同;无血管受压症状与体征。</p> <p>　　4.颈部椎间盘脱出常见的引起上肢疼痛麻木。多发于颈5、颈6、颈7之间的椎间盘。特征性的表现是颈部旋转相关性疼痛。疼痛放射沿着肩胛内缘达到肩部，上肢的侧面甚至到达手指，也可放射到前胸。手指可以有麻木和麻痹。疼痛分布的节段以近侧为特征。由于前斜角肌痉挛，颈部椎间盘脱出通常均引起上肢和手的尺侧缘麻木。诊断主要根据病史和体格检查，颈椎的侧位X线发现在椎间盘脱出的部位颈部的弯曲消失或变为反向弯曲。肌电图可以确定神经根受刺激的部位和范围。当临床怀疑颈部椎间盘脱出的诊断时应接受颈部脊髓造影和/或MRI检查以明确诊断。</p> <p>　　5.颈椎脱位椎间盘未发生脱位，而是发生退行性病变，由于颈椎骨刺引起的椎体连接，在椎管和椎间孔产生凸起。颈部X线的颈部CT，肌电图有助于这种情况的诊断。</p> <p>　　6.冠心病不典型的胸廓出口综合征主诉为胸痛的患者，易与冠心病混淆。必要时可以接受运动心电图和冠状动脉造影检查。</p> <p>　　临床上常常需要同胸廓出口综合征作鉴别诊断的疾病，见表2。</p> <p>　　</p> <p> </p>
疾病原因：	<h2>胸廓出口综合征是由什么原因引起的？</h2> <p>　　(一)发病原因</p> <p>　　胸廓出口综合征因解剖因素造成韧带、骨、肌肉对锁骨下血管和臂丛神经压迫引起。临床观察发现经常提拿重物的人可以引起肩带肌肉和韧带肥厚，从而引起神经血管束的压迫症状。经常过度外展上肢的工人或某些体育运动员，长期处于含肩头向前伸的体位的工作人员，老年人和驼背的中年人易于出现胸廓出口综合征的症状。</p> <p>　　压迫神经和/或因管的原因有异常骨质，如颈肋、第7颈椎横突过长，第1肋骨或锁骨两叉畸形，外生骨疣，外伤引致的锁骨或第1肋骨骨折，肱骨头脱位等情况。此外有斜角肌痉挛、纤维化;肩带下垂和上肢过度外展均可引起胸廓出口变狭窄，产生锁骨下血管及臂丛神经受压迫症状。此外上肢正常动作如上臂外展，肩部向后下垂，颈部伸展，面部转向对侧，以及深吸气等也可使肋锁间隙缩小，神经和血管受压迫的程度加重(图1)。</p> <p>　　</p> <p> </p> <p>　　图1 胸廓出口综合征发病示意图——剪刀样压迫</p> <p>　　(二)发病机制</p> <p>　　锁骨下动脉及臂丛神经由胸廓上口的颈腋通道到达上肢。颈腋通道被第一肋分为两部分：近侧包括斜角肌三角和第1肋与锁骨之间的肋锁间隙;远侧为腋窝。斜角肌三角是由前斜角肌后缘、中斜角肌前缘以及二者在第1肋骨附着点之间的肋骨上缘所构成，锁骨下动脉和臂丛神经穿过斜角肌三角到达上肢，锁骨下静脉则位于前斜角肌前方的肋锁间隙内。在正常情况下，这些结构不会压迫血管、神经而产生压迫症状，但在某些先天性发育异常：如第1肋发育不全、颈肋等可造成对血管神经的压迫。一些非先天性发育异常的病因：如外伤引起胸廓出口周围结构的改变;或动脉粥样硬化也同样可造成对血管神经的压迫。按胸廓出口、颈腋通道中各种不同结构引起对血管神经的压迫，胸廓出口综合征又可分为前斜角肌综合征、颈肋综合征、肋锁间隙综合征及第1肋综合征等。这些综合征临床表现基本相同，常难以区分，而以上各种因素如颈肋，第1肋发育不全、肋锁韧带、斜角肌等造成的压迫都是将锁骨下动、静脉或臂丛神经压向第1肋，因此如在非手术治疗效果不显著的情况下，只要将第1肋切除，90%以上的压迫症状均可消失(图1)。</p> <p>　　</p> <p> </p> <p>　　胸廓上口上界为锁骨，下界为第1肋骨，前方为肋锁韧带，后方为中斜角肌。上述肋锁间隙又被前斜角肌分为前、后两个部分。锁骨下静脉位于前斜角肌的前方与锁骨下肌之间;锁骨下动脉及臂丛神经则位于前斜角肌后方与中斜角肌之间(图1)。</p> <p>　　</p> <p> </p> <p>　　图1 斜角肌与锁骨下动、静脉和臂丛之间解剖(已切除锁骨)</p>
常见症状：	<h2>胸廓出口综合征有哪些表现及如何诊断？</h2> <p>　　根据神经、血管或两者是否受压及其程度表现各异。据病史、局部体检、胸部和颈椎X线摄片和尺神经传导速度测定，一般可以明确诊断。</p> <p>　　神经源性的症状主要是压迫臂丛神经引起，较血管受压的症状更常见。绝大多数患者疼痛和麻木感是主要的症状，运动无力和小鱼际肌及掌间肌萎缩约占10%。症状通常出现在尺侧神经支配的前臂和手的内侧、第5手指和第4手指的侧面。疼痛的通常发生在颈肩部，也可累及前臂和手。疼痛和麻木的症状可因过度用力伴有上肢外展和颈部过伸体位时出现或加重。体格检查多无异常发现。部分患者前臂和手的内侧感觉异常和麻木，小鱼际肌和掌间肌萎缩出现第4、第5手指挛缩。在胸廓出口综合征的上型，臂丛的C4、C5神经受到压迫，疼痛通常发生在三角肌和上臂的侧面。疼痛的症状应除外由于颈椎间盘脱出产生的症状。累及臂丛的C7、C8将引起正中神经在示指和中指的症状。在胸廓出口综合征病症中由于颈肋可以产生C5、C6、C7、C8、T1受压的各种不同程度的症状(表1)。</p> <p>　　</p> <p> </p> <p>　　在某些患者疼痛是不典型的，累及前胸部和肩周区域，甚至出现假性心绞痛的症状。这些患者的冠状动脉造影正常，但当尺神经传导速度低于48m/s时，强烈提示胸廓出口综合征的诊断。而肩部、上肢、手部的症状通常可以提供诊断胸廓出口综合征的线索。</p> <p>　　动脉受压的症状包括上肢和手部皮肤冷、疼痛、无力或易于疲劳，疼痛的症状通常是弥漫性的。部分患者出现雷诺现象，通常是单侧的，并且当上肢过度外展、头部旋转和手提重物引起。不同于雷诺病的双侧和对称的发作，此外雷诺病多因冷和情绪激动而诱发。胸廓出口综合征的患者通常对冷敏感，症状包括突然感到一个或几个手指冷和发白，然后慢慢变为发绀和持续麻木感。出现血管受压的症状通常是动脉永久性血栓形成的先兆。动脉闭塞通常发生在锁骨下动脉，手指常常表现为持续发冷、发绀、发白。在肩胛区扪及明显的动脉搏动，通常提示锁骨下动脉有狭窄后的扩张或动脉瘤形成。</p> <p>　　较少见的症状还有静脉阻塞或闭塞的症状，表现为臂部疼痛疲劳，伴肢体肿胀、发绀和水肿，可出现肩周前胸侧支静脉扩张，在体格检查时，存在静脉血栓可以发现腋静脉张力中等程度增高，在静脉行程上可以看到网状结构。侧支循环的建立后逐渐消退，侧支不能够充分代偿时，症状可以重复出现。</p> <p>　　典型的动脉型和静脉型TOS诊断常不困难。当锁骨下静脉阻塞，肢体远端肿胀、无色、静脉怒张，对侧肩部伴行静脉扩张。多普勒检查及静脉造影可确诊。对动脉型TOS，非侵入性血管检查及动脉造影具有重要价值。神经受压的临床表现已如前述。</p> <p>　　1.诊断要点：根据顾玉东的归纳，诊断要点如下。</p> <p>　　患者手及上肢酸痛、麻木、乏力及肌萎缩，并有下述情况之一者，均可诊断为胸廓出口综合征。</p> <p>　　(1)前臂内侧皮神经有明确的感觉障碍。</p> <p>　　(2)臂丛神经下干的运动、感觉障碍。</p> <p>　　(3)锁骨下动脉或静脉有受压现象(脉搏改变或静脉曲张)。</p> <p>　　(4)颈椎平片可见颈肋或第7颈肋横突过长。</p> <p>　　(5)特殊试验阳性者。</p> <p>　　(6)肌电检查尺神经锁骨段神经传导速度减慢者。</p> <p>　　2.胸廓出口综合征的临床诱发试验下述检查可增加血管神经的压迫使症状加重有助于诊断：</p> <p>　　(1)Adson试验或斜角肌试验：Adson在1951年提出。这项临床检查的目的是通过拉紧前斜角肌和中斜角肌，减少斜角肌间隙，增大任何已经存在的对锁骨下动脉和臂丛的压迫。检查的方法是病人坐位、深吸气，然后屏住气，颈部伸直，将头转向检查的一侧，上肢处于向下、向后位，医生同时检查患侧桡动脉搏动及在锁骨上窝听诊血管杂音。脉搏减小或消失为阳性，提示有压迫存在。</p> <p>　　(2)肋锁试验(军姿试验)：双肩向下，向后垂肩，患侧向前挺胸、抬头。这个姿势使锁骨更靠近第1肋骨，肋锁间隙变窄，可能造成对血管神经束的压迫。检查产生的症状和桡动脉搏动减弱提示血管神经束受压。</p> <p>　　(3)过度外展试验：当上肢过度外展达到180°，血管神经束被拉向胸小肌韧带和喙突、肱骨头，同时检查患侧桡动脉搏动及在患侧锁骨上窝听诊血管杂音。如果出现桡动脉搏动减弱或消失、闻及血管杂音等，均提示有血管神经束的压迫。</p> <p>　　(4)Allen试验：患者的肘部向上头部屈曲90°，掌心向前，肩部水平位，嘱患者将头部转向对侧，桡动脉的脉搏消失为阳性。</p> <p>　　(5) 3min举臂运动试验：诊断胸廓出口综合征最可靠的试验是3min举臂运动试验。病人取坐位，前臂外展90°肘屈曲90°。嘱病人缓慢但稳固地张开与握紧拳头3min。正常人除轻度疲劳外无任何症状。有明显胸廓出口综合征的病人开始肢体沉重疲劳，逐渐手麻，进行性臂肩部疼痛，在试验的3min内常致举起的手自动落下。</p> <p>　　(6)双臂交叉抬举试验此试验用于已有临床症状表现的病人，病人坐位，双臂交叉胸前，检查者握住病人的肘部，向前上举到极限，保持这一姿势30s或更长，这一检查的阳性体征表现为：脉搏增快、皮肤颜色改变、手部皮温增加，神经征象有：麻木、刺痛、疼痛等不适感，表现类似肢体压麻后的解压、循环恢复时的表现。</p> <p>　　3.肌肉强度检查大多数三头肌弱，二头肌强，反射正常。可与颈椎间盘脱出、关节周围炎、滑囊炎、腱鞘炎、关节囊炎、腕管综合征作鉴别。</p> <p>　　4.颈椎和胸部X线照片及血管造影等均有助于诊断和鉴别诊断。</p>
需做检查：	<h2>胸廓出口综合征应该做哪些检查？</h2> <p>　　1.X射线检查常规X射线拍颈椎正侧位片及上胸部正位片，以便确定有无颈肋或上肺部肿瘤、锁骨或第1肋畸形等。颈椎和胸部的X线检查有利于发现骨性异常，特别是颈肋和骨骼的退行性变化。如果存在有骨质增生和椎间隙变窄，需要拍摄颈部CT以除外椎管和椎间孔变窄和其他病变侵袭骨性结构引起的症状。</p> <p>　　2.血管造影对诊断胸廓出口综合征或选择手术有一定价值，但不是常规检查的方法，而是体位检查阳性进行印证的手段，并可区别受压部位与数目(图2，3)。动脉造影的绝对适应证是怀疑有上肢动脉瘤、粥样斑块、颈肋压迫动脉和严重动脉痉挛手指缺血或栓塞者。静脉造影对显示了静脉血栓，证明围绕阻塞静脉的重要侧支血管的状态是必要的。</p> <p>　　</p> <p> </p> <p>　　</p> <p> </p> <p>　　血运障碍较重者，可行锁骨下动、静脉造影，以了解血管受压、闭塞或狭窄部位及侧支循环情况。通过临床物理检查，常常可以确定上肢血管受压的严重性。当患者存在锁骨周围搏动性包块，桡动脉脉搏消失，锁骨周围存在血管杂音时需要接受血管造影。顺行或逆行锁骨下动脉或分支动脉造影均可显示局部的血管病理情况。当临床怀疑存在锁骨下静脉狭窄、阻塞或静脉血栓栓塞，需要静脉造影以显示静脉血管的情况和侧支的情况。</p> <p>　　3.神经传导速度这项检查广泛应用于伴有或不伴有手部运动无力的肩部疼痛、麻刺、麻木病因的鉴别诊断。这组症状可以由于压迫的各个不同部位而产生，如在脊髓，在胸廓出口区域及肘部。这些部位均可引起延迟的尺神经传导麻痹，在腕的屈面可以产生腕管综合征。对于诊断和压迫部位的定位，可以通过沿着神经行程不同部位的阴极刺激而获得，即在尺神经、正中神经、桡神经和肌皮神经的不同部位测量运动传导速度。Caldwell改进了这项用于评价胸廓出口综合征患者的测量尺神经传导速度的技术。测量尺神经的近侧段和远侧段的传导速度，记录动作电位能在小鱼际肌和被侧骨间肌，刺激点在锁骨上凹、上臂的中部、肘部下方和腕部。</p> <p>　　(1)神经传导速度的检查方法：使用Meditron 201 AD或312或TECA-3肌电图仪，测量双上肢的神经传导速度。带有3针的同轴导线或表面电极用于测量电位，并且测量的结果能显示在荧光屏上。</p> <p>　　通常采用Krusen-Caldwell技术，患者平卧，肘部伸直，肩部外展20°以利于尺神经的全程测量。使用特殊的测量单位进行4点测量，电刺激的强度根据患者的负荷约为350V，加上患者负荷和皮肤阻力5000Ω实际相当于300伏特。在各点均使用超强刺激以获得最大的反应。刺激持续0.2毫秒(ms)，肌肉特别强壮的患者可能需要0.5ms,，刺激的时间、传导延迟的情况、肌肉的反应显示在TECA屏幕上，每毫秒带有时间标记。</p> <p>　　传导速度(m/ms)=两个邻近刺激点的距离(mm)/两点隐伏差(ms)</p> <p>　　(2)尺神经的正常传导速度：尺神经跨过胸廓出口的正常传导速度是72m/s或更高，跨过肘部的速度是55m/s或更高，跨过前臂的速度是59m/s或更高，腕部延迟是2.5～3.5ms。速度减低或延迟增加表示神经受压、受损、神经源性病变、神经病变。跨过胸廓出口的传导速度减慢提示胸廓出口综合征的诊断。而在肘部的传导速度减慢提示尺神经病变或神经源性病变，在腕部的延迟增加提示腕管综合征。</p> <p>　　(3)神经压迫程度与神经传导速度的关系有时患者的跨胸廓出口部位的神经传导速度处在正常范围，而临床上的病症又比较典型，任何神经传导速度低于70m/s提示存在神经受压的情况。受压的程度与神经传导延迟的程度相关。当速度在66～69m/s，为极轻度受压，60～65m/s为轻度受压，55～59m/s为中度受压，低于54m/s为重度受压。</p> <p>　　4.多普勒超声检查和光电流量计检测作为估计胸廓出口综合征的血管受压检查方法，但并非特异检查方法。但可排除血管疾病。根据术前和术后血流情况，估计手术疗效。</p>
疾病预防：	<h2>胸廓出口综合征应该如何预防？</h2> <p>　　避免用肩扛重的东西，因这样会压迫锁骨，且增加在胸出口上的压力。也可以做一些简单的练习使肩部肌肉强壮。下面介绍四个练习，每日每种练习各做10次，重复两次。</p> <p>　　1. 在角落伸展: 站在角落里，大约离开一英尺左右，两手放在两面墙壁上。身体向角落靠，感觉到脖子有牵拉为止，坚持5秒钟。</p> <p>　　2. 脖子伸展: 左手放在后脑勺上，右手放在背后。用左手将头部向左肩靠，右边脖子有牵拉感为止，坚持 5 秒钟。换手再向相反的方向练习。</p> <p>　　3. 肩关节活动训练: 耸肩，然后向后、向下运动，类似肩关节做圆弧形运动。</p> <p>　　4. 脖子收缩: 向地笔直地昂起头，保持下颚位置，坚持5 秒。</p> <p>　　严密观察病情，防止肢体缺血加重;采取一切措施，减轻神经、血管受压;加强卫生宣教，鼓励病人积极配合治疗。如症状较轻，无神经损伤症状，可试行康复疗法：适当休息，悬吊患肢，不提重物，肩部可作耸肩活动，局部热敷、按摩，前斜角肌肉行奴夫卡因封闭。试行1个月左右，如症状加重，影响生活与工作，应行手术治疗;适当给予体育疗法、理疗，最大限度恢复功能。</p>
并发症：	<h2>胸廓出口综合征可以并发哪些疾病？</h2> <p>　早期血栓为纤维素血小板型，可出现雷诺氏（Raynaud）现象。交感神经纤维收缩反射可加重指尖血管阻塞。静脉在过度外展或内收时受到压迫，可观察到血液逆流停滞和外周静脉压上升，压迫消失后恢复正常。静脉壁反复损伤可发展类似炎症后纤维化样改变，静脉呈白色，失去半透明状态，且口径明显减小，形成侧支循环。早期发展趋势为静脉血栓，如侧支循环尚未形成，则可引起指端坏死改变。</p>
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