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`*`疾病内容：	<p>　　难产(dystocia)是指由于各种原因而使分娩的开口期(第一阶段)尤其是胎儿排出期(第二阶段)时间明显延长，如不进行人工助产则母体难于或者不能排出胎儿的产科疾病。难产如果处理不当，不仅能引起母畜生殖道疾病，影响以后的繁殖力，而且可能会危及母体及胎儿的生命。</p>
疾病鉴别：	<p> 需鉴别头位难产、横位难产等。</p><p> 头位难产系指非枕前位之胎头，因在盆腔内回转受阻，成为持续性枕后位、枕横位；或因胎头俯屈不良，胎头呈不同程度的仰伸，遂成面先露、额先露、顶先露等。此类因胎头之最大径线与骨产道诸径线不尽相适应，导致难产。</p><p> 横位难产是指胎儿在分娩时为异常胎位，易导致难产。横产式(transverselie)为不正胎位之一种。胎体纵轴与母体纵轴交叉成直角或垂直;有时胎体纵轴与母体纵轴不完全垂直而成一锐角或斜位，称为斜位。胎体横卧于骨盆入口的上面，先露部为肩，胎头在母体的一侧，而臀在另一侧，可能是暂时的，最后转成为纵位或横位。 </p>
疾病原因：	<p>　　（一）扁平骨盆　骨盆入口前后径缩短，横径正常，多为儿童期患佝偻病的结果。</p><p>　　（二）均小骨盆　骨盆形状正常，但各径线可较正常值缩短2cm以上，因此，它的各个平面都有一定程度的缩小。多见于矮小妇女。</p><p>　　（三）漏斗型骨盆　骨盆入口各径线尚正常，仅中段和出口径线狭小，骨盆壁向内倾斜，骨盆呈漏斗状。</p><p>　　（四）畸形骨盆　骨盆变形，左右不对称，见于小儿麻痹后遗症、先天性畸形、长期缺钙、外伤以及脊柱与骨盆关节结核病等。</p>
常见症状：	<p>　　在分娩过程中，骨盆是个不变的因素。狭窄骨盆影响胎位和胎先露部在分娩机制中的下降及内旋转，也影响宫缩。在估计分娩难易时，骨盆是考虑的一个重要因素。在妊娠期间应查清骨盆有无异常，有无头盆不称，及早做出诊断，以决定适当的分娩方式。　</p><p>　　1、病史询问孕妇幼年有无佝偻病、脊随灰质炎、脊柱和髋关节结核以及外伤史。若为经产妇，应了解既往有无难产史及其发生原因，新生儿有无产伤等。　</p><p>　　2、一般检查测量身高，若孕妇身高在145cm以下，应警惕均小骨盆。注意观察孕妇的体型，步态有无跛足，有无脊柱及髋关节畸形，米氏菱形窝是否对称，有无尖腹及悬垂腹等。　</p><p>　　3、腹部检查　</p><p>　　（1）腹部形态：注意观察腹型，尺测耻上子宫长度及腹围，B型超声观察胎先露与骨盆的关系，还可测量胎头双顶径、胸径、腹径、股骨长度，预测胎儿体重，判断能否顺利通过骨产道。　</p><p>　　（2）胎位异常：骨盆入口狭窄往往因头盆不称，胎头不易入盆导致胎位异常，如臀先露、肩先露。中骨盆狭窄影响已入盆的胎头内旋转，导致持续性枕横位、枕后位等。　</p><p>　　（3）估计头盆关系：正常情况下，部分初孕妇在预产期前2周，经产妇于临产后，胎头应入盆。若已临产，胎头仍未入盆，则应充分估计头盆关系。检查头盆是否相称的具体方法：孕妇排空膀胱，仰卧，两腿伸直。检查者将手放在耻骨联合上方，将浮动的胎头向骨盆腔方向推压。若胎头低于耻骨联合平面，表示胎头可以入盆，头盆相称，称为跨耻征阴性；若胎头与耻骨联合在同一平面，表示可疑头盆不称，称为跨耻征可疑阳性；若胎头高于耻骨联合平面，表示头盆明显不称，称为跨耻征阳性（图1）。对出现跨耻征阳性的孕妇，应让其取两腿屈曲半卧位，再次检查胎头跨耻征，若转为阴性，提示为骨盆倾斜度异常，而不是头盆不称。</p><p> </p><p align=\"center\"></p> <p align=\"center\"></p> <p align=\"center\"></p> <p class=\"tuzhu\">（1）头盆相称</p><p> （2）头盆可能不称 </p><p>（3）头盆不称 </p><p>　　4.骨盆测量　</p><p>　　（1）骨盆外测量：骨盆外测量各径线＜正常值2cm或以上为均小骨盆；骶耻外径＜18cm为扁平骨盆。坐骨结节间径＜8cm，耻骨弓角度＜90°，为漏斗型骨盆。骨盆两侧斜径（以一侧髂前上棘至对侧髂后上棘间的距离）及同侧直径（从髂前上棘至同侧髂后上棘间的距离），两者相差＞1cm为偏斜骨盆。　</p><p>　　（2）骨盆内测量：骨盆外侧量发现异常，应进行骨盆内测量。对角径＜11.5cm，骶岬突出为骨盆入口平面狭窄，属扁平骨盆。中骨盆平面狭窄及骨盆出口平面狭窄往往同时存在。应测量骶骨前面弯度（图2）、坐骨棘间径、坐骨切迹宽度（即骶棘韧带宽度）（图3）。若坐骨棘间径＜10cm，坐骨切迹宽度＜2横指，为中骨盆平面狭窄。若坐骨结节间径＜8cm，应测量出口后矢状径及检查骶尾关节活动度（图4），估计骨盆出口平面的狭窄程度。若坐骨结节间径与出口后矢状径之和＜15cm，为骨盆出口平面狭窄。</p><p></p><p class=\"tuzhu\">　　图2 检查骶骨前面弯度</p><p class=\"tuzhu\"></p><p class=\"tuzhu\">　　图3 检查坐骨切迹宽度</p><p class=\"tuzhu\"></p><p class=\"tuzhu\">　　图4 检查骶尾关节活动度</p><p class=\"tuzhu\">　　临床表现　</p><p class=\"tuzhu\">　　1、骨盆入口平面狭窄我国妇女较常见。测量骶耻外径＜18cm，骨盆入口前后径＜10cm，对角径＜11.5cm。常见以下两种：</p><p class=\"tuzhu\">　　（1）单纯扁平骨盆（simple flat pelvis）（图7）。</p><p class=\"tuzhu\">　　图7 单纯扁平骨盆：骨盆入口呈横扁圆形，骶岬向前下突出，使骨盆入口前后径缩短而横径正常。</p><p class=\"tuzhu\">　　（2）佝偻病性扁平骨盆：由于童年患佝偻病骨骼软化使骨盆变形，骶岬被压向前，骨盆入口前后径明显缩短。由于髂骨外展，使髂棘间径等于或大于髂嵴间径；由于坐骨结节外翻，使耻骨弓角度增大，骨盆出口横径变宽。（图8）。</p><p class=\"tuzhu\"></p><p class=\"tuzhu\">　　图8 佝偻病性扁平骨盆：骨盆入口呈肾形，骶骨下段向后移，失去骶骨的正常弯度，变直向后翘。尾骨呈钩状突向骨盆出口平面。</p><p class=\"tuzhu\">　　2、中骨盆及骨盆出口平面狭窄　</p><p class=\"tuzhu\">　　（1）漏斗骨盆（funnel shaped pelvis）：骨盆入口各径线值正常。由于两侧骨盆壁向内倾斜，状似漏斗，故称漏斗骨盆（图9）。</p><p class=\"tuzhu\"></p><p class=\"tuzhu\">　　图9 漏斗骨盆出口：中骨盆及骨盆出口平面均明显狭窄，使坐骨棘间径、坐骨结节间径缩短，耻骨弓角度＜90°。坐骨结节间径与出口后矢状径之和＜15cm，常见于男型骨盆。　</p><p class=\"tuzhu\">　　（2）横径狭窄骨盆（transversely contracted pelvis）：与类人猿型骨盆类似（图10）。测量骶耻外径值正常，但髂棘间径及髂嵴间径均缩短。</p><p class=\"tuzhu\"></p><p class=\"tuzhu\">　　图10 横径狭窄骨盆：骨盆入口、中骨盆及骨盆出口的横径均缩短，前后径稍长，坐骨切迹宽。</p><p class=\"tuzhu\">　　3、骨盆三个平面狭窄骨盆外形属女型骨盆，但骨盆入口、中骨盆及骨盆出口平面均狭窄，每个平面径线均小于正常值2cm或更多，称为均小骨盆（generally contracted pelvis）（图11），多见于身材矮小、体型匀称的妇女。</p><p class=\"tuzhu\"></p><p class=\"tuzhu\">　　图11 均小骨盆：骨盆入口、中骨盆及骨盆出口平面均狭窄，每个平面径线均小于正常值2cm或更多。　</p><p class=\"tuzhu\">　　4、畸形骨盆骨盆失去正常形态。仅介绍下列两种：　</p><p class=\"tuzhu\">　　（1）骨软化症骨盆（osteomalacic pelvis）：现已罕见。系因缺钙、磷、维生素D以及紫外线照射不足，使成人期骨质矿化障碍，被类骨组织代替，骨质脱钙、疏松、软化。由于受躯干重力及两股骨向内上方挤压，使骶岬突向前，耻骨联合向前突出，骨盆入口平面呈凹三角形，粗隆间径及坐骨结节间径明显缩短，严重者阴道不能容纳2指（图12）。</p><p class=\"tuzhu\"></p><p class=\"tuzhu\">　　图12 骨软化症骨盆：。两股骨向内上方挤压，使骶岬突向前，耻骨联合向前突出，骨盆入口平面呈凹三角形，粗隆间径及坐骨结节间径明显缩短，严重者阴道不能容纳2指</p><p class=\"tuzhu\">　　（2）偏斜骨盆（obliquely contracted pelvis）：系一侧髂翼与髋骨发育不良所致骶髂关节固定，以及下肢和髋关节疾病，引起骨盆一侧斜径缩短的偏斜骨盆（图13）。</p><p class=\"tuzhu\"></p><p class=\"tuzhu\">　　图13 偏斜骨盆：骨盆一侧斜径缩短的偏斜骨盆。</p><p class=\"tuzhu\">　　狭窄骨盆对母儿影响　</p><p class=\"tuzhu\">　　1、对母体的影响若为骨盆入口平面狭窄，影响胎先露部衔接，容易发生胎位异常，引起继发性子宫收缩乏力，导致产程延长或停滞。若中骨盆平面狭窄，影响胎头内旋转，容易发生持续性枕横位或枕后位。胎头长时间嵌顿于产道内，压迫软组织引起局部缺血、水肿、坏死、脱落，于产后形成生殖道瘘；胎膜早破及手术助产增加感染机会。严重梗阻性难产若不及时处理，可导致先兆子宫破裂，甚至子宫破裂，危及产妇生命。　</p><p class=\"tuzhu\">　　2、对胎儿及新生儿的影响头盆不相称容易发生胎膜早破、脐带脱垂，导致胎儿窘迫，甚至胎儿死亡；产程延长，胎头受压，缺血缺氧容易发生颅内出血；产道狭窄，手术助产机会增多，易发生新生儿产伤及感染。</p>
需做检查：	<p>　　一般检查　注意一般发育情况。身材矮小、胎位异常、初产妇临产前胎头未入盆及（或）有悬垂腹者，都表明骨盆可能狭窄。跛行者，骨盆可能倾斜。</p><p>　　骨盆测量　骶耻外径<17cm，应怀疑为扁平骨盆；各径小于正常值1.5cm以上者为均小骨盆；坐骨结节间径在7cm以下者，多同时存在中段狭窄，应进一步骨盆内测量。</p>
疾病预防：	<p>　　即将分娩的孕妈妈，应该对分娩要有正确的认知;</p><p>　　遭遇过难产的孕妈妈也不要以为自己有经验而放松警惕，防止恶梦再次降临;</p><p>　　定期产检有助于降低或消弭难产的情形，是最有效且最积极的作法;</p><p>　　家人也应当负起协助的责任，与医师帮忙曾经有难产经验的妇女重建自信心。</p><p>　　最后，孕妈妈要以一个健康及平和的心态来面对怀孕、生产这自然且宝贵的人生经验，如此一来，怀孕与生产将不再会是一件害怕的事了。</p>
并发症：	<p>　　胎便吸入症候群</p><p>　　胎儿吞食的羊水里面，含有些许脱落的细胞、胎毛、胎脂等杂质，接近足月时于肠道内聚集成一种深棕绿色的黏稠物质称之为「胎便」。娃娃通常是出生后才解出胎便，倘若胎儿在子宫内发生缺氧或窘迫的现象，刺激迷走神经而导致肛门扩约肌松弛，就会提早排出胎便污染羊水。胎便早现较易发生于过期妊娠、子宫内胎儿生长迟滞、羊水过少、产程过长等高危险妊娠，但是产前超音波检查无法分辨羊水中有无胎便，一直要等到破水时才被发现，持续的胎心率监测可确保后续的待产过程中胎儿健康无碍，分娩时则应传唤小儿科医师随侍在侧，一旦胎头娩出立即抽吸口鼻异物，之后身体娩出时也要尽快抽吸干净，千万不要急着刺激娃娃号啕大哭。奈何胎儿在子宫里面已经有明显的呼吸动作，部份胎便早就存在气管内，难免还是有可能吸入肺部导致呼吸窘迫，出生后有赖小儿科医师施以积极的监测与治疗，预后几乎都很好。</p><p>　　肩难产</p><p>　　前一阵子「肩难产」是一个相当热门的话题，正常的分娩过程在胎头娩出后身体随之溜出来，一旦发觉胎儿的肩膀卡在产道出口里面，立刻将会阴切口加大、抬高产妇双腿、强力推挤子宫、并且来回旋转胎儿肩膀，倘若还是无法娩出，只好设法打断胎儿的锁骨。一般而言，肩难产经常合并新生儿手臂神经损伤或锁骨骨折，延迟数分钟以上则可能因为脐带压迫导致缺氧窒息而死亡。</p><p>　　肩难产通常是在毫无预警的情况下发生，理论上，胎儿体重愈大则肩膀卡住的机会愈高，因此有人主张产前超音波估算胎儿体重太大者，应考虑直接接受剖腹生产手术，但是姑且不论超音波测量存在着10%左右的误差，还是有一半左右的肩难产发生于4000公克以下的娃娃。</p><p>　　怀孕生产确实存在着一些不可预知的变量，无法在此一一赘述，越是有经验的产科医师，越是不敢掉以轻心，更不可以一味只是信心满满地向产妇保证一定没问题，在产前检查与待产过程中发现的任何危险因子，均应详实告知孕妇及家属。笔者总是抱持一个观念：「只有等到娃娃分娩后交到妈妈的手上，产科医师才真正算是功德圆满。</p>
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