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`*`疾病内容：	<p>　　腹股沟斜疝(adult inguinal hernia)与小儿腹股沟斜疝不同，成人腹股沟斜疝(adult inguinal hernia)是在腹膜鞘状突已经完全闭塞以后，因内环部薄弱而形成斜疝，疝囊进入腹股沟管是通过其后壁上的薄弱点而不是在精索之内，是后天获得性疝，故亦称后天性腹股沟斜疝。成人腹股沟斜疝有时不易与直疝鉴别，特别是在一些病史较长、疝孔较大的情况之下。</p>
疾病鉴别：	<p>　　一般而言，腹股沟斜疝是一种容易诊断的疾病，但易与某些疾病相混淆，应注意与之鉴别。</p><p>　　1.腹股沟区域的直疝、股疝</p><p>　　(1)疝的位置与疝出途径：要对腹股沟区的局部解剖有完整、立体感的认识，要判断疝是三角还是股管突出而来。腹股沟斜疝病程长者可进入阴囊，回纳后压住内环，疝块就不再出现。直疝则少见，Hesselbach三角位置偏内侧，不论病程长短，始终不进入阴囊，压迫内环疝块仍脱出。股疝出现于腹股沟韧带的内下方，与前者在解剖位置上有较大差距，腹股沟斜疝和直疝无论大小都不会扩展到此位置。</p><p>　　(2)疝块的外形：腹股沟斜疝疝块常呈椭圆形或梨形，其上方似有蒂柄;直疝呈半球形，基底较宽;股疝虽也呈半球形，但在平卧或回纳疝内容物后，疝块并不完全消失，且咳嗽时冲击感也不如前两者显著。</p><p>　　(3)嵌顿情况：斜疝、股疝的嵌顿率高，直疝一般不发生嵌顿。</p><p>　　(4)术中注意检查腹壁下动脉与疝囊颈的关系：个别病例需要在术中检查腹壁下动脉与疝囊颈的关系，才能肯定是斜疝或直疝。</p><p>　　2.该区域的其他疾病</p><p>　　(1)睾丸鞘膜积液：本病是由于鞘状突的远端未闭合而形成，在阴囊内有肿块。疝块若进入阴囊，尤其是难复性疝，应与睾丸鞘膜积液鉴别。鞘膜积液所呈现的肿块完全局限在阴囊内，其上界可以清楚地摸到;而腹股沟斜疝来自腹腔，体外则摸不到肿块的上界，肿块有蒂柄通入腹腔深处。用透光试验检查肿块，鞘膜积液多能透光(即阳性)，而疝块则不能透光。腹股沟斜疝可在肿块后方扪及实质感的睾丸;鞘膜积液时，睾丸在积液中间，故肿块各方均呈囊性而不能扪及实质感的睾丸。睾丸鞘膜积液发生感染时，应与嵌顿性斜疝相鉴别，前者有较长的不能复位的肿块病史，有局部炎症反应，而且病人没有肠梗阻的临床表现。</p><p>　　(2)交通性鞘膜积液：又名先天性鞘膜积液，其鞘膜囊与腹腔相连通，肿块的外形与睾丸鞘膜积液相似，但往往在起床数小时后才缓慢地出现并逐渐增大，平卧或挤压肿块，因积液流入腹腔，其体积可逐渐缩小。透光试验阳性。</p><p>　　(3)精索鞘膜积液：本病是睾丸的上方精索部的鞘状突一部分未闭合而形成，其特点是肿块小，有上下界，其下界与睾丸分界清楚。肿块不能因为卧床或捏压而消失，肿块位于腹股沟区睾丸上方，有囊性感，牵拉睾丸时可随之而上下移动，但无咳嗽冲击感，无回纳史，透光试验阳性。</p><p>　　(4)精索静脉曲张：由于左精索内静脉进入左肾静脉处为直角，不及右侧进入下腔静脉成钝角那样回流通畅;另外，左精索内静脉经常受到充满粪便的乙状结肠所压迫。所以，精索静脉曲张好发于左侧。而斜疝则多见右侧。精索静脉曲张者精索略粗，其曲张程度与病程发展、站立时间长短等有关，平卧时缩小，无咳嗽冲击感，站立时阴囊松弛，睾丸上端有迂曲的静脉丛，似蚯蚓状。精索静脉曲张透光试验阴性，触诊呈蚯蚓样感。</p><p>　　(5)睾丸扭转：睾丸扭转多见于睾丸下降不全的病人，病人突感睾丸剧烈疼痛，并有恶心、呕吐，有的呈休克状态。其临床表现如局部疼痛、腹痛、恶心、呕吐等与嵌顿性斜疝的症状颇相似，但睾丸扭转远比嵌顿性疝少见。病人睾丸肿大，阴囊水肿，睾丸与附睾分界不清，压痛明显。病人既往史中常有轻度可耐受的睾丸疼痛。睾丸扭转，常误诊为嵌顿性斜疝，但是斜疝病人多有可复性肿块史，而且发生嵌顿之后，胃肠道症状比较显著。</p><p>　　(6)睾丸下降不全：隐睾多位于腹股沟管内，由于发育不全，肿块都比正常睾丸为小。触诊肿块较坚实，边缘清楚，用手挤压时有一种特殊的睾丸胀痛感，同时患侧阴囊内摸不到睾丸。应注意的是，睾丸下降不全的病人，50%～90%同时有腹股沟斜疝。</p><p>　　(7)子宫圆韧带囊肿：女性患者，肿块位于腹股沟管，在腹股沟区有逐渐增大或大小变化不明显的圆形肿块，边界清楚，质坚韧有囊性感，张力高，不能回纳，挤压有酸胀，无蒂柄伸入腹腔深部，无咳嗽冲击感。伴有感染时局部红肿痛，但无肠梗阻症状。</p><p>　　(8)腹股沟肿大的淋巴结：腹股沟韧带上方淋巴结慢性炎症有时成团肿胀，易误诊为斜疝，但淋巴结呈结节分隔，质较硬，膨胀性咳嗽试验阴性。若能找到原发感染灶更有助于鉴别。</p><p>　　(9)性病性淋巴肉芽肿：也可在腹股沟部形成肿块。病人有不洁性交史，曾有外生殖器的原发损害，如小丘疹、脓疤等。单侧或双侧腹股沟淋巴结肿大，疼痛，表面皮肤红或紫红色，多沿腹股沟韧带呈腊肠样排列。必要时可以作Frei氏试验，以明确诊断。</p><p>　　(10)髂腰部寒性脓肿：已渐少见，脊柱结核以及骨盆结核的干酪样脓液沿腰大肌流入腹股沟区，肿块往往较大，较腹股沟斜疝更偏外侧一些，多偏于髂窝处，与外环和阴囊无关。咳嗽时可有冲击感，平卧后稍缩小，边缘不清楚，但有波动感。还可以根据结核病史以及X线摄片以进一步明确诊断。</p>
疾病原因：	<p>　　(一)发病原因</p><p>　　1.腹股沟管区解剖结构缺陷是成人腹股沟斜疝发病的基础。</p><p>　　2.后天获得性损害以及腹股沟管区肌肉生理防卫功能丧失是成人腹股沟斜疝发病基础之一。</p><p>　　另外，当腹横筋膜和腹横肌收缩时，凹间韧带和内环一起被牵向外上方，从而在腹内斜肌深面关闭了腹股沟管内环，阻止了疝囊的形成。由于种种原因，致使腹横肌与腹内斜肌对内环的括约作用减弱或丧失时，亦可导致后天性腹股沟斜疝的发生。</p><p>　　3.腹腔内压增高腹腔内压增高是促进各种腹外疝发生的重要因素之一。正常情况下，人直立时内脏下垂入下腹及盆腔，腹股沟区腹壁受到的压力较平卧时增加3倍，有促进腹股沟斜疝形成的作用。在某些生理和病理情况下(重体力劳动、慢性便秘、肝硬化腹水、慢性支气管炎、肺气肿等)，腹压增高并持续存在，势必要破坏腹股沟区的解剖结构和生理防卫功能。同时，腹腔内高压可致使内脏直接突破内环，进入腹股沟管形成腹股沟斜疝。</p><p>　　4.生物学上的异常生物学上的异常是导致腹股沟斜疝发生的辅助因素。临床实践证实，有些腹股沟管解剖结构缺陷，以及长期腹腔内压力增高的人并不发生腹股沟斜疝，相反，很多既无先天性解剖缺陷、也无腹腔内压增高的从事轻体力劳动或脑力劳动的人同样可患腹股沟斜疝。显然，以先天性解剖缺陷和长期腹腔内压增高很难完全阐明腹股沟斜疝的发病机制。</p><p>　　(二)发病机制</p><p>　　成人腹膜鞘状突虽已经闭锁，但腹股沟管区则是一个无肌肉保护的腹壁薄弱处，由于精索或子宫圆韧带穿越通过，在此形成了呈螺旋阶梯状结构的腹股沟管，且该管并无真正完整的管壁;腹股沟管上壁腹内斜肌下缘和腹横腱膜弓所形成的弓状缘与腹股沟管下壁腹股沟韧带之间有一定距离，一般宽0.5～2.0cm(约15%的人在2.0cm以上)，平均0.7cm，使腹股沟管处成为一个无腹肌保护的腹壁薄弱区。尤其内环，即腹股沟管的内口，是精索或子宫圆韧带穿过时在腹横筋膜上形成的一个无完整结构的裂口，是下腹壁一个重要弱点。内脏对其压力足够大时极易突破此口进入腹股沟管成为斜疝。由于女性内环和腹股沟管较为狭小，故很少发生斜疝。</p><p>　　当腹横肌腱膜弓和腹内斜肌附着点高位或发育不全、肌肉损伤、腹壁切口造成神经损伤而使肌肉萎缩影响其收缩，以及炎症粘连限制其移动时，使其难与腹股沟韧带靠拢而致其生理学上保护作用失效。当腹腔内对内环的压力足够大时，极易突破此口进入腹股沟管。在此种情况下，尽管腹膜鞘状突已经闭锁，但壁层腹膜可经腹股沟管突出形成新的疝囊，进而导致后天性腹股沟斜疝的发生。</p><p>　　无论小儿或成人腹股沟斜疝，腹腔内高压在其发生、发展过程中均起着重要的作用，而且腹腔内高压与腹壁抵抗力薄弱常常是后天性腹股沟斜疝的真正病因，腹股沟斜疝嵌顿也是腹腔内压骤然增高的结果。</p><p>　　由于腹股沟管的构成多为筋膜、腱膜和韧带等结缔组织，这些组织的强度和胶原代谢有关。因此，近20年来一些学者从组织的生物学角度，对腹股沟疝的发病原因和机制进行了大量研究。结果发现，腹股沟疝病人组织中的羟脯氨酸量减少，胶原生成低下，成纤维组织增殖率受到抑制。有学者对腹股沟疝病人腹股沟附近的腹直肌前鞘与正常人相同部位标本进行研究后发现，前者腹股沟附近腹直肌前鞘的胶原纤维直径细、薄弱，胶原含量少，羟脯氨酸的含量及结合率也明显低于后者;在成纤维细胞培养试验中，细胞增生率后者高于前者。</p><p>　　Cannon及Read(1981)研究发现，严重吸烟者不但肺气肿及肺癌发生率高，而且腹股沟疝发生率也高，他们认为吸烟可造成循环中抑制蛋白溶解酶(如α1-抗胰蛋白酶)减少，使胶原分解增加，同时肺内产生蛋白溶解酶(包括弹力酶)进入血液循环，使机体的胶原及弹性硬蛋白遭到破坏，在肺造成组织损害产生肺气肿，在腹股沟区则破坏了腹横筋膜与腹横肌腱膜层，引起疝的发生。还有人认为腹股沟疝可能是全身胶原代谢障碍的一个局部表现，胶原分解代谢超过合成代谢的异常状态，必然引起上述构成腹股沟管的结缔组织结构薄弱，成为腹股沟疝的病理基础。</p>
常见症状：	<p>　　1.症状</p><p>　　(1)腹股沟部肿块：腹股沟斜疝的重要临床表现是腹股沟部有一肿块突出。早期肿块较小可局限于腹股沟部，随病程进展，肿块逐渐增大并进入阴囊，形成上端狭小并向外斜行入腹股沟管，下端宽大、丰满，类似梨状的典型腹股沟斜疝肿块。易复性腹股沟斜疝，肿块常在站立、行走、劳动或咳嗽时出现，安静和平卧休息时自动回纳，或用手按摩后消失。难复性腹股沟斜疝是由于疝内容物与疝内壁经常摩擦发生轻度炎症，使两者之间逐渐形成粘连，以致疝内容物不能完全推回腹腔。故肿块仅有不同程度缩小，而不随体位、腹压的变化而完全消失。常见于病程长、疝囊大的病人。</p><p>　　(2)局部胀痛：易复性腹股沟斜疝除腹股沟部有肿块外，常无特殊症状，偶感局部胀痛，甚至引起上腹或脐周隐痛。难复性腹股沟斜疝则表现为不同程度的酸胀和下坠感。这些症状随肿块出现而发生，肿块消失而缓解。</p><p>　　(3)消化不良或慢性便秘：此症状多见于滑动性腹股沟斜疝。由于盲肠、乙状结肠或膀胱等脏器已构成疝囊的一部分，故病人常有一些“消化不良”和慢性便秘等消化道症状及排尿不尽感。滑动疝一般肿块巨大，多见于40岁以上男性，且右侧多于左侧。</p><p>　　2.体格检查</p><p>　　(1)检查项目：包括全身检查和局部检查</p><p>　　全身检查：包括有无心肺疾病、腹部有无腹水和肿块、是否妊娠、前列腺肥大等，以了解疝形成原因。</p><p>　　局部检查：包括视诊、触诊、咳嗽冲击试验及手法回纳及外环和内环的检查等。</p><p>　　(2)检查方法：病人一般先采取站立位，显露包括腹股沟区的整个腹部，应观察肿块的位置、外形，触摸其质地、张力、温度等，并与对侧比较。小的疝块有时在检查时不见下降，即使让病人长久站立或咳嗽也属徒然。在这种情况下，可以仔细触摸两侧的精索，通常在患侧可摸到增厚的疝囊，可作为有疝存在的间接征象。阴囊内肿块应注意检查肿块四周缘，尤其注意其上缘，是否可以触摸到一条正常的精索。如肿块上缘有蒂柄而进入腹股沟管，则应考虑诊断为疝。</p><p>　　①咳嗽冲击试验：检查者用手轻按肿块，嘱病人咳嗽，可以感到有膨胀性冲击感，同时可见肿块随之膨大微微下移，张力增大，即为“膨胀性咳嗽冲击试验”阳性，是疝的一大特征。当手指进入外环后，嘱病人咳嗽，指尖有冲击感为斜疝，此试验对确定疝囊位腹股沟管内，尚未突出外环的不完全性(或隐匿性)腹股沟斜疝有重要意义;若指腹有冲击感为直疝;若为股疝，手指伸入外环后嘱病人咳嗽，因股疝位于腹股沟韧带下，肿块依然可以脱出。</p><p>　　②疝块回纳试验：手法回纳时，让病人仰卧，检查者托起疝块，紧压其下端，向腹股沟管走向(外上方)轻轻挤推，开始常有轻微阻力，随即很快肿块被推入腹腔而消失，在其进入腹腔时，若疝内容是小肠，则听到咕噜声，内容物若为大网膜则有一种坚实感，无弹性。疝块回纳试验也可以病人站立时进行，检查者站在病人患侧旁，一手扶住病人腰背部，另一手从上而下地放在腹股沟区，与腹股沟韧带平行的位置，手法同前述，也可使疝块回纳。</p><p>　　③压迫内环试验：待疝块回纳后，检查者用手紧压内环，再嘱病人用力咳嗽，疝块并不出现，但若移开手指则可见疝块自外上方向内下方鼓出，则可肯定为斜疝。这种压迫内环试验可以在术前用来鉴别斜疝和直疝。</p><p>　　若肿块触痛明显，质硬不能回纳，或肿块局部皮肤出现红、肿、热、痛炎症表现，则应考虑为嵌顿性或绞窄性疝。</p><p>　　疝块回纳腹腔后，以手指尖经阴囊皮肤伸入外环，可发现外环扩大(图1)，一般情况，外环的大小临床意义不大。而在外环扩大时，指尖可顺之进入腹股沟管，检查和了解内环和腹股沟管后壁情况，对提出适宜的手术方式有指导意义。有的隐匿性斜疝可通过此试验而确立其存在，但这种检查方法给病人造成极不舒服感觉，对诊断明确者不必常规施行。当手指进入腹股沟管，并很容易进入腹腔扪及腹腔内肠曲，说明内环扩大，且腹股沟管后壁已重度破坏，须作加强后壁的修补术。</p><p>　　一般说来，腹股沟斜疝根据上述症状和体检，可以确定诊断。但注意以下几个方面：</p><p>　　1.临床类型应区别是可复性、难复性、嵌顿性和绞窄性腹股沟斜疝，根据不同的临床类型制定出不同治疗方案。</p><p>　　2.注意隐匿性斜疝的诊断疝早期，疝囊底仅局限于腹股沟管内，未出外环口，疝块只出现在腹股沟区域，呈稍隆起的圆形或椭圆形半球状肿块，若病人肥胖，可因腹部体征明显而忽略疝的存在。</p><p>　　3.注意滑动性疝的诊断滑动性斜疝的症状与一般斜疝相似，一般在术前不易确诊，但有些特殊的临床表现，有助于诊断。如疝内容为降结肠或乙状结肠时，病人在疝复位后才能排便;如为膀胱且较大时，排尿时常有“截尿”现象，即排尿后感疝部疼痛，在第1次排尿后疝块缩小，而不久又有尿意，形成一次尿2次排出现象。</p><p>　　4.注意两种疝同时存在可能性在某些老年患者，由于腹壁松弛，可以在同侧发生斜疝和直疝，称为马鞍疝(saddle hernia);约15%病人可两侧同时发生斜疝。此外，腹股沟斜疝还可并存股疝和其他腹外疝。</p>
需做检查：	<p>　　有一小部分病人，因疝囊小、肿块突出不明显不易引起注意或未能扪及肿块，而又常出现不明原因的下腹部或腹股沟区域的疼痛，以及并存有其他疝或特殊类型斜疝，如Richter、Littre疝等，及时确诊十分困难。对于这些情况，可借助以下辅助检查来进行。</p><p>　　1.疝造影术(Herniography) 能诊断早期腹股沟疝，且对不明原因的腹股沟区疼痛的患者是最好的鉴别诊断方法。手术前，它可以精确诊断疝的类型、数目，以协助手术方式的选择，有效地减少遗留疝的发生。手术后疝造影术，既可诊断复发性腹股沟疝，又能较准确地分别出遗留疝、新发疝或真性复发疝，为其有效的外科治疗提供更为客观的依据。</p><p>　　2.B超检查彩色多普勒能探查腹股沟疝病人的双侧腹壁下动脉，并根据疝囊颈和疝囊位于腹壁下动脉内侧还是外侧确定患者为直疝或斜疝;还可以观察疝内容物的血供情况，血流速度，以了解有无绞窄和坏死。</p><p>　　3.立位X线平片在嵌顿性腹股沟疝时显示肠胀气、阶梯状气液平等肠梗阻征象，有助于明确诊断。</p><p>　　4.CT扫描对于腹股沟斜疝与腹壁间疝、股疝、闭孔疝诊断与鉴别诊断有重要价值。</p>
疾病预防：	<p>　　1.改变不良的生活习惯，培养健康的生活方式</p><p>　　(1)戒烟：吸烟不仅可引起慢性咳嗽，导致腹内压升高，而且可抑制胶原纤维的合成，促进腹肌退行性变，是老年腹股沟疝的重要诱发因素之一。因此老年人最好不吸烟或减少吸烟量。</p><p>　　(2)保持大便通畅：便秘是导致腹压增加的重要原因之一，故保持大便通畅是预防腹股沟疝的有效方法。老年人应多食蔬菜、水果，定量饮水，养成定时排便的习惯等。</p><p>　　2.积极预防和治疗促使腹内压增高的疾病，如慢性支气管炎、肺气肿、前列腺肥大等。</p>
并发症：	<p>　　1.嵌顿性疝是腹股沟斜疝的常见并发症。患者(少数人原先可无腹股沟疝病史)在强度用力劳动、剧烈咳嗽或排便等腹内压骤增的情况下，疝块突然增大、变硬，不能回纳腹腔，疼痛明显加剧，呈持续性并有触痛。若嵌顿的疝内容物为肠管可出现腹部绞痛、恶心、呕吐、便秘、腹胀等肠梗阻症状。</p><p>　　2.绞窄性疝嵌顿疝若不及时处理，进一步发展则形成绞窄性疝，引起严重并发症如肠穿孔、腹膜炎等。绞窄性疝一般发生在嵌顿时间超过24～48h，但少数严重者不到24h也可发生绞窄。绞窄性疝常有毒血症表现，如体温升高、脉搏加快，甚至发生中毒性休克;有严重的水、电解质和酸碱紊乱;肿块局部皮肤红、肿、痛等炎症表现。晚期肠壁发生缺血坏死、穿孔，肠内容物外溢，先是囊内感染，接着可引起被盖各层急性蜂窝组织炎或脓肿，感染延及腹膜则引起急性弥漫性腹炎。</p>
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