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`*`疾病内容：	<p>　　抑郁是一种情绪障碍，不少妇女在绝经前数年就已经出现轻微的情绪障碍。多半周期性地出现在月经来潮前数天，而在月经来潮后自然缓解，即“经前综合征”。这些患者围绝经期抑郁症的发病危险可能增加。另外，潮热和夜汗所导致的睡眠中断可明显影响次日的情绪，导致烦躁、抑郁、注意力不集中等。女性在绝经过渡期，面临生理、心理和社会角色的巨大变化。生理上从育龄期向老年期过渡，卵巢功能由旺盛走向衰退，性激素逐渐缺乏，可能出现绝经症状以及骨质疏松、高脂血症、心血管疾病、老年痴呆等一系列健康问题;心理上面临子女成家，家庭结构变化，或由于生育能力丧失、体形改变而失去自信;在工作岗位上，由于接近退休年龄，将由几十年来熟悉和繁忙的岗位回到赋闲的家庭生活，社会角色发生改变，若缺乏适应新情况、开拓新环境的勇气，可能出现明显的焦虑、抑郁情绪;随着年龄增长，上述老年疾病也日益增多，由此带来的心理压力不容忽视。绝经过渡期巨大的生理、心理和社会角色变化带来的情绪问题，反过来又可能加重家庭和社会负担。绝经引起的情绪问题已日益受到妇产科、精神科等领域的重视。进行合理的治疗，将明显改善此期妇女的生活质量，减轻社会和家庭的负担，为美好的晚年生活奠定坚实的基础。</p>
疾病鉴别：	1.过度悲伤 ICD-10建议对于那些丧失亲人后持续6个月或更长时间仍有较强烈的、异常过度悲伤情绪者，诊断为“适应障碍”的一个亚型。DSM-Ⅳ则建议将丧失亲人后2个月仍持续存在典型抑郁症状者，予以“重症抑郁症”诊断。　　2.焦虑相当部分抑郁症患者同时表现焦虑症状，有时难与焦虑障碍区分。通常，抑郁症患者和焦虑障碍患者都可以出现各种自主神经功能方面的症状，如心悸、失眠、担忧等，但焦虑障碍患者可能交感神经系统亢进的表现更多，而抑郁症患者可能更多有自我评价过低或消极的观念(表4)。　　有时，临床上确实很难鉴别抑郁或是焦虑。通过详细询问病史，了解患者的原发症状和核心症状，将有帮助。如果确实很难区分时，原则上优先考虑诊断为抑郁症(图1)。　　3.精神分裂症、分裂情感性障碍抑郁患者在无抑郁时不会有精神病性症状。　　4.双相情感障碍包括抑郁和躁狂发作。　　5.痴呆如果患者年龄大于65岁，临床出现抑郁症状，需与痴呆相鉴别。
疾病原因：	(一)发病原因　　Avis(1994)对2565名45～55岁的妇女进行了5年的随访，发现围绝经期长于27周的妇女，患抑郁症的危险增加。Gartrell(2000)对253名围绝经期和绝经后的妇女进行了情绪与孕产次数、口服避孕药、月经状况之间关系的调查，发现40%的妇女在绝经时经历了抑郁，其中仅8%接受了抗抑郁治疗，而46%接受了HRT治疗，提示多数妇女把更年期的情绪问题归结为绝经所致。Borissova(1998)调查了322名绝经后妇女，并以295名非绝经的妇女作对照，结果提示绝经后妇女的抑郁和性生活障碍问题突出，20%抑郁，50%焦虑，13%自我评价非常低;这些症状与经济收入、婚姻是否稳定、是否绝经和是否采取HRT密切相关。Bosworth(1999)对581名45～54岁的妇女进行了调查，28.9%的妇女有抑郁症状，该症状与缺乏运动、收入低、服用口服避孕药、绝经症状(睡眠障碍、情绪波动、记忆力下降等)有关，与月经状况无关。Fry(1999)对29名绝经前行预防性卵巢切除的妇女进行调查，结果提示与正常妇女相比，其躯体症状和情绪问题明显突出，对癌症的忧虑并未减少。　　(二)发病机制　　1.生物学原因已证实，抑郁症有一定的神经生物学变化基础。主要是大脑神经突触间隙5-羟色胺(5-HT)和去甲肾上腺素(NE)等神经递质含量减少;同时与下丘脑-垂体-肾上腺/甲状腺轴内分泌调节功能的失调有关。　　2.社会心理学假设临床研究证实不良生活事件，如离婚、丧偶、下岗、患病均可导致抑郁症的发生，病情加重并促进复发。长期的生活逆境，如慢性疾病、家庭不和、生活拮据、个性消极被动和缺乏社会支持也可诱发抑郁症。
常见症状：	抑郁是一种心境状态。抑郁心境常持续2周存在，并以早上最重为特征，白天逐渐减轻，到晚上最轻。抑郁症是以持续、显著的心境低落。缺乏愉快感和动力为主要特征的疾病。　　1.典型表现抑郁表现在情绪、行为和躯体三个方面。情绪症状为显著的抑郁心境;丧失兴趣和愉快感;自信心下降或自卑;无价值感或内疚感;感到前途暗淡;出现自伤或自杀的观念或行为。行为症状为进食障碍、注意力难以集中。躯体症状为睡眠障碍;疲乏;精力下降;性欲减退等。　　2.躯体症状研究发现抑郁症患者较多地表现出躯体症状(表1)，可涉及全身各系统，如胃肠道症状(上腹胀满、恶心、便秘)、心血管症状(心慌、胸闷、早搏、心动过缓、心前区不适)、皮肤症状(脱发、皮肤瘙痒)以及运动迟缓等。症状多变，严重程度不一，常导致病人反复就诊，接受多项检查，而阴性的结果又驱使病人再次就诊和进一步检查。如此反复，极大地增加了家庭、社会和医疗负担。　　3.精神症状抑郁症的病人可能出现幻觉或妄想。　　4.非典型症状　　(1)食欲增加或体重明显增加。　　(2)睡眠增加(至少增加2小时余)。　　(3)四肢沉重或铅样感觉，有时持续数小时之久。　　(4)个性对人际交往中被拒绝特别敏感，以致使社交功能受损。一般来说，非典型症状常见于抑郁发病年龄较早者，并以女性更多见。　　5.心境恶劣是指症状较轻但持续长达数年之久。患者心境抑郁，缺乏兴趣、精力下降、社交退缩、注意力和记忆力下降，感到没有能力、自卑、内疚、易激惹、愤怒、绝望和无助等。心境恶劣的人群发病率为3%～5%。64岁以下的任何年龄段，女性心境恶劣发病率均高于男性。　　1.诊断标准 ICD-10和DSM-Ⅳ将抑郁症作为一个单列综合征。诊断标准ICD-10的诊断标准为：　　(1)抑郁症：　　①基本症状：A.几乎整天心境抑郁，几乎天天如此;B.对日常活动缺乏兴趣或愉快感;C.精力减退，易疲劳。　　②附加症状：A.缺乏自信性或自尊;B.不合情理的自责;C.反复出现自杀或想死的念头;D.思维能力减退、注意力不集中;E.精神运动性改变，激越或迟滞;F.睡眠障碍;G.食欲改变;H.性欲明显减退。　　而且抑郁发作至少持续2周，不伴躁狂症状，并除外精神活性物质的诱因。抑郁症是一个连续谱，严重程度有所不同，轻度抑郁症的诊断标准是基本症状至少2条，附加症状至少3条;中度抑郁症的诊断标准是基本症状至少2条，附加症状至少4条;重度抑郁症的诊断标准是基本症状3条均符合，附加症状5条甚至更多。　　如果器质性因素导致了抑郁的发生，例如感染性疾病、使用药物或甲状腺功能减退，就不能诊断为抑郁症。因此，有抑郁发作的患者需作必要的实验室检查以排除器质性因素。　　(2)内源性抑郁症：ICD-10将抑郁症伴有的躯体症状统称为“躯体综合征”，而DSM-Ⅳ将其定义为“内源性抑郁症”或“生物学性抑郁”等。其诊断标准是符合抑郁症的标准且有躯体症状，核心表现是明显的身体活动或慢或易激惹，持久地没有愉快感，他人很难使患者高兴起来。　　(3)心境恶劣：表现为：①食欲减退或亢进;②失眠或睡眠过多;③精力低下或疲劳;④自我评价低;⑤注意力下降或犹豫不决;⑥绝望感。每天大部分时间均有抑郁情绪，且至少持续2年(青少年至少持续1年)。DSM-Ⅳ还要求：①抑郁症状至少持续2年，在这2年里，如果有正常心境间歇期，则间歇期不长于几星期;②无轻躁狂发作;③两年内抑郁的严重程度或病程，达不到或很少能达到“复发性轻度抑郁症”的诊断标准，方可诊断为心境恶劣。　　2.对抑郁症的识别临床工作中，非精神科医生仅能识别出很少比例的心理疾病患者。一项对美国华盛顿州526例内科门诊患者的调查发现，内科医师对抑郁症的漏诊率为57%。WHO多中心合作研究资料显示，15个不同国家或地区内科医师对抑郁症的平均识别率为55.6%，我国上海的调查发现，内科医师对心理和精神障碍的识别率仅为21%，远远低于国外水平。　　(1)未被识别的原因：在综合医院或基层医疗保健门诊中，绝大多数的抑郁症患者主诉是躯体某部位的不适或某一系统的症状，医师很容易就事论事推测患者患了某种躯体疾病，给予相应的检查或治疗。再者，由于日常门诊工作任务繁重，故对每例患者询问和检查时间非常有限，以致很少有时间去主动询问患者的情绪及心理问题。另外，由于抑郁症和躯体疾病常常互为因果、互为表里，临床医生在诊断疾病常常重视躯体不适，尽量按单一疾病解释患者的表现并予以处理，这样就非常容易忽视抑郁症的存在和治疗。非精神科医生在临床工作中也极少应用精神障碍的检查和评价方法来了解病人的情绪问题，加上经验不足以致未能识别出抑郁症。　　(2)抑郁症的识别方法：抑郁症的临床诊断关键在于详细询问病史，了解患者的心理活动和生活经历、工作和家庭生活情况，仔细观察患者的情感反应和行为表现，然后进行综合分析。　　①临床工作中，可从下列几方面进行症状询问;同时，注意观察患者的言谈举止和面部表情，用心觉察患者内心的情感活动。　　A.你比平时早醒2h，甚至更长时间吗? 　　B.2周来，你的情绪(精神状态)如何? 　　C.你感觉自己和以前有什么不一样? 　　D.你有过不想活的念头吗? 　　②抑郁症的客观评定量表：　　A.Zung抑郁自评量表(SDS)是一个20项问题的测评(表2)。该量表通过20项问题的询问将抑郁症的主要临床症状给予量化评分，间接反映患者的情绪状态，以初步判断患者是否有抑郁症状。注意抑郁症状应是至少持续2周的情绪低落，而不要将正常人3～5天的情绪波动归结为抑郁症状。评分的等级是1～4分，是指在过去2周内没有或很少时间(1分)、少部分时间(3～5天，2分)、相当多时间(6～10天，3分)、绝大部分或全部时间(11～14天，4分)出现了问题涉及的症状。考虑到问卷评定的主观性以及患者会不假思索地随意回答，部分问题以反向提问的方式，即直接问兴趣、感受和想法，而不是抑郁的症状。一般来说，总分大于40分以上者应考虑有抑郁症状存在;分数越高，提示抑郁症状越严重。不过，SDS的评分仅作为临床诊断的参考，最终诊断仍依赖于医师的临床检查。　　B.汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)：为1960年。Hamilton编制，是经典和被公认的抑郁评定量表。这一量表，目前有17项、21项和24项等3种版本。HAMD大部分项目采用0～4分的5级评分法，0指无症状，1为轻度，2为中度，3为重度，4为极重度，少数项目采用0～2分的3级评分法，0指无，1指轻至中度，2指重度。表3为24项版本。　　总分是十分重要的资料，能较好地反应病情严重程度，并可用于评估病情的演变。总分越高，病情越重，若超过35分为严重抑郁，20～35分为轻或中度抑郁，若低于8分则无抑郁症状。HAMDL7项划界分为24分、17、7分。
需做检查：	1、抑郁症：　　①基本症状：A.几乎整天心境抑郁，几乎天天如此;B.对日常活动缺乏兴趣或愉快感;C.精力减退，易疲劳。　　②附加症状：A.缺乏自信性或自尊;B.不合情理的自责;C.反复出现自杀或想死的念头;D.思维能力减退、注意力不集中;E.精神运动性改变，激越或迟滞;F.睡眠障碍;G.食欲改变;H.性欲明显减退。　　而且抑郁发作至少持续2周，不伴躁狂症状，并除外精神活性物质的诱因。抑郁症是一个连续谱，严重程度有所不同，轻度抑郁症的诊断标准是基本症状至少2条，附加症状至少3条;中度抑郁症的诊断标准是基本症状至少2条，附加症状至少4条;重度抑郁症的诊断标准是基本症状3条均符合，附加症状5条甚至更多。　　如果器质性因素导致了抑郁的发生，例如感染性疾病、使用药物或甲状腺功能减退，就不能诊断为抑郁症。因此，有抑郁发作的患者需作必要的实验室检查以排除器质性因素。　　2、内源性抑郁症：ICD-10将抑郁症伴有的躯体症状统称为“躯体综合征”，而DSM-Ⅳ将其定义为“内源性抑郁症”或“生物学性抑郁”等。其诊断标准是符合抑郁症的标准且有躯体症状，核心表现是明显的身体活动或慢或易激惹，持久地没有愉快感，他人很难使患者高兴起来。　　3、心境恶劣：表现为：①食欲减退或亢进;②失眠或睡眠过多;③精力低下或疲劳;④自我评价低;⑤注意力下降或犹豫不决;⑥绝望感。每天大部分时间均有抑郁情绪，且至少持续2年(青少年至少持续1年)。DSM-Ⅳ还要求：①抑郁症状至少持续2年，在这2年里，如果有正常心境间歇期，则间歇期不长于几星期;②无轻躁狂发作;③两年内抑郁的严重程度或病程，达不到或很少能达到“复发性轻度抑郁症”的诊断标准，方可诊断为心境恶劣。
疾病预防：	<p>　　几乎所有的流行病学资料均提示女性比男性更容易患抑郁症，其危险度为男性的2 倍。女性抑郁症的终身患病率约25%。高危阶段是在青春期、青年期、妊娠、产后、围绝经期，即卵巢激素波动较大之时。女性与男性不同的心理社会应激以及顺应性行为模式，也是造成这一现象的原因之一。但55 岁后，男女两性抑郁症发病率无显著差异。</p> <p>　　预后：一般来说老年期抑郁症发病期比青壮年要长，间歇期较短，有的呈迁延病程，多数患者疗效不满意，预后较差。有关本病的预后，Post 曾提出“三分之一”原则，即在老年抑郁中1/3 会有改善，1/3 不变，1/3 越来越差。</p> <p>　　保健：重视老年期的心理卫生，防止老年时期精神疾病的发生，对减少和环节本病的发生有重要意义。</p>
并发症：	<p>　　在女性中更年期的机体变化比较显著。女性在45～50 岁时，卵巢停止排卵，月经停闭，性腺活动的衰退改变较为突出。随之产生的是整个内分泌系统以及相关的新陈代谢都发生了变化。自主神经也有着明显的失调，因此也影响大脑皮质的高级神经活动。处于更年期的妇女，常有体弱力衰、力不从心以及焦虑、不安感。再加上外貌的日趋衰老和自主神经功能的不稳定，不少人在不同程度上表现出更年期症状群。少数人，在某些精神创伤的促发下，发生了更年期忧郁状态或偏执状态。在青年时期患有情感性精神病者，处于更年期时也易发病，临床多以焦虑抑郁状态为主要病象。</p>
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