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`*`疾病内容：	双胎妊娠较为多见，双胎的发生率国内报道约16.1%，双胎分为两大类。　　1.双卵双胎(dizygotic twins或fraternal twins) 即两个卵分别受精形成的双胎，一般是在同一个排卵期同时有两个或两个以上的卵成熟排出，并有两个卵受精而成。这种双胎一般约占双胎的70%，但其变异较大，波动为1∶20～1∶155。Martin认为双卵双胎的孕妇的月经周期易有多个卵泡形成和成熟的倾向。　　在双卵双胎中有两个比较特殊的现象：①异期复孕：在一次受精后隔一个排卵周期后再次受精妊娠;②同期复孕：在较短的时间内有两次性交使两个卵子受精发育，甚至可以不是同一个人的精液。　　由于双卵双胎的两个胎儿各有其自己的遗传基因，因此其性别、血型、容貌均不同。但亦有个别的双卵双胎，其容貌十分相似。　　2.单卵双胎(monozygotic twins或identical twins) 由一个受精卵分裂而生长成为两个胎儿称为单卵双胎。分裂后的胚胎除极少数外均可形成独立的胎儿，此种双胎约占双胎总数的30%，一般恒定在1∶255左右。由于单卵双胎卵子受精后分裂成两个胚胎的时间早迟不同，可以表现为以下几种单卵双胎：　　(1)双羊膜囊双绒毛膜单卵双胎：在受精后72h内的桑椹期前分裂成两个胚胎，它有两个羊膜囊及双层绒毛膜，占单卵双胎的18%～36%，它们有各自的胎盘，但相靠很近，甚至融合。　　(2)双羊膜囊单绒毛膜双胎：受精后72h至6～8天，囊胚期内细胞块已形成，绒毛膜已分化，但羊膜囊尚未出现前形成的双胎为双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎，它在单卵双胎中占70%，它们共有一个胎盘，但各有自己的羊膜囊，两者间仅隔一层绒毛膜和两层羊膜。极少数情况下，内细胞块分裂不对称，形成一大一小，小的一个在发育过程中因与大而发育正常胚胎的卵黄囊静脉吻合，逐渐被包入体内，成为包入性寄生胎，俗称胎中胎或胎内胎。　　(3)单羊膜囊单绒毛膜双胎：在受精后8～12天分裂为双胎者，此时两个胎儿共有一个胎盘，处于一个羊膜囊内，但无羊膜分隔，两个胎儿由于相互运动可发生脐带缠绕、打结，以致一个胎儿死亡。这种双胎仅占单卵双胎的1%～2%，为数极少，但死亡率极高。　　(4)联体双胎：分裂发生在受精的13天以后，可导致联体畸胎，发生率约占单卵双胎的1/1500。　　单卵双胎的性别、血型、相同，容貌极为相似，在大多数情况下，大小也近似。但如发生双胎输血综合征时，则胎儿大小及体重可有很大差别。
疾病鉴别：	双胎妊娠早期B超检查可以看出。另外双胎的早孕反应比较重，腹部增大较快，中晚孕期在不同部位听到两个频率不同的胎心，同时计数1分钟，胎心率相差10次以上，或两胎心音之间隔有无音区。双胎妊娠常常需要与较大子宫肌瘤或是单胎合并子宫肌瘤鉴别，都可以有腹部较大的表现或者有妊娠反应。另外，与单纯肥胖、假怀孕、多胎妊娠、畸胎的鉴别较容易。
疾病原因：	(一)发病原因双胎妊娠的发生与种族、年龄、孕产次、遗传因素、营养、季节、妇女血清促性腺激素的水平有关。另外，促排卵药物及辅助生育技术的应用也提高了多胎妊娠的发生率。　　1.种族与地域不同人种和种族之间的多胎妊娠的发生率差异很大。尼日利亚的双胎妊娠发生率最高，1969年报道Ibaban地区双胎发生率高达50‰左右，美国为12‰，英格兰和威尔士为11‰，而日本最低，为6.5‰。　　2.遗传因素流行病学资料表明，有双胎家族史的人群发生双胎的频率较一般高4～7倍，单卵双胎并无家族性倾向，而双卵双胎与遗传有关。双卵双胎通过母亲的女性遗传而继承，父亲的作用小些或无作用。有人对分娩2次或者2次以上双胎的妇女进行家族性研究，发现这些妇女中本身是双胎之一者占4.5‰，姐妹中有5.5‰曾分娩双胎，其兄弟的子女4.5‰属双胎。　　3.孕妇年龄双卵双胎发生率随孕妇年龄增加而增加，双卵双胎在15～19岁妇女中发生率为2.5‰，而30～40岁妇女中则上升至11.5‰。年龄对单卵双胎的发生率影响不明显。文献报道，20岁以下妇女单卵双胎发生率为3‰，至40岁以上仅上升至4.5‰。　　4.孕妇的孕、产次不少学者认为分娩3次以上的妇女是多胎妊娠的高发人群，第4产及以上者，双胎发生率明显增加。近年来由于西方发达国家妇女也实行计划生育，高胎次妇女已经显著减少，双胎发生率略有降低。　　5.营养动物实验证明，增加营养可以提高双胎发生率。法国在第二次世界大战前双胎发生率为7.1‰，而战时为3.7‰。　　6.环境因素研究表明，连续的阳光照射可以增强丘脑对于垂体的刺激，使妇女体内促性腺激素的水平升高，多胎妊娠发生率增加。芬兰北部某些地区，多胎妊娠7月份发生率最高。　　7.血清促性腺激素水平双胎的发生与孕妇血清促性腺激素的水平高低有很大关系。在双卵双胎发生率最高的尼日利亚妇女中，已经测得其促性腺激素水平较高，而在双胎发生率最低的日本妇女中，其促性腺激素水平较低。　　8.促排卵药物患不孕症的妇女应用促排卵药物可以引起多个始基卵泡同时发育、成熟，容易导致多胎妊娠。根据B超早期妊娠的检测，应用人绝经后促性腺激素(HMG)者发生双胎的机会将增加20%～40%，应用氯底酚胺CC将增加5%～10%。　　9.试管内受精自从试管内受精研究以来，由于每次输入宫腔内3个以上受精卵，多胎妊娠的发生率也明显升高。　　(二)发病机制一般而言，双胎孕妇的母体变化较单胎者更为明显，最重要的是母体血容量的增加比单胎多500ml，但有趣的是，在25对双胎的产后失血量平均达935ml，较单胎多500ml。由于血容量的剧增，以及两个胎儿的发育，对铁及叶酸的需要剧增，因此母体更易发生贫血。Veille等(1985)以心动超声估计双胎孕妇的心功能，与单胎比较，心输出量增加，但舒张期末心室容积仍相同。心输出量的增加与心率的增加及每搏量的增加有关。　　另一个母体变化是双胎妊娠的子宫体积及张力明显增大，其容量将增加10L或更多，重量将增加至少9kg(20Ib)，特别是在单卵双胎，其羊水量可以迅速增加，发生急性羊水过多，除压迫腹腔脏器，甚至发生移位外，可能有横膈抬高，肾功能损害，Quigley及Cruikshank(1977)曾报道两例双胎妊娠并发急性羊水过多，发生氮质血症及尿少。　　对胎儿的主要影响表现在体重上，胎儿生长受限及早产使胎儿体重较轻，双胎与单胎比较，在孕28周以前，双胎胎儿体重虽略低于单胎胎儿，但其相差不大，孕28周以后，体重相差日益显著，至34～35周以后，其体重的分离现象格外明显。但有意义的是该阶段双胎的两个胎儿体重相加，体重常在4000～5000g。　　关于两个胎儿的体重，一般相差不大，但在单卵双胎中发生双胎输血综合征时，其体重往往相差在500g或以上。至于双卵双胎，体重亦可发生极大差异者，例如在Parkland医院中的一例双胎，女性新生儿为2300g，为适龄儿，男性新生儿785g，两者均存活，在以后生长过程中，后者始终落后于前者。
常见症状：	1.病史有多胎妊娠家族史，孕前用过促排卵药及接受试管婴儿多胚胎植入治疗。　　2.临床表现早孕反应重，子宫增大与妊娠月份不符，体重增加过多，胎动频繁。孕晚期由于子宫过度膨胀使腹部坠胀感增加。同时膈肌升高压迫心肺造成呼吸困难。由于静脉回流受阻，下肢及会阴可发生高度水肿甚伴静脉曲张。　　3.腹部检查中期妊娠后，子宫增大超过相应妊娠月份，腹部可于多处触及小肢体或两个以上胎极。孕3个月后和孕5个月后分别用多普勒和胎心听诊器可听到两个胎心。　　自在产科广泛应用B超检测技术以后，在早、中期妊娠即可发现双胎妊娠。凡有双胎家族史应用HMG或氯米芬促排卵而妊娠者应注意双胎的可能。在物理检查时，发现实际子宫大小大于子宫妊娠月份应有大小者，或宫底高度大于妊娠月份应有高度时均应疑有双胎妊娠可能。腹部检查时，如扪及过多的小肢体，或扪及三个胎极应疑有双胎可能，如能同时听到两个速率不同的胎心，相差10/min(10bpm)以上时亦可能作出双胎的诊断。
需做检查：	生化检测：由于双胎胎盘比单胎大，在生化检测中，血绒毛膜促性腺激素(HCG)、人类胎盘催乳素(HPL)、甲胎蛋白(AFP)、雌激素、碱性磷酸酶的平均水平及尿雌三醇和雌二醇确实高于单胎，但这些方法并无诊断价值，唯有AFP明显升高将提高人们对畸形的警惕性。　　1.B超检查是诊断双胎的重要工具，它还有鉴别胎儿生长发育，观察胎儿有无畸形及有无羊水过多或羊水过少的功能。　　(1)早期妊娠时双胎的诊断：用腹部B超检查法妊娠最早出现在6周，一般妊娠可在7～8周发现宫内有两个胚囊。但阴道超声能较腹部B超更早地发现双胎。至妊娠9～13周，两个胎囊胎儿及其胎动均已清晰可辨。妊娠16周以后可测量其双顶径观察胎儿的生长。如遇双角子宫，由于一角内受孕后，对侧角的蜕膜受卵巢及胎盘的影响而蜕膜充分发育，腺体的分泌充满于腔内可造成囊状的假象而误诊为双胎(DAlton and Mercer，1990)。　　早期妊娠时B超诊断双胎数较中、晚期妊娠时实际分娩的双胎数为高，因为在早孕时，双胎中之一胎可因各种原因死亡，一胎在宫内消失或死亡的发生率自20%(Jones等，1990)至50% (DAlton Mercer，1990)。这种现象称为消失的双胎(vanishing twin)。报到所有自然妊娠的孕妇中早期妊娠时多胎率为12%，但其中仅14%能存活至足月。单绒毛膜双胎发生流产的危险性明显高于双绒毛膜双胎。　　(2)中晚期双胎妊娠的诊断和监护：至中晚期妊娠，可用B超诊断双胎的正确率达100%，除可出现两个胎头或躯干及可见各自的胎心及不同的搏动频率以外，应注意双胎胎盘的位置，一方面要区别为单卵或双卵双胎，另一方面须留意是否有胎盘低置或前置胎盘可能。　　晚期妊娠时，双胎的两个胎儿的生长速度慢于单胎，且两个胎儿有时可不等大，如伴发双胎输血综合征时两个胎儿的差异更为明显。因此应对两个胎儿做参考数如双顶径、股骨长度、腹径等的测量，以判断发育情况。另外，应当注意羊水的监测。Joern等(2000)用多普勒超声监测晚期双胎妊娠胎儿的脐血流速度以判断胎儿的预后，凡脐血流速度异常者，小于胎龄儿、早产、剖宫产及围生儿死亡率均显著高于正常者，故此亦可作为监护方法之一。　　(3)双胎畸形的诊断：双胎的胎儿畸形明显高于单胎。常见的畸形有脑积水、无脑儿、脑脊膜膨出、脐膨出及内脏外翻、双联畸形及无心畸形等，均可经B超而诊断。　　2.X线诊断 X线检查一度是诊断双胎的重要方法，但与B超相比，其诊断必须用于骨骼形成以后，而且母亲过度肥胖、羊水过多及胎儿的运动均影响诊断的正确性，且放射有一定的伤害性，不如B超可以通过多个切面观察胎儿的各部分结构，测量其径线，并可反复使用。因此现在已经几乎被B超所取代。
疾病预防：	1、加强营养。两个胎儿生长所需营养量较大，如孕妇营养摄入不足，会影响胎儿生长发育和母体健康。因此孕妇应增加营养的量与质，还要注意基本营养素搭配合理。若孕妇浮肿较重时，应适当增加蛋白质摄入量，必要时可静脉输入白蛋白制剂，并给限盐饮食。　　2、预防贫血。双胎妊娠合并贫血发病率约为40%，应常规补充铁剂及叶酸。严重者在医生指导下治疗。　　3、预防流产与早产。双胎妊娠由子宫腔相对狭窄胎盘血液循环障碍，其流产发生率较单胎妊娠高2—3倍，因此应加强孕期保护与监护。若一胎发生死胎，另一胎仍可继续生长发育，死亡的胎儿将被吸收或挤压成纸样儿随正常胎儿娩出，不必担心害怕，更不要引产终止妊娠。因双胎妊娠子宫过度膨胀，易发生早产，故应于中期妊娠后注意休息，避免房事，并提前4周做好分娩前的准备工作。
并发症：	双胎妊娠可以并发哪些疾病？　　(1)早产：由于双胎的子宫过度膨胀，早产的发生率增高是必然的，早在1958年Mckeown即报道了双胎的平均孕期为260天，双胎胎儿中，有一半体重＜2500g，早产部分是自然发生的，部分发生于胎膜早破以后，单卵双胎的胎膜早破发生率高于双卵双胎，但原因不明，因双胎中胎位不正发生率高，故破膜后脐带脱垂的发生率亦高于单胎，早产是双胎新生儿死亡率及新生儿患病率增高的主要原因，最近Pons(1998)报道842例双胎的平均孕龄为36.2周，早产率达45.96%，围生儿死亡率为39.2‰，其主要死亡原因仍为早产，与单胎相比，双胎妊娠本身并未比单胎妊娠对胎儿带来更大的危害，但是双胎早产发生率远较单胎为高，所以是主要的危险，(2)贫血：如前文所述，双胎妊娠发生贫血者约为40%，主要原因为铁和叶酸的储备不足以应付两个胎儿的生长需要，(3)妊高征：妊高征是双胎的主要并发症之一，其发生率较单胎妊娠高3～5倍，初产妇尤为多见，其在妊娠37周前发展成妊高征约为70%，而单胎妊娠仅为6%～8%，其发生时间亦早于单胎妊娠，且病情重，易发展成子痫，小于胎龄儿的发生率亦增加，另外，有ICP者亦易发生妊高征。　　(4)羊水过多：在双胎妊娠中，中期妊娠时与单胎妊娠一样常可见羊水过多，但以后又逐渐减少，最终发展为羊水过多者约为12%，急性羊水过多在单卵双胎中较多见，而且常出现于可以存活之前，因此对胎儿是极大的威胁。　　(5)妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)：ICP是我国孕妇的妊娠期常见的并发症之一，其发病原因与雌激素有关，妊娠期雌激素水平异常增高，双胎妊娠因有两个胎盘，雌激素水平增高更加明显，其主要症状是瘙痒，肝酶升高或伴胆红素升高，出现黄疸，对胎儿主要威胁是早产及胎儿宫内窒息，以致突然死亡，(6)流产：双胎的流产率高于单胎，早孕时经B超诊断为双胎者约为20%于孕14周前自然流产，此为单胎妊娠的2～3倍，流产可能与胚胎畸形，胎盘发育异常，胎盘血液循环障碍，宫腔容积相对狭窄有关，2.胎儿并发症(1)胎儿生长受限：胎儿生长受限及早产是造成双胎的低体重儿的两大原因，胎儿生长受限须依靠B超检测诊断，往往从中期妊娠开始胎儿就有生长受限的趋势，胎儿生长受限在双胎妊娠中的发生率为12%～34%，其发生率及严重程度随孕龄的增加而增加，而单卵双胎较双卵双胎更为明显，特别是伴发双胎输血综合征者，两个胎儿的体重差异更大；伴发妊高征者亦易发生胎儿生长受限，(2)双胎输血综合征(twin-twin transfusion syndrome，TTTs)：TTTs是双胎妊娠中一种严重的并发症，其发生率尚无精确数字，这可能与人们认识有关，根据各文献的报道，发生率为4%～35%，TTTs的围生儿死亡率极高，病理基础及临床表现：TTTs绝大多数都发生在双羊膜囊单绒毛膜双胎，其发病机制与两个胎儿胎盘血管吻合方式密切相关，TTTs的病变主要在两个胎盘的融合部位的绒毛小叶深部，虽然其血管吻合方式可以多种通过毛细血管的方式，并没有直接的动静脉吻合，但是其血液总是从一个胎儿流向另一个胎儿，在大多数的单卵双胎中，这些胎盘小叶中两个胎盘的动静脉吻合，其血液流向的分布是对等的，结果是在单位时间内从甲胎儿流向乙胎儿的血流量相当于乙胎儿流向甲胎儿的血流量，所以胎儿发育的速度也差不多，但当血管吻合的对流量不均等时，在单位时间内甲胎儿流向乙胎儿的血流量多于乙胎儿流向甲胎儿的血流量时，甲胎儿成为供血儿，乙胎儿成为受血儿，血液量的不平衡导致一系列的变化， TTTs的供血儿由于不断的向受血儿输送血液，就逐渐的处于低血容量，贫血，其个体小，体重轻，类似生长受限，同时因贫血，红细胞减少，血细胞比容低，有可能有轻度水肿，当然供血儿因贫血也增加红细胞的制造能力，但仍常因低血容量，尿少而发生羊水过少，受血儿个体大，其肝，肾，胰及肾上腺均增大，血球压积明显高于供血儿，可出现高血容量，高胆红素血症，高血容量使胎儿尿量增多以致羊水过多，最近，Nageotte等发现TTTs的受血儿体内心房肽激素(atriopeptin)较供血儿增多，心房肽激素是一种由心房特殊细胞分泌的肽激素，可促进肾脏排出水和电解质，这是导致羊水过多原因之一，在TTTs的发病因素中，脐带帆状附着也可能是发病原因之一，因帆状附着的脐带被固定于子宫壁上的一段较长而易于受压，以致使一个胎儿血流减少而发生TTTs，双胎中的无心畸形是一种少见畸形，亦常伴发TTTs，它常与单脐动脉共存，它常利用另一个胎儿的供血而不断长大，因此受血儿常伴有水肿及羊水过多，而正常胎儿为供血儿，个体发育小而贫血，羊水过少， TTTs的诊断：产前诊断：B超是TTTs产前诊断的重要手段，①单卵双胎的诊断为先决条件，Barss认为符合单个胎盘，同性别胎儿，胎儿间有头发样细的纵隔，可确定为单绒毛膜双胎有较高的诊断准确率，Nores等(1997)报告在TTTs病例中男女性别之比，女性占明显的优势，原因尚待定，②胎儿体重的差异及胎儿表现：不少学者认为腹围若差20mm,则体重相差20%，另外一个胎儿发育迟缓，又因羊水过少而少动，呈僵化状态，亦为TTTs的一种特殊现象，③羊水多少的差异：羊水过多及羊水过少的存在是诊断TTTs的重要条件之一，观察胎儿膀胱是否充盈及估计胎儿的排尿量亦为诊断方法之一，④脐带的差异：B超中可见受血儿的脐带粗于供血儿，有时受血儿的脐带伴有单脐动脉，⑤脏器的差异：Lachapalle(1997)在产后证实为TTTs的5例双胎中，孕期B超发现其受血儿的心室壁均增厚，供血儿的左心室部缩短，其心排血量均明显增加，说明心脏活动处于过度状态，而以后者更有助于诊断，Robert等(1997)发现受血儿及供血儿肝脏长度均明显大于作为对照组的双绒毛膜双胎胎儿，故有诊断价值，⑥脐穿刺：有些学者认为在B超引导下穿刺脐血管取得血样本对诊断TTTs有较大帮助，一可诊断单卵双胎，二可测血红蛋白水平的差异及胎儿的贫血状态，但该法有一定损害性，故报告者不多，产后诊断：　　①胎盘：供血儿胎盘色泽苍白，水肿，呈萎缩貌，因羊水过少，羊膜上有羊膜结节，受血儿则胎盘色泽红而充血，②血红蛋白水平：一般TTTs的受血儿和供血儿血红蛋白水平相差50g/L以上，甚至276g/L比78g/L，故目前以相差50g/L为诊断标准，但亦有相差不大于5g者，③体重差异：新生儿体重差异的标准一般定为20%，但亦有认为以15%为宜者，TTTs的预后及处理：未经处理的TTTs的预后不佳，TTTs出现越早，预后越差，如不治疗，围生儿死亡率几乎是100%，如在28周以前诊断并进行处理，围生儿死亡率仍在20%～45%，产前诊断TTTs后处理方法有以下几种：　　①羊水过多的行羊膜腔穿刺放液；②选择性灭胎；③当受血儿出现持续性心力衰竭时予以强心剂及心包穿刺放液；④用激光阻断TTTs两胎盘间血管吻合支处理TTTs两胎盘间血管吻合支，该法是比较有前途的治本方法，(3)呼吸窘迫综合征(respiratory stress syndrome，RDS)：虽然与单胎相对照，同孕龄的双胎妊娠的RDS并未增高，但因双胎妊娠的早产发生率高，十分低及极低体重儿的发生率也必然升高，因此RDS是双胎妊娠胎儿的重要并发症，有早产可能，或有早产征兆时即应预防，(4)胎儿畸形：双胎畸形为单胎畸形的2倍，而单卵双胎的畸形22倍于双卵双胎，根据Baldwin等(1990)复习并研究了14篇共112，384例双胎，对双胎畸形着重提出4点意见：其一，双胎较单胎的畸形高出1.2～2倍；其二，在性别相同的或在单卵双胎，单绒毛膜双胎中的发生率较高；其三，在80%～90%的双胎畸形中，其结构异常缺陷是不一致的，虽然在单合子双胎的一致率符合，但与单合子或双合子无关；其四，大多数畸形为心脏畸形，神经管缺陷，面裂，消化道畸形，前腹壁畸形包括泄殖腔及膀胱外翻，但有些畸形为双胎所特有，如联体双胎，无心畸形，胎内胎等，①联体双胎(conjoined twins)：如在单卵双胎受精卵分裂为两个胚胎发生在受精的13天以后，胚盘上的两个生发中心没有完全分开，使两个胚胎共享中间区域而没有完全分开，导致联体双胎，发生率为1∶5万～1∶10万，②无心畸形(acardius)：无心畸形是一种没有心脏为特征的畸形，近年来报告甚多在单卵双胎中是比较罕见的一种，发生率为1∶3万～1∶4万，其原因不明，在这一种双胎的胎盘中常可见正常胎儿与无心胎儿的胎盘间至少有一支动脉及一支静脉-静脉的交通支，因此无心畸形是依靠正常胎儿心脏的动力将血液反向灌注而获得生存的，因反向血流的血氧及营养成分较低，在早孕时正常胎儿的心功能较强，而使另一胎儿心脏停止发育，终于畸形，无心畸形的脐带常合并单脐动脉，由于正常胎儿要负担两个胎儿的血供，其负荷过重，如不及时处理，正常胎儿可发生慢性高血压，心力衰竭而死亡，③寄生胎：在囊胚期时内细胞块分裂不对称，发育差的内细胞块与正常发育胚胎卵黄囊静脉吻合，渐被包入体内，成为寄生胎，或称胎内胎，寄生胎大部分位于正常胎儿的上腹部腹膜后部位，其表面有结缔组织包裹胎体，胎体的发育不完整，有发育不全的脊柱，肋骨，骨盆及四肢，有时有部分的头盖骨及内脏的发育不全，(5)双胎中一胎正常一胎为葡萄胎：并不罕见，文献中早有报到，但近年来双胎发生率增多，类似报道也增多，作者认为完全性葡萄胎合并妊娠的危险使出血的可能性增加以及以后发展为持续性的滋养细胞疾病，(6)双胎中一胎染色体异常：单卵双胎的染色体的不一致性是十分罕见的现象，但是确有如此的报到，(7)胎位异常：与单胎相比，双胎的异常胎位明显增加，双胎的两个胎儿胎位的分布中仅头－头是完全正常的，在各种有关双胎的统计中仅占到38%～42%，而在第一胎的胎位为臀位者竟占18%～25%，尚有不少为横位的，而在第一胎儿娩出后，第二胎的胎位异常仍占很高比例，因此如助产者缺乏经验，就可能在此犯下错误。　　1.母亲并发症
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