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`*`疾病内容：	<p>　　臀位难产(breech presentation)为最常见的异常胎位，占足月分娩总数的3%～4%。臀先露以骶骨为指示点，分为骶左前、骶左横、骶左后、骶右前、骶右横、骶右后6种胎方位。臀位分娩，臀的周径比头小，先行娩出，胎头比胎体娩出晚，胎头无变形的机会，通过骨盆容易受阻，娩出过程中脐带容易受压缺氧，故胎臀娩出，应尽快娩出胎头，一般不超过5～8min，否则胎儿生命危险。阴道娩出胎头时易致胎儿大脑镰、小脑幕的撕裂，致颅内出血及臂丛神经损伤，如胎头屈曲良好，牵引后出儿头尚易，如胎头屈曲不良，后出儿头时很可能被卡在前骨盆耻骨联合上，尤以胎头侧屈者，不但后出儿头困难，且在宫内胎颈颈部神经受侧屈的儿头压迫发生颈神经麻痹，能发生新生儿斜颈和肺不张等并发症。</p>
疾病鉴别：	应与产力、产道、胎儿异常造成的异常分娩相鉴别。异常分娩（abnormal labor）又称难产（dystocia）。其主要特征为产程进展缓慢而延长。引起异常分娩的因素包括产力、产道、胎儿及产妇精神心理因素。产程延长会增加分娩期母儿并发症，严重者可直接危及母儿生命。[1]分类产力产力是分娩的动力,包括子宫收缩乏力,腹肌和膈肌收缩力以及肛提肌收缩力。其中以子宫收缩力为主。产道异常产道异常包括骨产道异常以及软产道异常。它可以使胎儿娩出受阻，临床上以骨产道异常为多见。胎位异常造成难产的常见因素之一。分娩时枕前位约占90%，而胎位异常约占10%，其中胎头位置异常居多：有持续性枕位，持续性枕后位，面先露，高直位，前不均倾位等，约占6%-7%。臀先露约占4%，肩先露极少见。
疾病原因：	(一)发病原因妊娠30周未转成头先露的可能与以下因素有关：　　1.胎儿发育因素胎脑发育异常如小头畸形、无脑儿、脑积水等的臀先露发生率明显高于正常儿。　　2.胎儿活动空间受限或范围过大如子宫畸形、骨盆狭窄、子宫或盆腔肿瘤阻塞盆腔、经产妇腹壁松弛、羊水过多等易形成臀位。　　3.臀位发生的原因骨盆狭窄、产道肿瘤、腹壁松弛、多胎、羊水过多、胎儿畸形等。　　(1)子宫腔宽大，羊水较多，经产妇腹壁过度松弛，胎儿在宫内活动频繁易成臀位。　　(2)子宫畸形，子宫腔小，胎儿在宫内活动受限，致胎头不能向下转动，易成臀位。　　(3)前置胎盘，骨盆狭窄及骨盆肿瘤阻塞盆腔，均影响胎头下降入盆，易成臀位。　　(4)羊水少，胎儿两腿不能屈曲，呈伸直状，影响胎体弯曲或回转，易成臀位。　　(二)发病机制以骶右前位为例，阐述如下: 　　1.胎臀娩出临产后，胎臀以粗隆间径衔接于骨盆入口右斜径上，前臀下降稍快，先达盆底，在盆底阻力作用下，前臀向母体右侧方向转45??至耻骨联合后方，完成内旋转动作。此时，粗隆间径与母体骨盆出口前后径一致。胎臀继续下降，胎体为适应产道侧屈，后臀先自会阴前缘娩出，随后胎体稍伸直，前臀于耻骨弓下娩出。继之胎腿和胎足相继娩出。　　2.胎肩娩出胎臀及双下肢娩出后，胎体向左外旋转，胎背转至前方或右前方，胎儿双肩径衔接于骨盆入口右斜径或横径上并沿此径下降，双肩下降至骨盆底时，前肩向右旋转45??至耻骨弓下，使双肩径与骨盆出口前后径一致，同样胎体为适应产道侧屈，后肩及后上肢先自会阴前缘娩出，继之胎体侧伸，前肩及前上肢从耻骨弓下娩出。　　3.胎头娩出胎肩通过会阴时，胎头矢状缝衔接于骨盆入口左斜径或横径上，并沿此径线下降，同时胎头俯屈，当胎头枕骨到达骨盆底时向母体骨盆左前方旋转45??，使枕骨朝向耻骨联合。至枕骨下凹达耻骨弓下时，以此处为支点，胎头继续俯屈，使颏、面及额相继自会阴前缘娩出，随后枕骨自耻骨弓下娩出。　　骶横位和骶后位的分娩机制仅在内旋转时转的角度与骶右前位不同，骶横位转90??，而骶后位转135??。　　4.臀位分娩机转与助产方法臀位分娩，容易发生困难，头产式时，软产道扩张良好，儿头下降适应产道而变形的机会多，胎头娩出后其他部位的分娩已无困难，又能迅速娩出，而臀先露时则不然，臀位的阴道分娩机转概括为三期(图7～9)，即胎臂娩出、胎儿躯干和肩娩出及儿头的娩出。此三部的胎体各部，臀小于肩，肩小于头，头大且硬，胎臀柔软，分娩时致产道未充分扩张，大而硬的胎肩和胎头的娩出，可能发生障碍。若两臂上举使胎手垂至胎脸或颈部则使胎肩娩出困难，胎肩娩出后胎头必须迅速娩出，胎头无变形的机会，受阻的可能性更大，因此臀位产的分娩机转应注意臀、肩、头三部分的分娩机转。臀位的阴道分娩有自然分娩、臀位助产和臀牵引术三种。臀位经阴道分娩时，必须按照一定的机转才能娩出。以臀左前位为例如下说明机转。　　(1)臀位的阴道分娩机转：　　①胎臀的娩出：臀先露常在分娩开始后进入骨盆，随宫缩的加强，入盆时胎儿股骨大粗隆间径，衔接于骨盆左斜径，胎臀逐渐下降，前髋稍低，当前髋抵达骨盆底而遇到阻碍时，即发生内旋转及侧屈动作。此时前髋向顺时针方向做45??角旋转，直达耻骨联合处，使胎儿股骨大粗隆间径与母体前后径一致及儿骶骨直对母体的左侧，当胎臂做内旋转时胎体稍侧屈，使后髋能适应产道弯曲度，当前髋达耻骨弓下缘时，胎体侧屈更加明显，使后髋自会阴前缘娩出，当后髋娩出后，胎体稍伸直而使前髋娩出，此时双腿及双足就相继娩出。当臀及下肢娩出后，胎体有外旋转向前方，相当于胎肩衔接于骨盆左斜径(图7)。　　②胎肩的娩出：当胎儿背部转向前方时，双肩径衔接于骨盆左斜径，并沿此径下降，当双肩达骨盆底时，也向顺时针方向做45??角内旋转，使前肩转至耻骨弓下，同时胎体又侧屈使后肩及其他的上肢自会阴前娩出，接着前肩及上肢亦相继娩出。当胎肩娩出时，将胎背逐渐旋转至前方，使胎头枕骨抵达耻骨弓下，以此为支点，以利胎头娩出(图8)。　　③后出儿头的娩出：当胎肩通过会阴时，胎头矢状缝进入骨盆右斜径或横径，而胎头即沿该径下降，同时胎头俯屈，并向反时针方向内旋转，使枕骨朝向耻骨联合，当枕骨下凹处于耻骨弓下时，即作为旋转的支点，由胎头继续俯屈动作而使颏、面及额相继自会阴娩出，最后枕部亦自耻骨弓下娩出，见图9～11。胎头顺骨盆轴方向牵引。　　(2)臀先露自然分娩机转受阻的原因：臀产式自然分娩因产妇或胎儿的原因不能自然娩出，常需要助产者加以注意按臀、肩及头三部的分娩机转助产。　　①产力不足：常可阻碍分娩进展，子宫收缩或腹肌收缩均可造成疲劳无力，胎臀娩出后，子宫收缩正是间歇期，而胎头又需急速娩出之时，医师虽用力牵引，常常发生后出儿头困难。　　②骨盆狭窄：骨盆的变异或狭窄，形成臀位阻滞，导致难产。　　③两腿直伸臀产式：因双腿直伸成一夹板，使胎体活动受限;下降及侧屈皆不能很好完成，同时胎先露较小，当胎臀娩出后宫口不可能开全，因此胎肩及胎头的分娩不免发生困难。　　④胎臂上举：臀位分娩时如胎臂上举，两手抵达头部则胎肩部的周径将大为增加，娩出困难，偶有发生胎体致胎头俯屈下降顺骨盆轴方向牵引(见图10)某部骨折。分娩时要避免胎臂上举的发生，一旦发生则需要进行解脱，先在宫缩间歇时，将胎体上推，使之松动，将胎背向后转，则胎头枕部随之转至侧方，上举之胎臂即可滑向胎儿面部，助产者用手伸入阴道，用示、中二指伸向胎儿肘窝下压，再伸至前臂，将上举之胎臂沿胎儿面部及胸前方向拔出(猫洗脸式)，同样操作，将两上举之胎臂解脱出来(图12～17)。　　⑤胎头过大：正常胎头如屈曲不良，较长的枕额周径，通过产道受阻，胎头过硬，未经变形亦为困难之因素，胎头娩出过急，可致颅内出血，胎头娩出过缓，可引起胎儿窒息死亡。当胎背转向前方后，使胎头矢状缝适应骨盆出口的前后径上，助产者将胎儿的上下肢骑跨在助产者的左前臂上，左手示、中二指伸入阴道触及胎儿面部，压着胎儿鼻翼两侧，或伸指压着胎舌，使胎头俯屈，助产者以右手示、中二指从胎颈两侧轻轻钩住胎肩，按骨盆轴的方向向下向外牵引(图18～20)，另外助手在腹壁耻骨联合上方，向下推压胎头，使之俯屈下降，当胎头已达耻骨弓下时，助产者将胎体向上提起缓慢牵引，在保护会阴下将胎儿面部及前额沿会阴前缘娩出，如后出儿头困难，则以臀位产钳牵引娩出(图21～25)。　　⑥枕部向后旋转：偶有枕部向后旋转直达骶窝，发生分娩困难，此时助产者可用三种机转使之娩出。A.儿头若屈曲良好：枕部可能旋转至前方而娩出;B.儿头屈曲不良：由枕后位娩出，此时胎鼻降至耻骨弓下为支点发生旋转，助产者将儿身前举，则胎颈后部、枕部及头顶将相继自会阴前缘娩出，然后儿面自耻骨弓下娩出;C.儿头伸直：颏部被耻骨支所阻，将胎儿前举以颈前部在耻骨弓下为支点发生旋转，则枕部头顶及前额可相继自会阴前缘娩出。　　(3)臀位的助产分娩方法：①自然分娩：胎儿完全自然娩出，助产者仅须挟持胎体，不做任何牵引动作;②臀位部分牵引术或臀位助产：胎儿自然娩出至脐部，胎肩及胎头由助产者协助娩出;③臀位牵引术：胎儿全部由助产者牵引娩出。大多数臀位分娩的均需助产，助产者必须熟悉上述臀位分娩机转，正确掌握原则和方法。
常见症状：	1.根据胎儿双下肢所取姿势分为以下3类：　　(1)单臀先露(frank breech presentation)最多见。胎儿双髋关节屈曲，双膝关节伸直，先露为臀，又称腿直臀先露。　　(2)完全臀先露(complete breech presentation)较多见。胎儿双膝关节及双髋关节均屈曲，先露为臀和双足，又称混合臀先露(mixed breech presentation)。　　(3)不完全臀先露(imcomplete breech presentation)最少见。以一足或双足、一膝或双膝或一足一膝为先露。膝先露(knee presentation)为暂时的，产程开始后转为足先露(foot presentation)。　　2.临床表现(1)症状：孕妇常感季肋部顶胀感。临产后由于胎臀胎足不能充分扩张子宫下段及宫颈内口，常致宫缩乏力，产程延长。　　(2)体征：　　①腹部检查：四步触诊子宫呈纵椭圆形，宫底部可触及圆而硬之胎头，按压有明显的浮球感;若未衔接，在耻骨联合上方可触及不规则、软而宽的胎臀，胎心在脐左上方或右上方听诊最清楚;若已衔接，胎心在脐下听诊最清楚。　　②肛查：肛查可触及软而不规则的胎臀或胎足、胎膝。　　③阴道检查：肛查不能确定时，须行阴道检查。若胎膜已破，可直接触及胎儿肛门、坐骨结节及骶骨等胎臀特征，此时应注意与颜面部鉴别。若为胎臀，可触及肛门与两坐骨结节在一条直线上，手指放入肛门内有收缩感，取出见指套上有胎粪。若为颜面，口与两颧骨突出呈三角形，手指放入口中可触及齿龈和下颌骨。准确触诊骶骨对确诊胎方位非常重要。完全臀先露时可触及胎足，通过拇趾的方位可分辨左右足，同时应与胎手鉴别。胎臀进一步下降尚可触及外生殖器，同时要注意有无脐带脱垂。　　3.臀产式种类(图26)(1)全臀位：胎儿双腿髋关节屈曲，膝关节屈曲，先露为臀和双足，临床上较多见(图27)。　　(2)单臀位：胎儿股关节向胎儿腹部屈曲，两腿直伸在胎胸前，称为腿直伸臀位，胎儿的双腿髋关节屈曲，双膝关节直伸，臀为先露，约占臀位的50%(图28)。　　(3)不全臀位：包括膝位或足位，胎儿以一足或双足、一膝或双膝为先露，临床上较少见。容易发生早产、早破膜、脐带脱垂等(图29)。　　根据临床症状和体征，绝大部分臀先露可以得到确诊，若不能确诊可以采用超声检查。　　1.腹部检查在宫底可以扪及圆而硬的胎头，在耻骨联合上方可以扪及软而较宽的胎臀，胎心音的位置较高，在脐的左上或右上方。　　2.肛指检查或阴道检查如腹部检查不能肯定为头或臀位时，可做肛指检查，如盆腔内空虚，扪不到圆而硬的胎头，而摸到位置较高的质软而形状不规则的胎臀，或扪及胎足，即可确诊为臀位。如肛查仍不能确诊，则可做阴道检查，以区别臀位的种类、了解宫颈口的情况及有无脐带脱垂。如胎膜已破，可直接扪到胎臀、外生殖器及肛门。如扪到的部位似胎足，可以从足趾和手指的不同及有无足跟而区别其为胎手或胎足，在扪到胎臀时尚应注意与面位相鉴别。在臀位，肛门与两侧坐骨结节联成一直线，当手指放入肛门时有环状括约肌的收缩感，指尖上有胎粪;而面位的口部及两侧颧骨成——等腰三角形分布，手指放入口内可触及牙龈，并可扪及下颌骨。　　3.超声波检查 B型超声波检查除可确定臀位外，尚可明确胎儿有无畸形，并可测量胎儿的双顶径、头围和腹围以估计胎儿大小。
需做检查：	1、腹部检查：四步触诊子宫呈纵椭圆形，宫底部可触及圆而硬之胎头，按压有明显的浮球感;若未衔接，在耻骨联合上方可触及不规则、软而宽的胎臀，胎心在脐左上方或右上方听诊最清楚;若已衔接，胎心在脐下听诊最清楚。　　2、肛指检查或阴道检查如腹部检查不能肯定为头或臀位时，可做肛指检查，如盆腔内空虚，扪不到圆而硬的胎头，而摸到位置较高的质软而形状不规则的胎臀，或扪及胎足，即可确诊为臀位。如肛查仍不能确诊，则可做阴道检查，以区别臀位的种类、了解宫颈口的情况及有无脐带脱垂。如胎膜已破，可直接扪到胎臀、外生殖器及肛门。如扪到的部位似胎足，可以从足趾和手指的不同及有无足跟而区别其为胎手或胎足，在扪到胎臀时尚应注意与面位相鉴别。在臀位，肛门与两侧坐骨结节联成一直线，当手指放入肛门时有环状括约肌的收缩感，指尖上有胎粪;而面位的口部及两侧颧骨成——等腰三角形分布，手指放入口内可触及牙龈，并可扪及下颌骨。　　3、阴道检查：肛查不能确定时，须行阴道检查。若胎膜已破，可直接触及胎儿肛门、坐骨结节及骶骨等胎臀特征，此时应注意与颜面部鉴别。若为胎臀，可触及肛门与两坐骨结节在一条直线上，手指放入肛门内有收缩感，取出见指套上有胎粪。若为颜面，口与两颧骨突出呈三角形，手指放入口中可触及齿龈和下颌骨。准确触诊骶骨对确诊胎方位非常重要。完全臀先露时可触及胎足，通过拇趾的方位可分辨左右足，同时应与胎手鉴别。胎臀进一步下降尚可触及外生殖器，同时要注意有无脐带脱垂。　　4、超声波检查：B型超声波检查除可确定臀位外，尚可明确胎儿有无畸形，并可测量胎儿的双顶径、头围和腹围以估计胎儿大小。
疾病预防：	分娩时久产不下，对母婴健康危害甚大。因此，要做好产前检查。如发现异常，应及时纠正和处理，是预防难产发生的重要措施。　　最有效的方法是按规定到正规的医院进行产前检查，在妊娠晚期还要做骨盆的测量，以便使医生对母婴情况进行全面的了解。一般在预产期前2周左右，医生就要对产妇的分娩方式作出鉴定，并事先告知产妇本人，让其知道是可以自然分娩或需要试产，如果只能选择剖宫产也会告诉本人，以便临产妇做好思想和物质上的准备。　　高龄产妇预防难产注意：　　1、孕前要进行身体检查。身体检查是夫妻双方都要进行的检查。特别是准备怀孕的女性，除了要进行心、肝、肾等常规检查，还要重点检查生殖系统。如果患有性病，要等待治疗痊愈后方可怀孕。　　2、孕前要提前1个月口服叶酸。服用叶酸可以避免神经系统发育疾病。如果孕前没有及时吃叶酸，怀孕后要继续补充，直到怀孕12周为止。　　3、孕期保健要格外注意，要保证定期进行产前检查。　　4、怀孕16～20周时，要进行唐氏筛查。这项检查是提取孕妇的血液，检测血液中所含有的各种物质的量和浓度，依次来断定胎儿可能出现的一些病症。　　5、怀孕20周以后要做羊水穿刺。这项检查是正常的年轻孕妇不需要做的。研究表明，孕妇年龄愈大，先天愚和畸形儿的发病率愈高。这是因为随着女性年龄增长，卵巢逐渐衰老退变，产生的卵子自然老化，发生染色体畸形的机会就会增多。这项检查可以直接获得染色体的数量，根据检查结果可以知道胎儿是否有异常。这项检查有0.5%的几率会因此导致流产。　　6、更多关注血糖、血压等指标。高龄产妇易患妊娠合并心脏病、妊娠高血压综合征和妊娠期糖尿病等。由于孕妇体内的血容量比非孕期明显增加，心脏负担加重。原来就患有心脏病的孕妇很可能由于无法耐受而只得提前终止妊娠。　　7、高龄产妇自然分娩的难度更大，需要提前做好准备。高龄孕妇剖宫产适应征较高，通常有90%的高龄产妇选择剖宫产。高龄孕妇的骨盆比较坚硬，韧带和软产道组织弹性较小，子宫收缩力相应减弱，容易导致产程延长，甚至难产、胎儿产伤和窒息。
并发症：	l.臀位分娩对围生儿影响较大，并发症较多。　　(1)早产：据1964年Morgan报道16327次臀位分娩，早产占32%。除早产本身对胎儿或婴儿的影响外，臀位分娩较头位有更大的危险性。据统计各组胎龄相同的新生儿，臀位的体重均较非臀位者为低，另一方面，早产儿头臀周径相差较足月者更为悬殊，故分娩时的危险性更大，因此死亡率增高。　　(2)脐带脱垂：臀位的脐带脱垂发生率为4%～5%，为头位的10倍，其中先露部完全填满了宫颈口的单臀位的脐带脱垂发生率最低，仅在1%左右;完全臀位为2%～5%;足先露则因所露出的空隙最大而高达10%～18%(表1)。　　(3)窒息和损伤：产伤的发生率很高，在困难的分娩中，新生儿损伤的发生率为20%，即使分娩较顺利亦达3.5%;其中，最严重的损伤是颅内出血，发生率较头位高10倍，是臀位婴儿死亡的主要原因之一。颅内出血或损伤的主要原因是当胎头通过骨盆时，在极短的时间内承受张力很大的牵引，胎头未及变形，颅内的韧带(如小脑天幕等)及脑组织发生撕裂、出血及挫伤，损伤更多发生于有头盆不称、骨盆狭窄或在宫颈未开全的情况下。另一方面，由于牵引的困难，脑部缺氧时间过久而发生脑实质的弥漫性出血，可带来终生的后遗症。此外，还有所谓“微小脑损伤”(minimal brain damage)，往往在幼儿时期由于阅读、写作、理解以及交流等智力表现落后于正常儿童而被发现，在臀位中其发生率亦2倍于头位。　　除脑部损伤外，臀位中颈部、肱骨、股骨的骨折及脱位以及臂丛神经损伤的发生率亦高。其他如咽部或腹腔脏器包括肝、脾、膀胱的损伤亦偶有所见。　　(4)畸形：臀位中先天性畸形如脑积水、无脑儿、先天性髋关节脱位等的发生率高于头位。Brennei在2.9万例头位中发现畸形率为2.4%，而在1万例臀位中则为6.3%，臀位的畸形发生率约为头位的1～2倍。　　2.臀位分娩对母体也有不良影响(1)臀位先露部不规则，使前羊膜囊受到的压力不均匀，易发生胎膜早破。　　(2)由于先露部不规则，不易紧贴子宫下段及子宫颈，容易引起子宫收缩乏力，致产程延长。　　(3)若宫颈尚未开全过早行臀牵引术，或臀位助产技术掌握不当，或动作粗暴可致阴道撕伤，甚至会阴Ⅲ度撕裂，子宫颈裂伤，严重者可累及子宫下段，乃至子宫破裂。
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