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`*`疾病内容：	<p>　　前葡萄膜炎(anterior uveitis)是一组累及虹膜和(或)前部睫状体的炎症性疾病。临床上表现为3种类型，即虹膜炎、虹膜睫状体炎和前部睫状体炎。</p>
疾病鉴别：	1.急性结膜炎　　呈现急性发病，有异物感、烧灼感，分泌无多，检查见眼睑肿胀，结膜充血，这些表现与急性前葡萄炎的畏光、流泪、视力模糊、睫状充血及前房反应有明显不同。　　2.急性闭角型青光眼　　呈急性发病，视力突然下降，头痛、恶心、呕吐、角膜上皮水肿、前房浅、前房闪辉等，但无前房炎症细胞，瞳孔呈椭圆形散布大，眼压增高，与急性前葡萄膜炎症的角膜透明、大量KP、前房深度正常、房水大量炎症细胞、瞳孔缩小，眼压力征正常或偏低等易于鉴别。　　3.与眼内肿瘤等相鉴别　　一些原发性眼内肿瘤或肿瘤的眼内转移可引起房积脓等改变，但从病史、全身病变的临床检查、X线、超声波、CT等核磁共振检查等方面可以将二者区别开来。　　4.与能引起前葡萄膜炎症的全葡萄膜炎症相鉴别　　一些类型的葡萄膜炎，如Behcet病性葡萄膜炎症、Vogt-小柳原田病等均可表现为全葡萄膜炎，因此在诊断时要注意鉴别。
疾病原因：	(一)发病原因　　前葡萄膜炎的病因和类型有许多种，如与HLA-B27抗原相关的急性前葡萄膜炎、伴有全身性疾病的前葡萄膜炎、全身感染性疾病所致的前葡萄膜炎、局部感染性疾病所致的前葡萄膜炎、免疫应答所致的前葡萄膜炎、与交感神经和血管功能紊乱有关的前葡萄膜炎、眼内肿瘤所致的伪装综合征以及特发性前葡萄膜炎等(表1)。　　根据炎症的持续时间，前葡萄膜炎可以分为急性和慢性两种类型，急性前葡萄膜炎发病急，消退快;慢性前葡萄膜炎则发病隐匿，有时在发病后相当长一段时间内都不被患者所察觉，但有些慢性炎症则是由急性炎症转化而来。急性前葡萄膜炎与慢性前葡萄膜炎的病因有明显不同，与HLA-B27抗原相关的前葡萄膜炎、强直性脊椎炎伴发的前葡萄膜炎、Behcet病性前葡萄膜炎等为急性前葡萄膜炎常见的病因和类型(表2)，而幼年型慢性关节炎伴发的前葡萄膜炎、Fuchs综合征和Vogt-小柳原田病则为慢性前葡萄膜炎的常见病因和类型(表3)。　　(二)发病机制　　根据炎症的起源，前葡萄膜炎可以是原发于虹膜睫状体的炎症，可以是针对晶状体抗原的炎症反应，可以是由邻近组织炎症蔓延而来，也可以是眼后段炎症“溢出”的结果，还可以是一些非炎症性疾病(如视网膜母细胞瘤、眼内淋巴瘤等)引起的临床表现。前葡萄膜炎可作为一种独立的临床类型，也可以是作为全葡萄膜炎的一部分。
常见症状：	1.急性前葡萄膜炎　　(1)症状：眼痛、眼红、畏光、流泪是急性前葡萄膜炎共有的表现，但其严重程度可有很大不同。在非肉芽肿性炎症，患者往往诉有严重的眼痛、畏光和眼红;而在肉芽肿性炎症，这些表现往往较轻或缺如，患者可有视物模糊，一般无明显的视力下降，但前房出现大量纤维素性渗出或出现反应性视盘水肿、黄斑水肿时可导致严重的视力下降。　　(2)体征：检查可见明显的睫状充血，在严重前葡萄膜炎患者可出现混合性充血(图1)，前房( )以上的细胞和闪辉。一般来说，急性炎症时，前房炎症细胞往往较前房闪辉显著，KP在发病初期可能不明显甚或缺如，但在发病2天后往往出现大量的尘状KP;严重的患者可出现前房积脓(图2)、房水大量纤维素性渗出甚至凝固性房水。数天后，在肉芽肿性炎症则逐渐显示出肉芽肿炎症的体征，如羊脂状KP(图3)、Busacca结节等。不管是肉芽肿性还是非肉芽肿性前葡萄膜炎，均可引起虹膜后粘连(图4)。有时虹膜后粘连发生很快，在发病后数小时即可形成，但此时的后粘连往往是不牢固的，在使用睫状肌麻痹剂和扩瞳剂后易被拉开。虹膜后粘连如被部分拉开，可形成多种形状的瞳孔。一旦形成牢固的虹膜后粘连，药物则难以奏效。完全性虹膜后粘连可引起虹膜膨隆、继发性青光眼等并发症，可导致视力下降或丧失。急性虹膜睫状体炎往往伴有轻微眼压降低，但眼压也可不受影响。在某些类型如单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒引起的前葡萄膜炎和急性视网膜坏死综合征，往往有眼压的升高。前葡萄膜炎一般不引起眼后段改变，但在少数患者可出现反应性视盘水肿和(或)黄斑囊样水肿，这些眼底改变一般随炎症的消退而消退。　　2.慢性前葡萄膜炎　　(1)症状：慢性前葡萄膜炎患者多无明显的眼红、眼痛和畏光等，甚至完全没有这些症状。患者可有视物模糊，但无明显视力下降，也可因出现并发性白内障、继发性青光眼、带状角膜变性、反应性视盘炎和(或)黄斑囊样水肿(图5)而出现严重的视力下降。　　(2)体征：患者多无明显的睫状充血，KP可以是尘状(非肉芽肿性)、羊脂状(肉芽肿性)或星形。新鲜的KP往往呈白色、圆形，并显得致密、光滑、湿润，而陈旧性KP则显得皱缩、脱水、无光泽、有稀疏感，有时呈毛玻璃样外观，间杂以色素沉着，前房炎症细胞一般较少，但前房闪辉往往比较显著，尤其在慢性肉芽肿性前葡萄膜炎更是如此，甚至在炎症静止期仍可有明显的前房闪辉，这是由于血-房水屏障功能破坏造成的。肉芽肿性炎症可出现虹膜Koeppe结节或Busacca结节，甚至虹膜肉芽肿。虹膜肿胀有时呈海绵状外观。慢性前葡萄膜炎往往有虹膜后粘连，造成多种不同形状的瞳孔，如梅花状、梨形、不规则形等。　　慢性前葡萄膜炎持续时间不等，一些可表现为自限性，一些则可持续数年。长期的前葡萄膜炎症易导致带状角膜变性、并发性白内障和继发性青光眼等并发症。　　1.诊断步骤前葡萄膜炎本身的诊断一般并不困难，困难的是确定病因和诊断是何种类型的前葡萄膜炎。　　2.注意全身性疾病多种全身性疾病都可引起前葡萄膜的炎症。询问有关的全身病史和熟悉这些全身疾病的眼外表现，对做出正确诊断有很大帮助。如口腔溃疡的存在对Behcet病性葡萄膜炎、炎症性肠道疾病伴发的葡萄膜炎、Reiter综合征伴发的葡萄膜炎等的诊断有帮助;结节性红斑对类肉瘤病性葡萄膜炎、Behcet病性葡萄膜炎、Lyme病所致的葡萄膜炎等葡萄膜炎有重要帮助;白癜风提示Vogt-小柳原田病、交感性眼炎等诊断;关节炎有助于诊断强直性脊椎炎伴发的葡萄膜炎、Reiter综合征伴发的葡萄膜炎、炎症性肠道疾病伴发的葡萄膜炎、牛皮癣性关节炎伴发的葡萄膜炎;中枢神经系统异常可见于Vogt-小柳原田病、Behcet病性葡萄膜炎、Lyme病所致的葡萄膜炎、疱疹病毒性葡萄膜炎、类肉瘤病性葡萄膜炎、梅毒性葡萄膜炎、多发性硬化伴发的葡萄膜炎等葡萄膜炎类型。
需做检查：	主要涉及某些原因引起的前葡萄膜炎时，以临床特征为切入点，有针对性的开展的HLA抗原分型检查。　　对一些临床上难以确定病因或归类的前葡萄膜炎，则应根据临床的一些线索进行有关的实验室检查和辅助检查。如发现患者为急性复发性双眼交替发作的非肉芽肿性前葡萄膜炎要进行HLA-B27抗原分型、骶髂关节拍片等检查;如发现有前房积脓和多型性皮肤病变，应进行皮肤过敏反应性试验、荧光素眼底血管造影、HLA-B5抗原或B51抗原分型等检查;如发现患者有肉芽肿性前葡萄膜炎和腹泻、便血等病变，应行肠道内镜检查和活组织检查等。　　荧光素眼底血管造影检查对确定前葡萄膜炎伴发的黄斑囊样水肿、视盘轻度水肿有重要价值。不少急性前葡萄膜炎可引起反应性的眼底改变。　　由于裂隙灯显微镜、检眼镜、三面镜检查等都难以了解虹膜后及睫状突附近的病变，所以以往对前葡萄膜炎所致的虹膜后和睫状突改变了解甚少。近年来，活体超声显微镜检查的问世为评价虹膜后和睫状突附近的病变提供了非常有用的工具。用此种检查可发现前葡萄膜炎患者虹膜后的渗出物、睫状体水肿、渗出、萎缩、脱离、机化膜形成等改变。
疾病预防：	1、患者应自备1%阿托品眼液，一旦患眼出现红，痛等病情反复的表现时，在到医院就诊前可自行点用1%阿托品眼液。本病的治疗最重要的一点就是散瞳治疗，但是在点阿托品散瞳时，尤其对于儿童，一定要注意压迫泪囊区，以免因药物吸收而引起中毒。　　2、应加强身体锻炼，增强体质。　　3、应保持大便通畅，急性期应多饮水。　　4、饮食宜清淡、富含维生素的食品。　　5、减少光线刺激，外出应戴墨境。　　6、有些病人可能会出现反复发作，要注意避免一些诱因如“感冒，扁桃体炎，风湿病”等。　　7、平时起居要有规律，避免过度劳累及精神紧张，一旦出现眼红痛要及时就诊和治疗。
并发症：	1.并发性白内障并发性白内障是前葡萄膜炎的常见并发症之一，其发生机制尚不完全清楚，但与炎症时房水性质改变导致晶状体代谢紊乱有关。继发于虹膜后粘连的晶状体混浊可能是由于局部低氧和局部房水流向改变所致的毒性代谢产物的聚积所致。炎症过程中所产生的酶类(如磷脂酶A和溶酶体酶)，在动物实验已证明其对晶状体纤维膜具有损害作用。炎症产物如氧自由基在动物实验也证明可引起晶状体损伤。炎症过程中沉积于晶状体囊膜的免疫复合物，可以通过补体级联反应引起损伤和加重晶状体附近的炎症反应。治疗前葡萄膜炎所用的糖皮质激素也可诱发白内障。　　继发于葡萄膜炎的晶状体改变，最初见于前囊上皮、赤道部和后囊下。前囊上皮的变化常与虹膜后粘连有关，病理上可见局灶性细胞坏死以及附近增殖的晶状体上皮带。临床上表现为位于后粘连部位的局灶性混浊。弥漫性前囊下白内障临床少见，它多伴有严重的前房炎症反应，多继发于特异性皮炎或化学伤所引起的前葡萄膜炎。晶状体赤道部和后囊下的混浊往往与后房的炎症有关，最初往往表现为赤道部的改变，包括晶状体上皮细胞向后移行和相邻的皮质纤维的破坏。当移行的上皮细胞发生变性和增殖时即出现后囊下白内障。总体而言，葡萄膜炎所致的并发性白内障绝大多数为后囊下晶状体混浊。　　Fuchs综合征是葡萄膜炎中最易引起并发性白内障的类型之一，白内障发生率高达15%～75%,多数作者报道在50%左右。幼年型慢性关节炎伴发的前葡萄膜炎也容易引起并发性白内障，据报道发生率高达40%～60%。其他易于发生并发性白内障的葡萄膜炎还有中间葡萄膜炎、特发性非肉芽肿性前葡萄膜炎、类肉瘤病、Vogt-小柳原田病、交感性眼炎等。几乎所有前葡萄膜炎只要持续到一定时间，并且有一定的活动性都可引起并发性白内障。　　2.继发性青光眼前葡萄膜炎可以通过多种机制引起青光眼。一般来说，由炎症碎片和小梁网炎所致的青光眼，用抗炎治疗多能获得较好的效果;虹膜广泛后粘连所致者，往往需行周边虹膜激光切开术或周边虹膜切除术;虹膜周边前粘连、小梁网硬化、虹膜红变等引起者可使用碳酸酐酶抑制剂、噻吗洛尔、肾上腺素等治疗，效果不佳者则应行手术治疗;糖皮质激素所致青光眼在减量或停药后眼压多能逐渐恢复正常。　　3.带状角膜变性带状角膜变性(图6)易发生于慢性前葡萄膜炎患者，尤其是易发生于幼年型慢性关节炎伴发的前葡萄膜炎患者，它的存在往往提示患者的葡萄膜炎已持续了相当时间。　　4.低眼压和眼球萎缩长期的慢性睫状体炎症，可导致睫状体萎缩，房水分泌减少，引起眼压下降。此外，炎症所引起的睫状膜对睫状体的牵拉以及所造成的睫状体脱离，都可严重影响房水生成，引起眼压显著降低，严重者可致眼球萎缩。
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