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`*`疾病内容：	<p>　　水痘-带状疱疹病毒(varicella-zoster virus，VZV)感染可是先天性的或获得性的，其所致的急性视网膜坏死综合征，已成为一种重要的致盲性眼病。</p>
疾病鉴别：	水痘-带状疱疹病毒引起的前葡萄膜炎往往出现于眼带状疱疹的消退期，所以诊断一般不难。水痘-带状疱疹病毒引起的视网膜炎应当与能够引起大而扁平的白色视网膜损害的疾病相鉴别。这些疾病主要包括单纯疱疹病毒性视网膜炎、巨细胞病毒性视网膜炎、弓形虫病性视网膜脉络膜炎、梅毒性视网膜炎、眼内淋巴瘤所致的伪装综合征以及Behcet病性视网膜炎和视网膜血管炎等。 <p>　　单纯疱疹病毒和水痘-带状疱疹病毒都可引起虹膜睫状体炎、视网膜炎和急性视网膜坏死综合征。根据葡萄膜炎的临床表现很难将它们区别开来，特别是二者所致的急性视网膜坏死综合征在临床表现上有很大相似性，给诊断带来一定的困难，但根据病史、伴随的皮肤表现及实验室检查还是可以将二者区别开来。</p><p>　　巨细胞病毒性视网膜炎是一种缓慢进展的疾病，几乎均发生于有免疫功能受抑制的患者。患者的玻璃体炎症反应轻微，视网膜动脉炎也很轻微，病变可发生于视网膜的任何部位。视网膜炎通常以灌木林燃火式的形式进展，活动性病变邻近于视网膜的萎缩病灶，此种视网膜病变不会自发消退。根据这些临床特点、患者的免疫功能低下状态(如患获得性免疫缺陷综合征、使用抗肿瘤药物等)以及实验室检查，可以将水痘-带状疱疹病毒所致的视网膜炎、急性视网膜坏死综合征和进展性外层视网膜坏死综合征与巨细胞病毒性视网膜炎区别开来。</p> <p>　　弓形虫所致的视网膜脉络膜炎多发生于健康人，其特征为局灶性视网膜炎或局灶性视网膜脉络膜炎，新鲜病灶往往与陈旧性色素性的视网膜脉络膜瘢痕相毗邻，此种炎症不像水痘-带状疱疹病毒所致的那样，它往往呈限局性的改变，患者往往有眼前黑影病史或有以往发作的视网膜脉络膜炎病史，这些病变特点以及实验室检查都有助于二者的鉴别。值得说明的是，弓形虫性视网膜脉络膜炎和水痘-带状疱疹病毒性视网膜炎都会出现多灶性视网膜脉络膜瘢痕和视网膜动脉炎，在鉴别时应当注意。</p><p>　　梅毒可以引起限局性或大片的视网膜病灶，伴有玻璃体炎，有时甚至会引起前房积脓。患者有原发性生殖道下疳和梅毒性皮疹等病史，血清学检查对鉴别诊断有重要价值。</p><p>　　Behcet病常常引起视网膜血管炎，有时可伴有片状的视网膜白色病灶(视网膜血管阻塞)，此可与水痘-带状疱疹病毒所致者相混淆。但Behcet病患者有典型的复发性口腔溃疡、多形性皮肤病变、阴部溃疡、关节炎、神经系统受累等眼外表现，葡萄膜炎往往呈反复发作和进行性加重，常出现严重的眼前段炎症反应，甚至出现前房积脓。根据这些临床特征，一般易于将二者区别开来。</p><p>　　眼内淋巴瘤(网状细胞肉瘤)可以引起玻璃体炎和视网膜下白色的浸润，它不易引起视网膜动脉炎，进展也非常缓慢，玻璃体活组织检查、视网膜脉络膜活组织检查及其他实验室检查有助于诊断和鉴别诊断。</p>
疾病原因：	<p>　　(一)发病原因</p><p>　　因为带状疱疹的病原体与水痘病毒相同，故称为水痘/带状疱疹病毒(varicella/herpes zoster virus,VZV)。二者是同一种病毒感染的不同表现。一种是发生于儿童的水痘，此是一种原发性感染;另一种多发生于成年人的带状疱疹。在原发感染后病毒可潜伏于体内的神经细胞，主要在感觉神经节中，因为它是嗜神经的单孢病毒，也是一种DNA病毒。潜伏的病毒在某些诱因激发下可引起发病。常见的诱因为全身抵抗力低下，如创伤、各种传染病、艾滋病、应用免疫抑制药、放射治疗、发烧以及年老体弱者。</p><p>　　(二)发病机制</p><p>　　在儿童，当水痘-带状疱疹病毒感染上呼吸道黏膜和口咽部黏膜时，引起无症状的原发性病毒血症。病毒传播至网状内皮细胞后，即在这些细胞内繁殖，之后病毒释放至血液，出现第二次病毒血症，此时病毒在单核细胞内复制。二次病毒血症常伴有发热、寒战、头痛、虚弱等前驱症状，以后出现局灶性的皮肤和黏膜损害。随着特异性细胞免疫和体液免疫的形成，病毒从血中清除，其中细胞免疫应答尤其是α-干扰素对限制病毒感染起着重要作用。在原发性水痘-带状疱疹病毒感染时，病毒从皮肤黏膜损害处通过感觉神经到达相应的神经节，病毒也可经血液到达神经节。在神经节中主要潜伏于星形细胞。当机体抵抗力降低时，水痘-带状疱疹病毒被激活，病毒可以沿感觉神经逆向传播至相应的皮肤，引起感觉神经纤维分布区的皮肤疱疹。虽然任何皮肤区都可受累，但三叉神经分布区(尤其是第1支)和胸神经节分布区(胸3～腰2)是最常受累的部位。特异性免疫应答降低是病毒激活的一个重要因素。应用糖皮质激素或其他免疫抑制药是引起免疫应答降低的一个常见原因，由于人类免疫缺陷病毒感染能造成机体免疫功能降低，所以也是引起病毒激活的原因之一。</p>
常见症状：	1.先天性感染　　(1)全身表现：先天性水痘病毒感染很少见。母亲在分娩前5天或生后48h内感染者病死率很高。出生体重低下，表现为萎缩性肢体、瘢痕性皮肤病、脑萎缩、嗜睡、发育迟缓等。　　(2)眼部表现：少数先天性VZV感染者眼底检查可以发现小或大的散在性脉络膜视网膜炎，还可表现为白色隆起胶质的中心，其周围有黑色瘢痕，视神经萎缩，视网膜血管迂曲。也可发生小眼球、白内障和Horner综合征。　　2.后天性感染多发生于老年人和青年人。　　(1)全身表现：发病前常先有局部淋巴结肿痛和皮肤刺痛或灼热感，并可有轻度全身不适。常发生神经痛，有时颇为严重。皮肤损害先有成簇的有小米粒到绿豆大的丘疹疱疹，迅速发展成水疱，其周围有红晕。这些水疱沿周围神经排列成带状。本病多见肋间带状疱疹，沿一侧肋间神经从后上向前下方伸展;其次好发于头面部三叉神经第1支分布区，常引起眼部损害;腰腹部、四肢亦可发生。病程一般为2～3周，水疱可逐渐消退结痂，如无继发感染可不留痕迹。　　(2)外眼表现：眼带状疱疹发病急，疼痛明显。疱疹常在半侧的前额及面部，不越过鼻中线，沿三叉神经的眼支包括眼睑和睑缘发生水痘样疱疹性病变。所有病例都是单侧并伴耳前或颌下淋巴结肿大。常发生非特异性轻度结膜炎和角膜炎，说明这是鼻睫神经受累。角膜知觉减退，角膜炎表现为点状小圆形上皮下混浊，偶可见角膜上皮的成群疱疹，可迅速成为浅层溃疡;也可呈树枝状，但形态比单纯疱疹者较小且可多发。严重病例可发生实质性盘状角膜炎，也可发生巩膜炎。　　(3)葡萄膜炎：严重的角膜炎常伴有一过性虹膜炎。此外由VZV引起的葡萄膜炎有以下几种：　　①渗出性虹膜睫状体炎：多发生于皮疹出现后2周内，一般出现小KP;也常出现羊脂状KP，开始为灰白色，2～3周后变为大棕褐色。KP消退较慢，甚至2～3年后仍可存在，为本病的特征。前房闪光较轻，中等量浮游细胞，偶尔有前房积脓或出血。炎症渗出广泛，可发生虹膜后粘连及周边前粘连，并可发生顽固性青光眼，可能是由小梁网炎所致;也可由于睫状体萎缩引起低眼压，甚至眼球萎缩。　　②限局性炎症：虹膜上出现与角膜或皮肤所见者相似的疱疹，称虹膜疱疹(herpes iridis)。这是虹膜的限局性血管扩张肿胀的表现。本病型有典型三大症状，即急性三叉神经痛、限局性虹膜损害和前房积血。出血经常反复并有剧痛。炎症经过数月始愈，最后虹膜变薄萎缩，遗留大小不等的脱色素斑。　　③脉络膜视网膜炎：过去认为后节炎症很少见。现在研究提出VZV除是作为急性视网膜坏死(ARN)的原因可发生于健康人以外，其他全身病如白血病、淋巴瘤化疗患者和艾滋病更有后部感染的危险。本病型更是艾滋病机会感染的后部眼病变的主要表现之一，也可伴有前葡萄膜炎。眼底表现为视网膜水肿，多发性或限局性脉络膜视网膜炎，为黄白色渗出，可伴有视网膜血管炎和视神经炎，有玻璃体混浊。晚期形成圆形脉络膜萎缩灶以及视神经萎缩。　　④全葡萄膜炎：严重病例可引起前、后节的炎症。　　先天性水痘-带状疱疹病毒感染往往有孕期母亲感染病史，患者有典型的神经系统和眼部表现时，一般不难做出诊断。
需做检查：	从感染组织中分离培养出水痘-带状疱疹病毒可以确定诊断;取疱疹基底部标本进行涂片细胞学检查，发现多核巨细胞对诊断有重要价值;急性期水痘-带状疱疹病毒抗体效价高于恢复期效价3倍或3倍以上，有助于诊断;对房水或玻璃体标本行聚合酶链反应(PCR)检测，有助于确定病毒的类型。 <p>　　裂隙灯检查可以发现前葡萄膜病变;眼底荧光血管造影检查可以发现视网膜血管炎、视网膜新生血管、视盘炎相应的特征性改变。</p>
疾病预防：	积极的抗病毒治疗对于阻止炎症的进展、减轻组织损伤有重要的作用。在一眼发生视网膜炎的患者，预防另一眼发生视网膜炎特别是预防视网膜坏死有着特殊的意义。本病由于炎症引起黄斑损害，所以视力预后较差。关键在于早期治疗，并寻找致病因素，在治疗眼病同时治疗全身病。急性期要注意休息。
并发症：	主要并发症是急性神经炎和疱疹后的神经痛。急性视神经炎中医称之为暴盲，暴盲是指眼外观端好，猝然一眼或两眼视力急剧下降，甚至失明的严重内障眼病。巨细胞病毒性视网膜炎是一种缓慢进展的疾病，几乎均发生于有免疫功能受抑制的患者。患者的玻璃体炎症反应轻微，视网膜动脉炎也很轻微，病变可发生于视网膜的任何部位。
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