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`*`疾病内容：	<p>　　伤寒是伤寒杆菌引起的。主要的病理特征是全身网状内皮系统的增生反应，以回肠下段淋巴组织的病变最为显著。副伤寒，分别由副伤寒甲，乙，丙杆菌引起。它的临床表现、诊断、治疗和预防与伤寒相同。</p>
疾病鉴别：	<p> 伤寒肠穿孔与急性阑尾炎等急腹症鉴别。</p><p> 急性阑尾炎是外科常见病，居各种急腹症的首位。转移性右下腹痛及阑尾点压痛、反跳痛为其常见临床表现，但是急性阑尾炎的病情变化多端。其临床表现为持续伴阵发性加剧的右下腹痛、恶心、呕吐，多数病人白细胞和嗜中性粒细胞计数增高。右下腹阑尾区（麦氏点）压痛，则是该病重要体征。急性阑尾炎一般分四种类型：急性单纯性阑尾炎，急性化脓性阑尾炎，坏疽及穿孔性阑尾炎和阑尾周围脓肿。 </p>
疾病原因：	(一)发病原因<p>　　伤寒杆菌仅寄存于人体，成为本病的传染源，食用被污染的水或食物、直接或间接接触病人和带菌者大小便而患病。肠伤寒穿孔是伤寒的严重并发症之一。</p><p>　　(二)发病机制</p><p>　　1.发病机制随污染的水或食物进入消化道的伤寒杆菌大部分被胃酸杀灭。当进入机体的细菌数超过10万，或因某些疾病造成胃酸减少时，都有可能使一部分伤寒杆菌存活。通过胃酸屏障未被杀灭的肠寒杆菌进入小肠后，穿过小肠黏膜的上皮细胞或细胞间隙侵入肠壁淋巴组织，被吞噬细胞吞噬并在其中繁殖增生。部分细菌通过淋巴管进入肠系膜淋巴结大量繁殖，经由胸导管进入血液引起菌血症。伤寒杆菌随血流进入全身各器官，如肝、脾、肾、胆囊等，并在其中繁殖，被吞噬细胞吞噬的细菌再次入血引起第2次菌血症，激活已被致敏淋巴细胞而产生强烈的迟发性变态反应。细菌崩解所释放的内毒素可刺激组织细胞出现炎症反应，释放多种炎性介质，如肿瘤坏死因子(TNF)、白细胞介素1(IL-1)、白细胞介素6(IL-6)、血小板活化因子(PAF)等，造成急性炎症组织改变。剧烈的炎症反应和单核细胞浸润可引起肠黏膜坏死、脱落、形成溃疡，病变部位累及血管可造成肠出血，溃疡侵及肠壁肌层和浆膜层可引起肠穿孔。</p><p>　　2.病理肠伤寒的病理变化主要发生在距回盲瓣100cm以内的末段回肠，集合淋巴结因充血、水肿及增生而肿胀，随淋巴集结坏死脱落而出现肠壁溃疡，溃疡侵犯血管可引起肠道出血。当溃疡深达肌层和浆膜层时，一旦肠腔内压力增高或肠蠕动亢进，即易引起急性穿孔。结合临床表现及病理特点，可将肠伤寒病理过程分为4期，即增生期、坏死期、溃疡期和愈合期。</p><p>　　(1)增生期：病程的第1周。肠壁上的淋巴结充血水肿，有大量巨噬细胞增生，淋巴细胞明显肿胀，伤寒杆菌被单核细胞-巨细胞吞噬后大多仍在细胞内继续繁殖，并随淋巴-单核细胞散布至全身。在这一阶段，伤寒杆菌和毒素不断进入血液引起全身症状。</p><p>　　(2)坏死期：病程的第2周。由于细菌毒素的作用，以及巨噬细胞过度增生压迫血管，局部缺血，导致肿胀的肠壁淋巴组织发生小灶性坏死，并融合扩大成片状。</p><p>　　(3)溃疡期：病程的第3周。位于肠壁黏膜下淋巴集结发生组织坏死、脱落，形成沿淋巴集结长径并与肠管长轴平行椭圆形溃疡。溃疡多位于肠系膜对侧，深浅不一，一般达黏膜下层，但也有的深达肌层，甚至累及浆膜。</p><p>　　(4)愈合期：病程的第4周。溃疡形成后，黏膜下层出现新的肉芽组织，并被再生的肠黏膜上皮覆盖而愈合。</p><p>　　在病程第3周，即溃疡期，小肠容易在椭圆形溃疡的炎症浸润中心发生穿孔。据统计，约90%的穿孔发生在距回盲瓣100cm以内，但也有个别病例的穿孔发生在空肠、阑尾、盲肠等处。肠伤寒穿孔大多为单发，直径多在0.5～1.0cm，约10%的患者有2～4个部位出现穿孔，个别可达10个以上。在单发穿孔的周围有时可见到溃疡病变已使肠壁十分菲薄，形成临迫穿孔。因肠伤寒极少引起腹膜反应及粘连，所以穿孔后往往造成弥漫性腹膜炎，很少能被包裹局限或形成内瘘，腹腔内可有很多游离液体，在右下腹或盆腔形成脓肿。</p>
常见症状：	<p>　　肠伤寒穿孔也伴随着伤寒病多在夏、秋季发生。据统计，伤寒病中肠伤寒穿孔发生率一般在5%左右，有60%～70%的穿孔发生在病程的第2或第3周内，10%～20%发生在第1周，个别的发生在第4周或第4周以后。典型的临床表现包括：</p><p>　　1.伤寒病症状典型的肠伤寒有持续高热、腹痛、便秘或腹泻、肝脾肿大、相对缓脉和白细胞减低。典型的临床经过可分为5期，即：</p><p>　　(1)潜伏期：在3～60天，一般为8～14天。潜伏期长短随感染剂量大小和机体免疫能力强弱而异，细菌的数量多、毒力强、机体免疫功能低下者潜伏期短。水源性感染摄入的细菌量较少，潜伏期较长。</p><p>　　(2)初期：相当于病程的第1周。通常起病较隐匿，最早症状是发热，体温呈阶梯型上升，5～9天内达39℃～40℃，常伴有全身不适、畏寒、肌肉酸痛、食欲减退、腹胀、便秘或轻度腹泻、咽痛、咳嗽等。</p><p>　　(3)极期：相当于病程的第2～3周。常出现伤寒的典型表现。这时期有5%左右的患者出现肠穿孔、肠出血。</p><p>　　①高热：多呈稽留热型，高热持续不退，尤其在耐药性伤寒病人中稽留热十分常见。少数患者表现为弛张热型或不规则型，发热持续10～14天。</p><p>　　②相对缓脉：伤寒患者的体温在38℃～39℃出现相对缓脉，这是伤寒患者有代表性的表现之一。健康人随着体温的上升脉搏也相应加快，一般按体温每升高1℃，脉搏每分钟加快10次的简单方法估计。</p><p>　　③消化系统症状：伤寒患者可出现所谓伤寒舌，表现为舌质红、苔厚腻、舌尖及舌缘无苔，呈杨梅状。伴随食欲不振同时可有腹部不适或腹胀，右下腹轻度压痛，严重的可出现肠麻痹。多数患者诉有便秘，部分可有腹泻，大便每天2～3次，呈黄绿色或棕黄色伴腥臭味。</p><p>　　④神经系统症状：在发病第1周末，患者常有表情淡漠反应迟钝等无欲貌表现，可出现疲劳和中毒症状，多有耳鸣和听力下降，大多数病人伴随持续发热上述症状逐渐恶化。在发热的第2周，病人神经系统症状加重，以至对周围环境不感兴趣，精神错乱，不安和失眠。严重者可有瞻妄、昏迷或出现脑膜刺激征。</p><p>　　⑤玫瑰疹：病程的第1周后，患者肩、胸、腹部及背部分批出现淡红色、稍隆起于皮肤的玫瑰疹，直径2～4mm，压之退色，数目一般在10个以下，多在2～3天消退。因皮疹色较淡、数目少、出现时间短，常易被忽视。</p><p>　　⑥肝脾肿大：有40%～70%的患者从病程第2周开始可有肝脾肿大，质软且有轻度压痛，可出现肝功能异常。出现黄疸，肝功能有明显改变者应想到有中毒型肝炎的可能。</p><p>　　(4)缓解期：相当于病程的第4周。从第3周末开始体温逐渐下降至第4周后达到正常。病情开始好转，呈弛张热型体温。逐渐下降，各种症状逐渐减轻，食欲好转。</p><p>　　(5)恢复期：约在病程的第5周进入恢复期。临床症状先于病理恢复。患者体温恢复正常，症状逐渐减轻或消失，食欲明显增加，出现饥饿感，可有多汗现象。除了上述典型的发病形式之外，还有些患者的表现不典型。有的以肺炎形式起病，在发病的1～2天出现败血症症状，可有大叶肺炎的症状和体征，痰中可找到伤寒杆菌。有的以关节炎的形式起病，类似风湿热的早期。也有的以胸膜炎、伤寒肾炎、胆囊炎、深度黄疸起病。</p><p>　　2.肠伤寒穿孔症状肠穿孔是伤寒病最严重的并发症，常发生在出现症状的第2～3周，多发生在有较严重的腹痛、腹胀、腹部压痛患者。也有的发生在治疗几天以后，当病人已开始出现好转时突然出现穿孔。穿孔发生后，患者主诉右下腹疼痛，伴有恶心、呕吐、脉搏细速、出冷汗、体温暂时下降(休克期)等。经过1～2h后，腹痛和其他症状可稍缓解(平静期)。不久，患者出现腹部持续性疼痛，表情痛苦，体温又迅速上升，查体发现遍及全腹的腹膜炎症状，仍以右下腹明显，全腹压痛、反跳痛、肌紧张、肝浊音界缩小或消失。</p><p>　　肠伤寒溃疡的数目、大小、深度并不一定与伤寒症状的严重程度一致。在发生肠伤寒穿孔以前，有的患者出现消化道出血、腹部隐痛等前驱症状，也有的病人因长期卧床身体衰弱、反应迟钝，并不一定有腹胀不适，待突然发生穿孔才逐渐感到腹痛加重。还有一种较少见类型的伤寒病人有轻度发热、头痛、全身不适、四肢酸痛、食欲减退等，但症状轻微，仍能正常活动与工作，至来院时已经发生穿孔，所谓逍遥型伤寒。逍遥型肠伤寒病人发生穿孔常被误诊为阑尾炎、阑尾穿孔。有些患者穿孔前有服用泻药、接受钡灌肠或饮食不节史。</p><p>　　诊断肠伤寒穿孔常受一些因素的影响。多数患者就诊较晚，穿孔时间较长，有严重的腹膜炎表现，中毒症状明显或已有中毒性休克，反应比较迟钝。因精神因素的影响，患者常不能明确叙述病情，体检时仅发现轻度的腹壁压痛和轻度的肌紧张，难于做出伤寒诊断。逍遥型伤寒所出现的右下腹部体征，常容易与急性阑尾炎混淆，穿孔的症状和体征表现不典型。</p><p>　　1.了解穿孔前的病史已确诊为肠伤寒，且在诊疗过程中发生腹膜炎症者诊断为肠伤寒穿孔比较容易，反之需进一步了解。</p><p>　　(1)是否生活在疫区、有无伤寒接触史。</p><p>　　(2)原因不明的持续高热(38℃～40℃)并伴有头痛、食欲不振、腹胀、绞痛、腹泻时考虑肠伤寒的可能。</p><p>　　(3)是否具有伤寒病的特征性临床表现和特异性化验检查发现，血白细胞计数较低、肥达反应阳性。</p><p>　　2.剖腹探查诊断对缺乏典型病史、临床症状不典型、诊断比较困难的患者可依据其具有腹膜炎体征进行手术探查，如可发现典型的伤寒溃疡穿孔、腹腔积液检出伤寒杆菌即可在术中及术后做出诊断。</p>
需做检查：	<p>　　1.血常规白细胞计数在原有基础上增高，1/3以上的病人超过10×109/L，个别可达20×109/L以上(腹膜炎期)。</p><p>　　2.血清伤寒凝集试验(肥达氏试验) O抗体效价1∶80以上、 H抗体效价1∶160以上具有诊断价值。</p><p>　　3.细菌学培养发现伤寒杆菌。</p><p>　　4.X线检查有70%以上的病人可见膈下游离气体。</p><p> </p>
疾病预防：	<p>　　伤寒患者在接受外科治疗时恰在疾病感染的高峰阶段，患者的身体、衣物以及患者的排泄物等均有较强的传染性，应做好消毒隔离工作。按照肠道传染病的隔离原则彻底消毒病人的排泄物，直到解除隔离期为止。同时要预防和治疗伤寒的复发和再燃。</p><p>　　及时发现和检出带菌者，防止慢性带菌者从事其不应当从事工作，对密切接触伤寒患者的人群应进行医学观察，减少疾病的传播。</p><p>　　改善环境，保护水源，防止带有伤寒杆菌的粪便污染水源引起急性水型爆发。食品在制作、加工、运输、销售过程中，要防止带菌者或患者的排泄物污染，发生食物型传播。注意饮食卫生和饮水的消毒，养成良好的卫生习惯，提高卫生水平。</p><p>　　伤寒疫苗的接种可降低发病率，每年坚持接种和补种，使易感人群成为主动免疫对象。</p>
并发症：	<p> 伤寒肠穿孔可并发不易控制的大量肠道出血。</p><p> 肠缺血是指供应肠道血液的血管因某种原因发生阻塞，致使肠道的血液来源减少或丧失，不能供肠道的生理活动所需，肠壁发生淤血、水肿或溃疡，严重者还可发生坏死、出血、穿孔和腹膜炎。结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮等免疫系统疾病时，肠道小动脉受累，致使相应肠管血液供应不良而出现缺血性改变。 </p>
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