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`*`疾病内容：	<p>　　由于直肠位置深在、隐蔽，又有骨盆的良好保护，很少损伤。一旦损伤由于直肠多呈空虚状态或虽有粪便也已成形，不易自穿孔处溢出，炎症进展较缓慢，症状隐匿，易被忽略。但伤处粪便的细菌种类多，密度大，可达1016/L，极易造成严重的腹腔内或直肠周围间隙感染，并发症多，病死率高。因此应高度重视直肠破裂的早期诊断和处理。</p>
疾病鉴别：	<p>　　主要应与腹膜炎及结肠损伤鉴别。</p><p> 结肠损伤（Injury ofColon）是腹部钝性损伤及穿透性损伤所致的较常见的空腔脏器损伤，也可因医源性损伤如钡剂灌肠、结肠镜检查灼切除肠息肉所引起的结肠穿孔等。因结肠内细菌较多所以腹膜炎严重，全身中毒症状较重，常危及生命结肠有一部分居腹膜外，损伤时腹膜炎不明显易漏诊;腹部损伤往往是多脏器多段肠管损伤，腹膜炎明显，易掩盖结肠损伤造成误诊或漏诊应提起注意　　</p>
疾病原因：	<p>　　(一)发病原因</p><p>　　1.开放伤战时较多见，尤其多见于下腹部和会阴部火器伤，且常为多处内脏伤，常合并会阴部软组织损伤与缺损。在平时主要见于刀刺伤或高处坠落臀部骑跨或跌坐于尖锐异物上，尖锐物经会阴或肛门穿入直肠致伤。也有因变态性爱或肛门置入异物恶作剧致直肠穿孔者。</p><p>　　有时一侧下肢被强大外力牵拉极度后伸、外展，旋转时撕裂会阴并累及肛管和直肠。此种损伤的特点是会阴部有较大伤口，并有尿道或阴道撕裂伤。</p><p>　　2.闭合伤多为交通事故、坠落、挤压、碰撞、碾轧等原因引起。其一因骨盆骨折移位使肛提肌收缩撕裂直肠或骨折片刺破直肠;其二是钝性暴力瞬间挤压腹部，使乙状结肠的气体冲入直肠，由于肛门处于关闭状态使直肠成为闭袢。Rosenberg实验证明20.5kg/cm2的压力即可使肠壁向着无腹膜覆盖的直肠间隙破裂。前者伤情严重，多合并尿道损伤并有创伤失血性休克;后者破裂口大，污染严重。</p><p>　　3.医源性损伤盆腔手术，会阴部手术和阴道内手术操作不慎皆可误伤直肠，清洁灌肠、钡灌肠、直肠镜或乙状结肠镜检查或治疗(如高频电灼、激光等)也可发生直肠穿孔。</p><p>　　(二)发病机制</p><p>　　病理变化随损伤程度、损伤物性质及作用方法、部位、范围、时间和有无其他脏器伤而异。轻的只有黏膜撕裂和肌层裂开，重的有全层肠壁断裂和广泛括约肌损伤。若伴有大血管和骶前静脉丛损伤，可引起大出血而发生休克。直肠上、中1/3伤常伴发化脓性腹膜炎;下1/3伤易引起直肠肛管周围间隙感染，如盆腔蜂窝织炎、直肠后间隙和坐骨直肠窝感染。由于这些间隙较大、加之厌氧菌混合感染和肠内粪便不断污染，可引起广泛坏死、严重的毒血症和败血症，甚至死亡。直肠伤还可并发直肠膀胱瘘、直肠阴道瘘和直肠外瘘。肛管伤可造成肛管狭窄和肛门失禁。</p>
常见症状：	<p>　　因损伤部位、损伤程度的不同，穿孔时间长短、穿孔的大小及粪便污染腹腔程度等，临床表现有所不同。常见表现有：</p><p>　　1.休克直肠伤所引起的出血性休克是比较常见的，这种出血往往难以控制。直肠单独伤的休克发生率为11%，而伴有合并伤时则发生率为31.7%，特别是合并骨盆损伤时更为严重。</p><p>　　2.腹膜炎腹膜内直肠伤不可避免地伴有腹膜炎征象，其严重程度与损伤的范围，肠腔内容物的多少以及合并伤的情况有明显的关系。单独直肠伤的单个穿孔，直肠内空虚者症状不明显。</p><p>　　3.腹腔蜂窝织炎腹膜外直肠伤无腹膜炎表现，腹痛不重。但感染易沿直肠肛管周围间隙蔓延，引起盆腔蜂窝织炎、直肠后间隙感染、坐骨直肠窝感染等。故全身感染症状严重。</p><p>　　3.合并伤由于合并伤的不同，直肠伤的临床表现可能有很大的差异，甚至以合并伤的表现为主而直肠伤却被漏诊。如合并膀胱、尿道伤时，可以表现为血和(或)尿液中混有粪便。</p><p>　　1.诊断要点</p><p>　　(1)伤道：根据伤道的方向和行径，常可判断有无直肠伤。凡伤口在下腹部，会阴部或臀部等处的外伤，均可能伤及直肠。腹膜内直肠伤因伴有腹膜炎，腹部疼痛较腹膜外直肠伤严重。</p><p>　　横跨骨盆的闭合伤，尽管无伤道，但根据骨盆骨折的情况也应考虑有直肠伤的可能性。由于该段直肠不活动，前面为作用力量，后面有骶骨，容易损伤直肠。</p><p>　　(2)肛门流血：直肠或肛管损伤常引起肛门流出血性液体，此乃诊断直肠或肛管伤的一个重要标志。</p><p>　　(3)内脏脱出：某些严重的直肠损伤，在会阴部或肛管内可能有大网膜或小肠脱出。</p><p>　　(4)伴有膀胱合并伤：有排尿困难或尿内有血或粪便，或尿从肛门和伤口内流出。</p><p> (5)直肠指检：肛管或直肠下段损伤时，直肠指诊可以发现损伤部位，伤口大小及数量。当损伤位置较高时，指诊不能达到而指套染血是一明确的指征，直肠指检尚可判明肛门括约肌的损伤情况以提供治疗的参考。</p><p>　　(6)肛门直肠镜检：可以清楚地看到损伤的部位、范围以及严重性。</p><p>　　(7)X线检查：腹膜内直肠伤有时存在腹内游离气体，特别是膈下，但无游离气体者并不能排除直肠伤的存在。骨盆X线摄片，骨盆骨折的错位情况有助于判断直肠伤的诊断。有报道直肠战伤约有21%伴有异物的存留，根据伤道及异物所在部位，有助于直肠伤的诊断。</p><p>　　2.注意事项</p><p>　　(1)禁忌灌肠：不论进行何种检查，对疑有直肠损伤者，绝对禁止向肛管内注入空气、水、钡剂或其他物质，以免感染加速扩散。</p><p>　　(2)注意穿透伤的特点：在直肠穿透性损伤中，通常穿孔数为“双数”，即某侧有一穿孔，在相应对侧亦有一穿孔，检查时不可忽视。</p><p>　　(3)防止漏诊：直肠伤在下列情况下容易漏诊：①有大批伤员或伤员有多发穿孔伤时，直肠伤容易漏诊，特别是会阴部仅有小的穿孔伤时。②在休克和多发骨折并有错位时，直肠伤的诊断容易受到影响。少数病例往往需要乙状结肠镜检查才能发现。③腹膜返折以下、肛提肌以上的损伤，由于早期症状轻，容易忽视，但若有明显外伤史，诊断不难。</p><p>　　(4)注意直肠损伤信息：①闭合伤，如能对外伤史和临床表现仔细分析和检查，大都可确诊。临床表现因受伤部位、程度和就诊早晚而异，患者入院后首先对病情进行快速估计，不仅注意腹部及盆腔，还要注意全身其他部位是否有合并伤。②火器伤，应从火器的入口、出口、大小、方向、途径及受伤时间、受伤时体位和姿式等情况，常可提示有无直肠伤。受伤后自肛管内有血液流出是直肠伤的有力证据。如有腹痛和腹膜刺激征，则表示有腹膜内直肠伤。若伤后不能排尿或尿内有血和粪便，或有尿自肛管流出，都表明有膀胱或尿道伤。凡是会阴部、骶尾部、臀部、大腿部、下腹部的任何开放伤，若有粪便自口溢出，均应考虑直肠伤。如直肠伤时出现创伤性休克，多合并其他脏器伤，如骨盆骨折、大血管伤、腹膜后大出血及广泛软组织伤等。</p>
需做检查：	<p>　　1.直肠指诊临床有下列情况均应常规作直肠指检：①暴力所致的肛管损伤，如撞伤、坠落伤;②肛门刺伤;③骨盆挤压伤，下腹部踢伤;④伤后有肛门流血者。直肠指检不但可发现伤口大小及数量，还可判断肛门括约肌损伤情况，为治疗提供参考。直肠指检时指套上常染有血迹或尿液，如损伤部位低，可扪到破口，破损区有肿胀和压痛等即可确诊。阳性率可达80%。</p><p>　　指检阴性，仍疑有直肠伤时，在伤情允许下可直肠镜检查，但不作为常规。腹部X线平片及骨盆前、后及侧位片，对诊断有帮助。</p><p>　　2.阴道指诊对疑有直肠伤的已婚妇女进行阴道指诊，也有助于诊断，可触及直肠前壁破裂口，并明确是否合并阴道破裂。</p><p>　　3.内镜检查对指诊阴性者，进行直肠镜或乙状结肠镜检查可发现指诊未能达到或遗漏的直肠破裂，因其能直观损伤部位、范围和严重程度，常能提供处理依据。</p><p>　　4.X线检查也是诊断直肠破裂必不可少的重要手段。发现膈下游离气体提示腹膜内直肠破裂;通过骨盆相可了解骨盆骨折状况和金属异物的部位，在骨盆壁软组织见到气泡则提示腹膜外直肠破裂。</p><p>　　直肠造影虽有助于诊断，因其可加重污染，使感染扩散，弊大于利，故应列为禁忌。</p><p>　　5、血常规检查：白细胞计数及中性粒细胞增多。</p>
疾病预防：	术后预防　　(1)保持胃肠减压通畅，至肠功能恢复停用。　　(2)继续联合足量应用广谱抗生素和抗厌氧菌药物甲硝唑。　　(3)引流要通畅，放置时间要得当，直肠膀胱陷凹引流2～4天可拔除;修补或吻合附近引流管至能证实已愈合不会渗漏时再拔出;骶前引流在术后第　　3天开始，逐日向外拔出少许，至完全拔出一般约需7～10天。必需注意：①无论是腹腔内或腹腔外，引流物均不应放置在破裂口或被缝合处，以免形成瘘管。② 　　引流物不应拔除过早过快，但也不要置入时间过长，导致窦道形成。③当病人有高热等感染症状时，应检查引流物是否通畅，或有否引流区域以外的感染，予以及时纠正或另做切口引流。　　(4)加强会阴护理：及时清洁尿道口、阴道和肛门，去除分泌物，可用酒精涂擦。　　(5)导尿管的处理：如无膀胱尿道损伤，可尽早拔除，以防感染。若有膀胱或尿道损伤应在膀胱尿道伤口愈合后再拔除。　　(6)严密观察病情，及时发现并处理术后并发症。　　(7)造瘘口处应妥加保护，及时清理流出粪便或分泌物，并保护好周围皮肤。结肠造口不宜过早关闭，以6周至3个月最佳。
并发症：	<p>　　直肠破裂后粪便溢出容易引发邻近部位的感染。由于直肠位置深在、隐蔽，又有骨盆的良好保护，很少损伤。一旦损伤由于直肠多呈空虚状态或虽有粪便也已成形，不易自穿孔处溢出，炎症进展较缓慢，症状隐匿，易被忽略。但伤处粪便的细菌种类多，密度大，可达1016/L，极易造成严重的腹腔内或直肠周围间隙感染。</p>
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