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`*`疾病内容：	<p>　　从围产医学角度来说，分娩时候所有产妇以及她的胎儿都处在高危状态。分娩是对母亲和胎儿的健康状况的一个考验，尤其出产时候几个小时，这个时候身体状况是很重要的。胎儿还要经受挤压，对胎儿和母亲都是考验。分娩时候会产生一些意外，出现并发症。包括：胎膜早破、脐带脱垂、胎儿窘迫、产后出血、子宫破裂、羊水栓塞。 </p>
疾病鉴别：	<p>　　产后出血的诊断不难作出，诊断的重点与难点在于寻找出血原因，据因施治，迅速止血，因此，需要将引起产后出血的4大原因：子宫收缩乏力，胎盘因素，软产道损伤及凝血机制障碍加以鉴别诊断。</p><p>　　1.子宫收缩乏力者多有产程子宫收缩乏力的病史，产后出血多为暗红色血液，可见血凝块，鲜血少见;按摩宫底，子宫松软甚至如布袋，按摩后可有大量血液流出阴道，软产道检查并无异常;加强宫缩后出血量减少。</p><p>　　2.胎盘滞留，部分粘连，部分植入等胎盘异常引起的产后出血，多见于胎儿娩出后胎盘未娩出，无胎盘剥离征象;腹部检查有时胎盘嵌顿时在子宫下段形成狭窄环，徒手剥离胎盘可发现胎盘与宫壁粘连或难以分离。</p><p>　　3.软产道裂伤多发生在胎儿娩出后，出血鲜红，无血凝块但可自凝;检查发现子宫收缩良好，软产道检查能明确裂伤部位及严重程度。</p><p>　　4.凝血功能障碍于产前即可有慢性全身出血表现，患者可出现子宫，软产道等多部位出血，血难自凝，根据血小板计数，凝血功能检查结果不难诊断。</p><p>　　羊水栓塞应该与：</p><p>　　1.子痫抽搐：通常有高血压，浮肿及蛋白尿史，在产前，产时，产后均可发生，无胎膜破裂因素，胸部检查一般无罗音，DIC的检查一般无异常。</p><p>　　2.充血性心力衰竭：有心脏病史，有心脏负担加重的诱因，患者突发心慌气短，咳泡沫状痰，一般无抽搐，出血和肾衰表现，在心衰控制后症状能好转。</p><p>　　3.脑血管意外：患者有高血压病史，有头痛，头晕，突然昏迷，可发生偏瘫。</p>
疾病原因：	<p>　　1.子宫收缩乏力：影响产后子宫肌收缩和缩复功能的因素均可引起产后出血。常见因素有:</p><p>　　(1)全身性因素:产妇精神过度紧张，临产后过多使用镇静剂、麻醉剂;产程过长或难产，产妇体力衰竭;合并急慢性全身性疾病等。</p><p>　　(2)局部因素:子宫过度膨胀，如双胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多，子宫肌纤维发育不良，子宫肌水肿及渗血，如妊高征、严重贫血、子宫胎盘卒中，前置胎盘</p><p>　　2.胎盘因素：根据胎盘剥离情况，胎盘因素所致产后出血类型有: (1)胎盘剥离不全； (2)胎盘剥离后滞留；(3)胎盘嵌顿； (4)胎盘粘连； (5)胎盘植入；(6)胎盘和(或)胎膜残留。</p>
常见症状：	<p>　　1.分娩后出血</p><p>　　胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者称产后出血。产后出血的主要临床表现为阴道流血过多，继发失血性休克、贫血及易于发生感染。</p><p>　　2.子宫破裂</p><p>　　子宫破裂是指子宫体部或子宫下段于妊娠晚期或分晚期发生的破裂。是产科极严重的并发症，威胁母儿生命。</p><p>　　3.羊水栓塞</p><p>　　羊水栓塞是指在分娩过程中羊水进入母体血循环引起的肺栓塞导致出血、休克和发生弥散性血管内凝血等一系列病理改变。</p>
需做检查：	<p> 一、一般检查</p><p> 1 口腔检查：目前的研究表明牙周炎与感染性早产有密切的相关性，因此孕期牙齿的保健非常重要，当然计划妊娠前对于口腔疾病进行彻底治疗是非常重要的。</p>　　2 心肺的听诊：了解心脏有无杂音，肺部有无基础病变，尤其是既往有心肺疾病病史的孕妇在妊娠期负担明显加重，需要进行进一步的心肺功能的评估。　　3 下肢有无水肿：正常孕妇往往会有膝部以下的水肿而且休息后消退，如不消失而且伴有体重增加过多，则需要警惕妊娠期高血压疾病的发生。 <p>　　</p><p> 二、产科检查</p>　　1测量宫高与腹围：宫高是指耻骨联合上缘至子宫底部的距离。宫底超过正常孕周的范围时，需要考虑是否为双胎妊娠，巨大儿以及羊水过多，尤其是胎儿畸形引起的羊水量的异常增多。腹部过小则需要注意是否存在胎儿宫内发育受限，胎儿畸形等。　　2胎心音听诊：胎心音往往在胎儿的背侧听诊比较清楚，当子宫壁较敏感，或者肥胖等其它原已导致的胎位评估困难者有一定的帮助。　　3阴道及宫颈检查：阴道检查往往在早孕期6-8周期间进行，需要注意无孕前检查的孕妇需要进行常规的宫颈细胞学检查以除外宫颈病变，如果发现有宫颈细胞学的异常需要酌情行阴道镜检查。在孕晚期可以在进行阴道检查的同时学要进行骨盆测量，骨盆测量中最为重要的径线是坐骨结节间径，即骨盆出口平面的横径，如出口平面正常可以选择阴道试产。
疾病预防：	<p>　　产后出血的预防</p><p>　　1.做好孕前及孕期的保健工作，孕早期开始产前检查监护，不宜妊娠者及时在早孕时终止妊娠。</p><p>　　2.对具有较高产后出血危险的产妇做好及早处理的准备工作，这类产妇包括：①多孕，多产及曾有多次宫腔手术者;②高龄初产妇或低龄孕妇;③有子宫肌瘤剔除史;④生殖器发育不全或畸形;⑤妊高征;⑥合并糖尿病，血液病等;⑦宫缩乏力产程延长;⑧行胎头吸引，产钳等助产手术助产，特别是并用宫缩剂更需注意;⑨死胎等。</p><p>　　3.第一产程密切观察产妇情况，注意水分及营养的补充，避免产妇过度疲劳，必要时可酌情肌注度冷丁，使产妇有休息机会。</p><p>　　4.重视第二产程处理，指导产妇适时及正确使用腹压，对有可能发生产后出血者，应安排有较高业务水平的医师在场守候，有指征者适时适度作会阴侧切或会阴正中切开，接产技术操作要规范，正确引导胎头，胎肩及胎头顺利娩出，对已有宫缩乏力者，当胎肩娩出后，即肌注催产素10U，并继以静脉滴注催产素，以增强子宫收缩，减少出血。</p><p>　　5.正确处理第三产程，准确收集并测量产后出血量，待胎盘自然剥离征象出现后，轻压子宫下段及轻轻牵引脐带帮助胎盘，胎膜完整排出，并仔细检查胎盘，胎膜是否完整，检查软产道有无撕裂或血肿，检查子宫收缩情况，按摩子宫以促进子宫收缩。</p><p>　　6.胎盘娩出后，产妇应继续留在产房观察2小时，因产后出血约80%发生在产后2小时内，故应重点监护，密切观察一般情况，生命指征，阴道流血和宫缩情况，但也不能忽视12小时以后的出血情况，应向产妇交代注意事项，医护人员定期巡视，发现问题及早处理。</p><p>　　7.失血较多尚未有休克征象者，应及早补充血容量，其效果远较发生休克后再补同等血量为好。</p><p>　　8.早期哺乳可刺激子宫收缩，减少阴道流血量。</p><p>　　羊水栓塞预防</p><p>　　如能注意以下数项，则对于预防羊水栓塞有利。</p><p>　　1.禁用人工剥膜术，宫缩间隙期，采用针刺人工破膜术。</p><p>　　2.避免高张性子宫收缩</p><p>　　(1)避免按压宫底迫使胎儿娩出的不规范操作。</p><p>　　(2)严格掌握使用缩宫素催产的指征，用药应从小剂量开始(2mU/min)，专人监护，专用记录，根据宫缩，胎儿，宫颈扩张和头盆关系，调整用药浓度，最大剂量<20mU/min。</p><p>　　(3)小剂量米索前列腺醇(25～50μg)促宫颈成熟和计划分娩，必要时每6小时重复1～2次，严密监测产程。</p><p>　　3.掌握阴道助产指征，操作规范，若出血，血不凝，难于控制，应警惕羊水栓塞。</p><p>　　4.临产或破膜后出现宫缩过强，排除梗阻性难产后，估计短时间不能分娩时，可用哌替啶肌注，或点滴硫酸镁减弱宫缩强度。</p><p>　　5.严格掌握剖宫产指征，手术操作规范，轻柔，切开子宫后先吸尽羊水再娩出胎盘，如有大血窦裸露应钳夹闭合之。</p><p>　　6.中期妊娠钳刮时，应先破膜，羊水流尽再钳刮。</p><p>　　7.对死胎，胎盘早期剥离等情况，应严密观察。</p><p>　　8.避免产伤，子宫破裂，子宫颈裂伤等。</p>
并发症：	<p>　　(1)羊水栓塞并发症</p><p>　　1.产前或产时的发病</p><p>　　常见于宫缩过强或胎膜破裂时，以肺动脉高压，休克为主，患者表现烦躁，呼吸困难，发绀，抽搐，昏迷，血压下降，休克等，少数病例仅尖叫一声，心脏呼吸骤停而死亡，有的发病略缓，先出现寒战，烦躁，呛咳，胸闷等前驱症状，继而发绀，呼吸困难，进入抽搐，昏迷，休克状态，有的度过此期后，因凝血功能障碍或急性肾功能衰竭而死亡。</p><p>　　2.产后发病以出血，休克为主，心肺功能不全症状较轻。</p><p>　　3.脏器衰竭若病情未能控制，继续恶化，最终发展为多脏器功能衰竭，并发的是急性肾功能衰竭，危及生命。</p><p>　　(2)产后出血应该与</p><p>　　1.产后出血的并发症为失血性休克，心衰，水电解质紊乱而至死亡。</p><p>　　2.生殖道感染产后出血引起产妇贫血，抵抗力低下，加以宫腔操作机会增加，使产后感染几率增加，因此，宜采用广谱抗生素防治生殖道感染。</p><p>　　3.席汉综合征严重的产后出血引起循环衰竭者可继发垂体前叶缺血性坏死，内分泌功能遭到破坏，患者因缺乏泌乳素而无乳汁分泌，缺少甲状腺素，</p>
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