尺管综合征运动和感觉检查时,小指及环指尺侧半掌面感觉异常和手内肌萎缩。腕尺管综合征指尺神经在腕部尺侧骨性纤维管道中由于任何因素导致卡压而引起的感觉、运动功能障碍的症状和体征。
(一)发病原因
腕尺神经卡压最常见的病因为结节性压迫。有文献报道,29%~34%的病例因结节压迫引起。其中无明显创伤的病例中,86%的患者由结节性压迫引起,压迫神经的部位多数位于三角骨与钩骨的关节处。肌肉变异,如副小指屈肌、小指展肌以及掌长肌延伸至Gunyon管等引起的神经卡压也是尺管综合征的主要原因,约占患者总数的16%。其他因素,如脂肪瘤、巨细胞瘤、腱鞘囊肿、韧带增厚、豆骨钩骨联合等,也可致尺神经卡压。
骨折导致的尺管综合征是主要的卡压因素。腕尺侧骨折,特别是钩骨骨折,约14%的患者可出现尺神经卡压。骨折片压迫、神经牵拉或瘢痕压迫等均可导致神经病变。尺动脉栓塞可单纯引起感觉障碍,此类因素占尺管综合征的7%。重复性创伤所致尺管综合征约占患者总数的6%。类风湿性腱滑囊炎,特别是尺侧腕屈肌和指浅屈肌腱滑囊炎,也与尺管综合征的发生有关。
(二)发病机制
腕尺管亦称Guyon管。入口为三角形,由豌豆骨尺侧、腕掌韧带浅面和腕横韧带后侧的横向面组成(图1A)。在Guyon管的底部,豆钩韧带位于中央,腕横韧带纤维位于桡侧,豆掌韧带位于尺侧和远端。其顶部由腕横韧带、掌腱膜近端的纤维束和掌短肌远端组成。Guyon管在出口处由钩骨分为两个管道。其远端的裂孔由源自小指展肌和小指屈肌组成的纤维弓构成,将豌豆骨与钩骨连接在一起。尺神经运动支由裂孔深部穿出,感觉支由浅面穿出(图1B)。
Shea和McClain将尺管分为3个区。在1区,神经卡压位于近端或尺管内。由于神经的运动和感觉支均在此区内,因此,临床表现既有尺神经支配区手内肌肌力减弱或萎缩,又有小鱼际掌侧和尺侧1个半手指掌侧的感觉变化。在2区,出现运动神经卡压,解剖区域位于尺管出口处、钩骨钩部、小指展肌和小指屈肌起点之间。尺神经在运动支穿过小指对掌肌时出现卡压,或在跨过掌部深达屈肌腱和掌侧掌骨时出现卡压。在3区,感觉支出现卡压,卡压的解剖位置位于尺管出口的远端或尺管内,临床表现为小鱼际和环指、小指的感觉障碍。
1.病史及临床表现 常以环指、小指麻木,手内肌无力为患者的主诉,手部尺侧摔伤史、长期使用振动工具、类风湿病史、骨性关节炎等病史对诊断具有参考价值。
2.物理检查
(1)腕钩骨区压痛或肿块:1区和2区卡压最常见的原因为钩骨钩骨折,因此,此类患者常有钩骨附近的压痛。
(2)Tinel征:腕尺管区Tinel征阳性对诊断具有一定的价值。
(3)运动和感觉检查:小指及环指尺侧半掌面感觉异常和手内肌萎缩(图2)。
依据病史、临床表现、物理检查、肌电图检查肌力及感觉障碍,X线检查可除外骨折,MRI检查可除外局部占位性病变,进而确立诊断。
由于尺侧神经手背支在进入腕尺管前即发出,故尺管综合征仅表现为尺侧一个半手指掌侧感觉减退;若手指背侧感觉同时减退则说明尺神经手背支亦受累,神经卡压部位应在肘部而非腕部。若患者同时有前臂内侧皮肤感觉减退,说明前臂内侧皮神经受累,则以胸廓出口综合征可能较大。
对于单纯感觉障碍较轻患者可暂保守治疗,予局部封闭及口服神经营养药物。余腕尺管综合征一经确诊均应及早手术治疗。
病程越短,神经功能恢复越快,其原因为手术解除了神经四周的纤维瘢痕和机械性压迫,改善了神经局部血流障碍,降低了神经内液压,利于维持神经内环境的稳定性,促进神经纤维再生,恢复其正常传导功能。