编辑内容

　　中医诊断：

       中医辨证可分以下几型：

　　1. 湿热型 起病急，关节红肿疼痛，不可触压，屈伸不利，晨起僵硬，发热有汗，心烦口渴，小便黄赤，舌苔黄，脉数。此型见于RA的急性发作期。其病机为感受湿热毒气，或风寒湿热郁久化火，火性急暴，熏灼筋脉，故关节红肿灼热，疼痛剧烈。

　　2.寒湿型 关节剧痛，不可屈伸，甚至强直拘紧，时轻时重，遇寒加重，得热缓解，每遇阴雨天加重。舌苔薄白，脉弦紧或濡缓。此型多见于RA慢性期。其病机为外寒入侵、引动宿邪，寒主收引，湿性重着，壅于关节，阻遏气血，故关节剧痛，寒性收引，故关节不能屈伸，强直拘紧。

　　3.肝肾两虚型 关节疼痛长期反复发作之后，关节拘挛不利，局部常有轻度的灼热红肿，疼痛多以夜间明显，或无明显关节局部症状。同时有头晕目眩，耳鸣咽干，心烦，手足心热，夜寐不安，腰膝酸软，脉细数，舌光红。此型见于RA慢性期。病机为素体阴亏，或湿热久羁，或感受热毒，或风寒湿郁久化火，邪热伤阴，肝阴虚损，血不养筋，故关节拘挛不利，肾阴不足、腰膝酸软，口干心烦、头晕目眩。

　　4.肾阳(气)虚型 关节疼痛长期反复发作后，骨节僵硬，活动受限，疼痛不重或不痛，头昏耳鸣，畏寒自汗，腰膝酸软，小便清长，面色淡白，舌质淡，薄白苔，脉沉细弱，此型多为RA晚期病例，关节多已明显畸形，病机为素体阳虚，或寒湿久羁，或病久阴损及阳。肾阳虚损，封藏固摄失职，腰酸膝软，尿清长，头昏耳鸣，阳气虚损，故畏寒自汗。

　　必需指出的是，中医证型是一个动态的过程，一个证型可以出现病程的不同期。虽然肝肾两虚及肾阳虚多出现在中后期，但在急性发作时又可以热毒或寒湿为突出表现、即虚实相夹，因此，不仅证型不是一成不变，而且一个证型在不同时期可以夹有其他兼证，如血瘀痰阻，这在临床辨证施治时应根据当时具体情况辨证用药。

     西医诊断标准：

　　类风湿性关节炎诊断标准:

　　之一、英国风湿学会标准(1964年)

　　1. 清晨僵硬感。

　　2.至少有一个关节痛或压痛。

　　3.至少一个关节有肿痛。

　　4.至少有2个以上关节肿胀(这两个关节起病间隔期不超过3个月)。

　　5.对称性关节肿胀(近端指、趾关节不一定完全对称)。

　　6.皮下结节位于伸面或关节周围骨骼突起处。

　　7.类风湿性关节炎的典型X线征(不仅有退行性变化，还有病变关节邻近部位骨质疏松)。

　　8.类风湿因子阳性。

　　9.滑囊液有不完全粘蛋白沉淀。

　　10.滑膜的特征组织改变有三种以上：明显的绒毛增生，表浅骨膜细胞增殖常呈栅栏状;明显的炎性细胞浸润，并有形成“淋巴样结节”的趋向;浓密的纤维蛋白在表面或间质中沉着;坏死病灶。

　　11.结节的特征性组织改变为肉芽肿，其中心有细胞坏死，围绕有增殖的巨噬细胞的栅栏，四周有慢性炎细胞浸润和纤维性变。

　　在以上11项中，具备7项以上者，为典型类风湿;具有5项以上，则可诊断为类风湿;具备3项以上者为可疑类风湿。

　　之二、美国类风湿协会修订标准(1987年)

　　1.早起关节僵硬至少1h(≥6周)。

　　2.3个以上关节肿胀(≤6周)。

　　3.手关节或掌指关节或近端指间关节肿胀(≤6周)。

　　4.对称性肿胀。

　　5.手的X线改变。

　　6.皮下结节。

　　7.类风湿因子。

　　如具备4项以上指标即可确诊。

　　之三、全国中西医结合类风湿疾病学会修订标准(1988年)

　　1.诊断标准

　　(1)症状：以小关节为主，多为多关节肿胀或小关节对称性肿痛(单发者须与其他病鉴别，关节症状至少持续6周以上)，晨僵。

　　(2)体征：受累关节肿胀压痛，活动功能受限或畸形，或强直，部分病例可有皮下结节。

　　(3)实验室检查：RF阳性，ESR多增快。

　　(4)X线检查：重点受累关节具有典型的类风湿关节炎X线表现。

　　对具有上述症状和体征者，或兼有RF阳性，或兼有典型X线表现者均可诊断。

　　2.分期

　　(1)早期：绝大多数受累关节有肿痛及活动受限，但X线仅表现为软组织肿胀及骨质疏松。

　　(2)中期：部分受累关节功能活动明显受限，X线显示关节间隙变窄或不同程度骨质侵蚀。

　　(3)晚期：多数受累关节出现各种畸形或强直，活动困难，X线片显示关节严重破坏，脱位或融合。

       西医诊断依据：

　　典型病例根据其发病多为女性青壮年，关节肿胀呈对称性，最先侵犯四肢小关节，特别是手指关节、跖趾关节，有晨僵，有类风湿结节、血中RF阳性，以及典型的X线表现，诊断一般无困难。晚期有关节滑膜肥厚及关节畸型，如指掌关节尺侧偏斜则更易诊断。

     西医鉴别诊断：

       (一)增生性骨关节炎 发病年龄多在40岁以上，无全身疾病。关节局部无红肿现象，受损关节以负重的膝、脊柱等较常见，无游走现象，肌肉萎缩和关节畸形边缘呈唇样增生或骨疣形成，血沉正常，RF阴性。

　　(二)风湿性关节炎 本病尤易与类风湿性关节炎起病时相混淆，下列各点可资鉴别：①起病一般急骤，有咽痛、发热和白细胞增高;②以四肢大关节受累多见，为游走性关节肿痛，关节症状消失后无永久性损害;③常同时发生心脏炎;④血清抗链球菌溶血素“O”、抗链球菌激酶及抗透明质酸酶均为阳性，而RF阴性;⑤ 水杨酸制剂疗效常迅速而显著。

　　(三)结核性关节炎 类风湿性关节炎限于单关节或少数关节时应与本病鉴别。本病可伴有其他部位结核病变，如脊椎结核常有椎旁脓肿，二个以上关节同时发病者较少见。X线检查早期不易区别，若有骨质局限性破坏或有椎旁脓肿阴影，有助诊断。关节腔渗液作结核菌培养常阳性。抗结核治疗有效。

　　(四)银屑病性关节炎 关节反应与类风湿关节炎相似，也常累及小关节及大关节，但在患者身体上可观察到银屑病的皮损(经皮肤科医生证实)。

　　(五)其它结缔组织疾病(兼有多发性关节炎者)

　　1.系统性红斑狼疮与早期类风湿性关节炎不易区别，前者多发生于青年女性，也可发生近端指间关节和掌指关节滑膜炎，但关节症状不重，一般无软骨和骨质破坏，全身症状明显，有多脏器损害。典型者面部出现蝶形或盘状红斑。狼疮细胞、抗ds-DNA抗体、Sm抗体、狼疮带试验阳性均有助予诊断。

　　2.硬皮病，好发于20～50岁女性，早期水肿阶段表现的对称性手僵硬、指、膝关节疼痛以及关节滑膜炎引起的周围软组织肿胀，易与RA混淆。本病早期为自限性，往往数周后突然肿胀消失，出现雷诺氏现象，有利本病诊断。硬化萎缩期表现皮肤硬化，呈“苦笑状”面容则易鉴别。

　　3.混合结缔组织病临床症状与RA相似，但有高滴定度颗粒型荧光抗核抗体、高滴度抗可溶性核糖核蛋白(RNP)抗体阳性，而Sm抗体阴性。

　　4.皮肌炎的肌肉疼痛和水肿并不限于关节附近，心、肾病变也多见，而关节病损则少见。ANA(+)，抗PM-1抗体，抗Jo-1抗体阳性。

　　(六)痛风 早期症状与类风湿关节炎相似，尤其是小关节的炎性反应。但本病以男性为多发，且血尿酸含量明显增高，其发作与饮食成分密切相关。