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  该异常可见于5%~10%AML及23%AML-M4类型。在AML-M2,M4,M5型少量病例中可检测到该异常。中位年龄40岁,肝脾肿大,高白细胞,20%~25%患者细胞常超过100×109/L,易有中枢神经系统受累。细胞形态表现为骨髓除幼稚粒单细胞外,还出现大量异常嗜酸粒细胞,表现为单核细胞样的核及嗜酸性颗粒中混杂不典型嗜碱性颗粒。血中嗜酸粒细胞在正常范围。免疫表型可表达全髓标志CD13、干细胞抗原CD34,还表达粒/单标志CD11b,CD11c,CD14,CD33;CD2,HLA-DR也可表达。常见的继发性染色体改变 8, 22。分子特征为16短臂编码平滑肌肌凝蛋白重链(Smooth muscle myosin heavy chain,SMMHC)基因与CBFβ融合,形成CBFB-SMMHC融合基因。CBF是一个异二聚体转录因子,累及鼠白血病致病及T细胞受体基因表达。CBFB与CBFA形成同二聚体,虽不与DNA结合,但可增强AML1与DNA的结合能力。易位导致融合基因产物大量滞留在胞浆内并与CBFA结合形成异二聚体,阻止CBFA进入核内,干扰CBFA的转录激活作用及CBFA与CBFB的协同作用。 D.11q23异常与MLL基因:1980年,Berger及其同事首次报道10例急性粒单细胞白血病(AmoL)伴有高频率的11q异常。随后一个较大系列的研究发现35%AmoL患者有11q异常,且多见于M5a型。Rowley进一步证实11q异常与儿童AML-M5a尤其相关。于是在第4届白血病染色体专题讨论会上确定11q异常、M5型年轻患者之间的相关性。最新WHO分型将其确定为AML伴有11q23(MLL)异常。

  5%~6%AML,22%AML-M5,85%经拓扑酶Ⅱ抑制剂治疗后继发性AML可见到11q23异常。常见的易位形式按出现频率依次为:t(9;11)(p21;q23),t(6;11)(q26;q23),t(10;11)(p11-15;q23),t(11;17)(q23;q21),t(11;19)(q23;p13-1),t(11;19)(q23;p13-3)等。t(4;11)(q21;q23)主要见于ALL。近年来发现的MLL部分串联重复是11q23异常的另一种形式。

  a.t(9;11)(p22;q23):是11q23异常中最常见的易位形式。欧洲11q23协作组总结108例AML患者,占总11q23异常的19.64%; 8是其最常见的附加异常。75%为AML-M5型,尤以M5α常见。表达CD13,CD33,CD11,CD14,CD15等髓系抗原,半数患者表达CD34,1/4患者协同表达B系标志CD10,CD19。总的预后良好。但患者的年龄,白细胞计数,有无中枢神经系统累及也决定了患者的预后差异。低白细胞计数,年龄1~9岁,无CNS累及预后最佳。易位导致9p22上的AF9与11q23上的MLL基因融合形成MLL-AF9融合基因。

  b.t(10;11)(p11-15;q23):主要见于AML-M5型患者,儿童多见,80%患者<3岁。免疫表型特征:CD13 ,CD33 ,CD11 ,CD14 ,TdT-,CD7-,半数CD34 ,个别病例CD10 ,CD19 ,CD56 。预后不良。在该类型中,除经典易位外,变异复杂易位更常见,如插入倒位invins(10;11),inv(11)t(10;11)等。分子水平上显示MLL-AF10融合基因形成。 c.t(11;19)(q23;p13.1)和t(11;19)(q23;p13.3):t(11;19)(q23;p13.1)占11q23异常的3.8%,为AML特征性异常,年龄以成人为主。白细胞 20×109/L,FAB分型M4或M5,免疫表型为CD13,CD33,CD14,CD15,CD11,HLA-DR表达阳性。预后不良,2年无病生存率50%,。易位导致MLL-ELL融合基因形成。

  t(11;19)(q23;p13.3)占11q23异常的5.8%,可见于ALL、AML-M4、M5、M1、M2,以小于1岁的婴儿多见。中位生存期17.6个月。易位导致MLL-ENL融合基因形成MLL基因又称为ALL1或HRX基因,全长大于100kb,在12~15kb之间有多个大尺寸的转录本。MLL蛋白包含2个潜在的DNA结合基序(锌指和AT钩),一个转录激活域和一个抑制域。该蛋白与果蝇的triothorax基因产物同源,而triothorax基因产物是一个转录因子,能够调节胚胎发育与组织分化,因此推测MLL基因也具有调节造血细胞发育的功能。MLL基因断裂点通常发生于外显子5~11,共8.5kb的断裂点簇区,易位导致在衍生11q上保留了MLL基因的5’端序列并融合伙伴基因的3’端序列,融合蛋白内保留了MLL的AT钩与抑制域,但激活域丢失。尽管MLL融合基因的致白血病的详细机制尚未明确,证据显示融合蛋白扰乱了野生型MLL调节HOX基因表达,与白血病致病有关。含有MLL-AF9嵌合基因的小鼠能够导致AML发生,但单纯的MLL基因的紊乱并不致病,表明伙伴染色体的基因在白血病致病中是必需的。

  E.t(6;9)(p23;q34):AML中占2%,主要为M2型,其次为M4。最初描述是以骨髓中正常嗜碱粒细胞增多为特征。20%患者有既往MDS病史。年轻患者(20~30岁),预后差。

  分子特征:由位于9q34的CAN基因与6q23的DEK基因融合,CAN基因是产物核孔复合物的一部分,能够运送RNA及蛋白质穿过核膜。

  F.inv(3)(q21q26):包括inv(3)(q21q26),t(3;3)(q21;q11q26),t(3;3)(q21;q26),inv(3)(q21;q26),del(3)(q12q21),t(1;3)(p36;q21)等多种形式。此型约占1%AML,年轻患者,既往有MDS病史,可见于M1、M4、M6、M7等。表现为血小板计数增多,骨髓巨核细胞增多且形态异常。预后差。中位生存期6.5个月。累及的基因是位于3q26上的EVI1,该基因正常情况下并不表达,染色体重排导致EVI1连接到3q21的ribophorin基因的增强子元件,使之激活,导致异常表达。EVI1是一个转录因子,在其N末端包含一个7锌指域,中央区包含一个3锌指域,远离中央区是一个酸性域。通过该转录因子诱导的基因异常表达可能是白血病致病机制。

  t(3;5)(q21;q31):1/4患者为M6,骨髓三系病态造血,巨核细胞异常。与inv(3)不同的是患者血小板无增多,但有高风险发生Sweet综合征倾向。累及5q34 NPM基因。

  G.t(9;22)(q34;q11):少见类型,发生率少于1%,主要见于AML-M1,少数为M2。预后恶劣。分子特征为BCR/ABL形成。

  H.t(7;11)(p14;p15):少见类型,绝大多数病例形态学上诊断为AML-M2,少数为M4型。临床上突出特征为三系病态造血并出现巨大的成熟粒细胞,伴有pseudo-pelger-huüt核异常。分子特征为位于11p15上的NUP98与7p15上的HOXA9发生重排形成NUP98-HOXA9融合基因。

  I.t(8;16)(p11;p13):少见,以原始细胞吞噬红细胞为特征,但不伴嗜酸粒细胞增多。年轻患者居多,常有髓外浸润。预后差。分子特征为8p11上的MOZ基因与16p13上的CBP融合形成MOZ-CBP融合基因。

  J.t(1;22)(p13;q13):仅见于小儿M7,其中28%儿童M7和67%的婴儿M7。

  K.t(16;21)(p11;q22):年轻患者(MA 22岁),FAB各亚型均见,预后差(MS 16个月)。

  分子特征:ERG(21q22)与TLS/FUS(16p11)融合。

  L.t(16;21)(q24;q22):其融合基因AML1-MTG16产物功能与t(8;21)(q22;q22)的AML1/MTG8相似,可能为t(8;21)的变异。

  M.12p异常:包括单纯缺失和与其他染色体发生易位,断裂点常发生在12p12-13。临床上以伴有嗜碱粒细胞增多的M2型为特征,但某些类型的易位表现为原始细胞发生阶段更原始。t(4;12)(q11-12;p13)是一个少见的易位形式,但具有共同的临床特征。表现为三系病态造血,过氧化物酶活性低,骨髓或外周血巨核细胞及血小板发育停滞,免疫分型显示一个不成熟的表型特征,表达CD7、CD13、CD33、CD34及HLA-DR。推测该易位发生于较早期的髓系定向干细胞。预后不良。

  N.其他结构异常:del(20)(q11,2q13.3)可见于2%~3%的AML患者,预后差。t(1;7)(p10;p10)通常有白前病史。9q-常作为一个附加异常出现。

  ②染色体数目异常:

  A.三体8:三体8是AML中最常见的数目异常,可见于20%的病例,作为一个孤立异常, 8经常出现于AML-M5、M4、M1,少见于M3。作为一个附加异常可见于各种类型。 8异常AML预后中等。

  B.三体4:少见类型,多见于AML-M4,部分报道认为该易位的发生与既往致畸变剂接触史有关。多数合并额外染色体异常,如 8。病人预后差。

  C.其他三体:21-三体作为一个孤立异常常见于AML-M2,预后差。 9, 22, 11, 13, 19, 6也有报道。

  D.-7:检出频率仅次于三体8,伴单体7患者可能与接触化学或其他毒性物质有关。家族性白血病可见单体7。儿童单体7综合征表现为诊断时为白血病前期然后逐渐演变到AML,预后差,经常伴有感染。

  E.-5/5q-:不及在MDS常见,常伴有1L-4、1L-5基因缺失。

  7.治疗相关性急性髓系白血病的细胞遗传学 某些疾病如霍奇金病、非霍奇金淋巴瘤、类风湿性关节炎、癌症、肾移植等接受化疗和(或)放疗后可继发治疗相关性白血病。在这些白血病中也呈现出特征性染色体改变。然而,不同治疗药物所致白血病的类型及染色体畸变亦不同(表4)。烷化剂所致的治疗相关性白血病最为常见,通常有一个5年左右的潜伏期,在呈现明显的白血病特征前多伴有MDS特征,生存时间短(中位生存期8个月)。染色体异常以5,7号染色体改变为主,表现为-5/5q-、-7/7q-。5q31是5q-常见的缺失区域,7q-常见的缺失区域有2个:7q11-22和7q22-36。另一类型治疗相关性白血病是拓扑异构酶Ⅱ抑制剂治疗肿瘤所致的白血病,潜伏期短(1~2年),无MDS前期表现,AML-M5、M4多见,染色体异常通常累及11q23、22q11。相应的MLL、AML1基因发生改变。第3类以乙双吗啉为代表,治疗牛皮癣导致高频率的AML-M3发生,染色体异常为t(15;17)。

  3.细胞组织化学染色 AML的不同亚型其细胞化学染色特点不尽相同,因此AML的细胞化学染色对该病的诊断十分重要。各型急性髓系白血病细胞化学染色特点见表6。

  4.染色体 79%~85%的儿童AML伴有染色体异常。其中约半数AML病例只以单独核型异常出现,其余伴有附加异常。采用高分辨技术,核型异常发现率高达90%以上。AML的染色体异常以结构畸变为主,高达39种之多,某些特殊的结构异常,如t(8;21)(q22;q22)、t(15;17)(q22;q11-12)和inv(16)(p13;q22)或t(16;16)(p13;q11),与良好预后相关。由于染色体核型异常在AML的诊断和预后意义判定上的价值远较免疫分型重要,2000年WHO提出髓系肿瘤的分型建议,表7为WHO关于髓系肿瘤AML的分型。AML常见的染色体异常见表8。

  5.免疫分型 FAB分型的主要依据为细胞形态学和组织化学,由于人为因素,诊断一致率有较大差别。免疫表型可以提示白血病细胞的分化系列及分化阶段,鉴别率高达98%。因此,对某些单纯以形态学难以分型的AML,如M0、ML、M7,急性未分化型白血病(acute undifferentiated leukemia,AUL)、急性杂合型白血病(acute heterozygosis leukemia,AHL)等,免疫分型检查十分重要。但免疫分型对AML的预后价值不大。

  (1)AML-M0和AML-M01:白血病细胞至少表达CDL3或CD33,同时伴有HLA-DR的表达及不成熟细胞标志CD34和CDL17的表达。通常不伴髓系成熟抗原,如CDL5、CDL1b或CDL4的表达,淋系抗原阴性。CD7和CD56阳性,特别是髓系细胞伴CD7 ,提示为白血病细胞。胞浆MPO 对髓系诊断更为特异,M0、ML的白血病细胞胞浆MPO 。

  (2)AML-M2:HLA-DR ,小白血病细胞常CD34 、CDL17 ,很少表达CDL5等分化成熟抗原;大白血病细胞CD33表达强度减弱,出现CDL3、CDL5及CDL1b等的表达。

  (3)t(8;21)AML:原始细胞CD34 。80%以上患者的原始细胞表达CDL9。50%左右的患者白血病细胞TdT可阳性。

  (4)t(15;17)APL:HLA-DR阴性,均一性CD33 ,CDL3强弱不一,CD34表达呈异质性。通常CDL4-、CDL5-,可以CD34- CDL5-/CD34- CDL5 /CD34 CDL5- 。单一群体细胞CD34CDL5表达异质性,结合CDL3异质性表达,高度提示存在PML/RARa重排。

  (5)AML-M4Eo:免疫表型类似AMI-M4,表达CD33、CDL3、CDL5、CD4、CDL1c、CDL4、CD64和HLA-DR,CD2 及CD45强阳性(CD45bright)细胞增多高度提示该病。

  (6)AML-M5:原始细胞常与正常单核细胞区域部分重叠交叉,与正常粒单细胞难于分辨,因此,鉴别M5常需多个单抗进行分辨。通常CD33强阳性(CD33bright)CDL3- CD34- 表型或单核细胞相关抗原CD64、CDL4高表达时才能提示AML-M5。CDL1b与其他抗原(粒细胞HLA-DR- CD45bright,单核细胞HLA-DR CD45dim)同时表达也能提示M5。其他方法,如CD36、CD56和CD4用于鉴别单核细胞,但均不具特异性。

  (7)AML-M6:免疫表型特征不典型。CD71及血型糖蛋白抗原高表达,原始细胞具有不成熟髓系细胞表型,此时易与MDS的RAEB和RAEB-t混淆。细胞对溶血过程敏感,因而FACS检测较为困难。

  (8)AML-M7:本型的诊断需免疫表型和(或)电镜检查。原始巨核细胞常高表达CD41、CD61,需注意细胞黏附血小板造成的假阳性结果。CD412b为成熟巨核细胞标志,可在血小板表达,而不表达于CD61 CD42- 的原始巨核细胞,可用于排除假阳性。

  6.AML的MIC分型 由于AML的高度异质型,其分型与预后存在较大差异。为寻求AML的本质性特征,1988年FAB协作组讨论制定了AML的MIC分型标准(表14)。 7.其他 生化检查部分可有LDH增高。M6型患儿可有胎儿血红蛋白(HbF)和血红蛋白H增高。高白细胞患儿及AML-M3型可并发DIC,出现凝血异常。

  有髓外浸润者行X线摄片、CT及MRI检查可发现异常影像。

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