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　　神经性厌食

　　一、治疗原则：

　　神经性厌食患者常有治疗动机不足，抵触甚至拒绝治疗的问题存在，严重低体重常常因加重了病态歪曲的认知而加大了治疗的障碍。对体重指数低于15的患者通常建议住院治疗，以保证营养改善和体重增加，促进治疗疗效。对体重指数12以上，没有其他严重合并症，且有治疗动机的患者，可以尝试门诊强化治疗(每周至少与医生会谈一次，进行躯体和心理状态的评估)，如治疗有效(体重每周增加至少0.5-1kg)，则可继续，否则需住院治疗。

　　住院治疗主要解决严重营养不良、严重合并症，增强患者对疾病的认识，增强治疗动机，保证出院后的后续治疗成为可能。门诊治疗常常需要持续1年甚至更长时间。

　　二、治疗方式

　　厌食症的治疗包括躯体辅助治疗、心理治疗和精神药物治疗三大部分。

　　1、躯体辅助治疗：包括营养重建和治疗并发症。营养重建是指帮助厌食症患者重新开始摄入足够的营养，以改善严重的营养不良，恢复健康体魄。原则上根据患者每日平均需要的基础能量再加上恢复先前的损耗所需的额外能量来设定患者每日需摄入的营养量，然后根据患者的消化吸收功能和心理承受能力来制定饮食计划。保证营养重建计划的执行是治疗成功的关键，这里的行为治疗是必要的。对恶病质和进食困难以及体重明显减轻而不配合治疗者，可采用鼻饲法，也可以静脉输入高营养液。严重者需强制住院治疗。治疗并发症包括处理由于严重营养不良已经造成的各种躯体合并症，如贫血、低钾、低磷血症、感染、水肿、饥饿性酮症、消化不良、便秘、营养不良性肝功能异常、甲状腺功能低下等。另外需要特别关注的一个问题是预防营养重建过程中的危机——再喂养综合征——指长期进食量很少或不进食的患者在恢复进食后出现的一系列水、电解质及相关的代谢紊乱。一般在进食3-4天内出现，早期评估高危患者：严重营养不良、再进食速度太快、肠内营养的患者容易出现再喂养综合征。预防措施包括住院监测，控制营养补充的速度等，以及及时发现指征并对症处理。

　　2、心理治疗包括行为治疗、支持、认知治疗和家庭治疗等。

　　(1) 行为治疗：对治疗存在抵触心理或根本拒绝治疗是神经性厌食症患者的特点，单纯的营养重建计划和心理支持、纠正认知等往往难以达到治疗目标，所以在厌食症的心理治疗中行为治疗是非常重要的组成部分，其目的在于保证患者的营养重建、体重增加，为进一步的心理康复提供基础。

　　包括制定进食计划、执行进食计划、纠正相关异常行为三部分。进食计划包括一日三餐和加餐计划，在保证热量摄入和营养平衡的基础上与患者协商进食内容、次数和时间;进食计划的执行包括监督和自我监督，住院患者应在护士的监督下完成进餐，门诊患者应在协商同意的情况下接受家人的监督或自我监督;针对不同患者的相关异常行为，纠正异常行为的内容常包括防止患者拒食、藏匿食物、呕吐、过度运动、使用泻药、利尿剂、减肥药等有害物质，针对异常行为的出现设置矫正措施，住院患者常包括集体就餐、限制活动范围和量、安全检查排除有害物质使用的可能等。

　　(2)支持治疗：与患者建立良好的治疗关系是行为治疗及其他治疗得以进行的关键，这通常通过支持治疗来获得。支持治疗一般包括肯定和鼓励患者治疗的愿望，肯定其面临的困难和努力，支持患者对生活的追求，保证治疗可以带来积极的改变而不是灾难性的后果(通常指变成大胖子)，保证在治疗中的陪伴和关怀，并积极提供相关健康教育的内容——营养学知识等。

　　(3)认知治疗：针对患者有关食物和体形的超价观念进行，如针对体形——她们常常认为体形决定了人际关系的好坏，决定了人生的成败，完美的体形可以改变人生;针对食物——只要开始吃就会失控，多吃一小口就会长胖，体重会无限制地长下去等。针对体相障碍的患者要明确指出这种感知的病理性，鼓励其忍受痛苦、为所当为。

　　(4)家庭治疗：以‘患者个人的症状反映了家庭关系的问题’为理论依托，和家庭成员一起工作，发现家庭内部僵化的、适应不良的关系模式，尝试通过改变家庭成员之间的互动来促进症状的改善。尤其对于18岁以下和仍与父母同住的患者，家庭治疗应是治疗中必要的部分。

　　3、精神药物治疗 治疗主要是对症，应选用不良反应小的药物，且以小剂量治疗为宜。针对病人的焦虑症状，尤其是面对食物时的担心和恐惧，可使用小剂量抗焦虑药，如劳拉西泮 0.25mg-0.5mg饭前服用，严重者可使用氯硝西泮等长效苯二氮卓类药物;针对抑郁症状可使用SSRI、SNRI类抗抑郁剂;针对体相障碍和超价观念可尝试使用小剂量的奥氮平等抗精神病药物;针对自伤、自杀及其他冲动性行为可短期应用苯二氮卓类药物或小剂量的抗精神病药物。

　　神经性贪食

　　一、治疗原则：

　　贪食症患者的治疗动机常常强于厌食症患者，且营养不良的程度较轻，所以选择门诊治疗者居多，常以自我监督的自助式治疗结合门诊心理治疗、药物治疗来进行。住院治疗仅用于清除行为严重(呕吐、导泻、利尿、减肥药等)，门诊治疗无效，或自伤、自杀倾向严重的患者。

　　二、治疗方式：

　　1. 躯体辅助治疗：以纠正由于清除行为导致的水、电解质紊乱为主要目的，最常见的是呕吐和导泻、利尿导致的低钾血症。在控制前述行为的基础上可给予口服补钾或静脉输液补钾，同时监测血钾水平，直至恢复正常。贪食症患者还可因暴食行为导致急性胃潴留、胃扩张，需急诊进行胃肠减压。

　　2.心理治疗：行为矫正治疗的目的在于戒除暴食-清除行为、纠正营养代谢紊乱、恢复正常的生活节律。包括制定一日三餐、科学合理的饮食计划、监督和自我监督计划的执行、暴食-清除行为的矫正。住院的情况下由于住院环境的特殊设置(患者没有暴食-清除的条件)通常更容易达到治疗目标，但仅限于急性期的行为矫正，长期的行为康复还需在门诊进行。 支持治疗、认知治疗和家庭治疗的原则同神经性厌食。团体治疗对贪食症患者的康复有明显的疗效，一般分为认知治疗团体和人际治疗团体两种。门诊的患者尤其适用，与个别心理治疗结合使用。

　　3.精神药物治疗 氟西汀对贪食症的进食冲动控制有效，剂量为20-60mg/日，其他SSRI类药物也可试用。小剂量氟哌啶醇及其他抗精神病药对贪食症患者的自伤及其他冲动行为治疗可能有效。抑郁症状在神经性贪食患者相当常见，可应用抗抑郁剂治疗。